医疗卫生场所专项治理检查表自查表

1、医疗卫生机构消防安全自查情况登记表单位名称（盖章）地 址面 积层 数单位类别医疗机构，包括各类综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、护理院。基层医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室（所）、个体诊所。专业公共卫生机构，包括专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院（所、站）、急救中心（站）。 消防安全责任人（法人）及联系电话消防安全管理人及联系电话自查内容自查发现的问题及整改措施1、场所是否经过消防验收，是否办理卫生许可手续，是否存在无证经营现象；场所自动消防设施是否与行政许可登记一致，医院新建、改建、扩建、装修或变更房屋用途时是否重新办理消防手续。2、消防安全责任人、管理

2、人是否明确并履行消防安全职责；消防安全组织机构、制度是否健全；消防安全重点部位是否确定；员工是否掌握扑救初期火灾和疏散逃生常识；是否有违规留宿人员现象。3、疏散通道、安全出口、消防车通道是否存在锁闭、占用、堵塞；是否在疏散通道、安全出口处使用误导疏散的玻璃、镜子等进行装修；楼道、门厅是否存在违规停放电动自行车、违规充电现象。4、消防设施、消防器材标识是否设置并醒目；安全出口、指示标志、火灾事故应急照明、灭火器等是否存在损坏情况。5、消防控制室消防安全制度是否上墙；设有自动消防设施的单位是否与具备资质的维护保养机构签订合同；自动消防设施控制柜是否存在故障或停用现象；消防控制室人员是否会操作；无自

3、动消防设施场所是否安装独立式感烟火灾探测报警器；厨房使用天然气、液化气是否安装可燃气体报警器。6、电气线路敷设是否穿管保护；是否存在违规使用大功率电器、私拉乱接临时线路等问题；是否违规使用明火及点蚊香。7、是否采用聚氨酯泡沫塑料等易燃可燃材料进行装修；是否使用彩钢板建筑；是否设置影响疏散逃生和灭火救援的防盗网、广告牌等障碍物。8、每月至少组织一次防火检查；消防安全重点单位至少每半年组织一次，其他单位至少每年组织一次演练；消防重点单位消防档案是否健全；员工是否掌握消防安全“四个能力”。9、消防安全重点部位是否落实严格的消防安全管理措施，设置明显的防火标示牌，明确火灾危险性及危化品性质。注：1、本

4、表一式3份，由单位法定代表人组织人员开展自查自改，如实填写相关情况并经法定代表人签字，加盖单位印章后，1份留存，2份报孟州卫计委。2、本表作为消防安全责任追究的重要依据，单位一经上报后应终身负责，如表格涉及内容发生变化，应及时变更报备。3、单位法定代表人将下述内容如实抄写至横线处：“以上内容本人已认真核查，情况属实，如因瞒报导致发生火灾事故，本单位承担一切责任”。 。填表人：（签字）： 时间： 年 月 日 单位法定代表人（签字）： 时间： 年 月 日 医疗卫生机构消防安全专项治理检查表被检查单位（场所）名称： 地址： 消防安全责任人： 电话： 消防安全管理人： 电话： 联系人： 电话： 医疗机

5、构，包括各类综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、护理院。基层医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室（所）、个体诊所。专业公共卫生机构，包括专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院（所、站）、急救中心（站）联合检查人员： 检查时间：年 月日 时 分至时 分被检查单位随同检查人员（签名）： 检查项目检查内容检查情况合法经营情况1是否经过消防验收是 否2是否办理卫生许可手续是 否3是否存在无证经营现象是 否4场所地址、面积、层数和自动消防设施是否与行政许可登记一致是 否5其他情况：安全疏散6是否在疏散通道、安全出口处使用容易误导疏散的玻璃、镜子等进行装修是 否7疏散通道

6、、安全出口、消防车通道是否保持畅通是 否8楼道、门厅是否存在违规停放电动自行车、违规充电现象是 否9是否设置影响疏散逃生和灭火救援的防盗网、广告牌等障碍物是 否建筑消防设施10消防设施、消防器材标识是否设置并醒目是 否11消防安全标志及消防设施设置是否符合国家规范标准并保持完好有效是 否12设有自动消防设施的单位是否与具备资质的维护保养机构签订合同是 否13消防控制室人员是否会操作是 否14厨房使用天然气、液化气是否安装可燃气体报警器是 否15无自动消防设施场所是否安装独立式感烟火灾探测报警器是 否安全用电16电气线路敷设是否规范是 否17是否存在违规使用大功率电器、私拉乱接临时线路等问题是 否内部装修装饰18是否采用聚氨酯泡沫、塑料等易燃可燃材料进行装修是 否19是否在疏散通道、安全出口处使用容易误导疏散的玻璃、镜子等进行装修是 否20是否使用聚氨酯泡沫彩钢板是 否消防安全管理21消防安全组织机构、制度是否健全是 否22消防安全责任人、管理人是否明确并履行消防安全职责是 否23消防控制室人员是否会操作并21小时值班是 否24员工是否掌握消防安全常识是 否25消防安全重点部位是否落实严格的消防安全管理措施，设置明显的防火标志是 否26消防档案是否健全是 否微型消防站27设有消防控制室的重点单位，是否建立不少于6人、配备必