生存质量测定量表简表QOL-BREF

1、生存质量测定量表简表(QOL-BREF)填表说明：这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何，请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。请阅读每情况的答案。个问题,根据您的感觉，选择最适合您1.(G1)您怎样评价您的生存质量？很差差不好也不差123很好52.(G4)您对自己的健康状况满意吗？很不满意不满意既非满意也非不满意123很满意卜面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉3.(F1.4)您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事

2、情吗?根本不妨碍1很少妨碍有妨碍(一般)比较妨碍234极妨碍54.(F11.3)您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗?5.6.根本不需要1很少需要2(F4.1)您觉得生活有乐趣吗?根本没乐趣1很少有乐趣2需要(一般)3有乐趣(一般)3(F24.2)您觉得自己的生活有意义吗?根本没意义1很少有意义2比较需要4极需要5比较有乐趣4极有乐趣5有意义(一般)3比较有意义4极有意义5能(一般)比较能34极能7. (F5.3)您能集中注意力吗?根本不能很少能128. (F16.1)日常生活中您感觉安全吗?9.根本不安全1很少安全安全(一般)比较安全234(F22.1)您的生活环境对健康好吗?根本不好1很少好

3、2女?(一般)3比较好4极安全极好5卜面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。10.(F2.1)您有充沛的精力去应付日常生活吗?根本没精力1很少有精力2有精力(一般)3多数有精力4完全有精力511.(F7.1)您认为自己的外形过得去吗?根本过不去1很少过得去2过得去(一般)3多数过得去4完全过得去512.(F18.1)您的钱够用吗？根本不够用1很少够用2够用(一般)3多数够用4完全够用513.(F20.1)在日常生活中您需要根本不齐备1很少齐备2的信息都齐备吗齐备(一般)3多数齐备4完全齐备514.(F21.1)您有机会进行休闲活动吗?根本没机会1很少有机会2有机会(一般)3多数有机会4完全有

4、机会515.(F9.1)您行动的能力如何?很差1不好也不差3卜面的问题是关于两周来您对自己日常生活各个方面的满意程度。16.(F3.3)您对自己的睡眠情况满意吗?很不满意1不满意2既非满意也非不满意317.(F10.3)您对自己做日常生活事情的能力满意吗?很不满意1不满意2既非满意也非不满意318.(F12.4)很不满意1您对自己的工作能力满意吗？不满意2既非满意也非不满意319.(F6.3)您对自己满意吗?很不满意1不满意2既非满意也非不满意320.(F13.3)您对自己的人际关系满意吗?很不满意1不满意2既非满意也非不满意321.(F15.3)您对自己的性生活满意吗?很不满意1不满意2既非

5、满意也非不满意3很好5很满意5很满意5很满意5很满意5很满意5很满意522.(F14.4)您对自己从朋友那里得到的支持满意吗?很不满意不满意既非满意也非不满意很满意1234523.(F17.3)您对自己居住地的条件满意吗？很不满意不满意既非满意也非不满意很满意1234524.(F19.3)您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗？很不满意不满意既非满意也非不满意很满意1234525.(F23.3)您对自己的交通情况满意吗？很不满意不满意既非满意也非不满意很满意12345卜面的问题是关于两周来您经历某些事情的频繁程度。26.(F8.1)您有消极感受吗？(如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁)没有消极感受1偶尔有消极感受2时有时无3经常有消极感受4总是有消极感受5此外，还有三个问题：影响(一般)有比较大影响有极大影响34527.家庭摩擦影响您的生活吗？根本不影响很少影响1228.您的食欲怎么样？很差差不好也小差好很好1234529.如果让您综合以上各方