肾脏病诊疗手册

1、IgA肾病一、诊断依据1 .临床表现为发作性肉眼血尿、镜下血尿、蛋白尿或蛋白尿+血尿,可伴高血压和肾功能,确诊需依靠肾活检病理检查.2 .肾活检病理改变：多样性,包括系膜增生、内皮细胞增生、毛细血管伴坏死、新月体形成、局灶节段性肾小球硬化等.免疫荧光以IgA在系膜区、系膜旁区呈弥漫性或节段性分布为主,常伴C3沉积,可伴有其它免疫球蛋白和补体的沉积.3 .需排除过敏性紫瘢性肾炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、肝硬化、银屑病等系统性疾病导致的继发性IgA肾病.二、临床分型IgA肾病分为孤立镜下血尿型、反复发作肉眼血尿型、无病症尿检异常型、大量蛋白尿型、血管炎型和高血压型六个类型.1、孤立性镜下血尿型

2、仅有镜下血尿,无蛋白尿、高血压、肾功能不全.病理上肾小球及小管间质病变轻.2、反复发作肉眼血尿型特征是肉眼血尿反复发作2次以上,血尿发作常由上呼吸道感染、扁桃体炎、胆囊炎和腹泻等诱发.常在感染数小时后或3-5天内出现肉眼血尿.肉眼血尿间歇期间持续镜下血尿.病理改变以系膜增生性病变为主,在肉眼血尿发作二周内行肾活检,可见少量10%节段细胞性新月体,无伴坏死.小管间质病变轻,无血管病变.3、无病症尿检异常型最多见,起病隐匿,表现为镜下血尿、轻中度蛋白尿2.0g/24h,常不伴高血压及肾功能减退.病理改变变异较大,从肾小球系膜增生性病变、局灶节段性肾小球硬化至弥漫性肾小球硬化,间质病变轻重不一.本型

3、预后较好,但少数患者后期开展为慢性肾功能不全.4、大量蛋白尿型表现为大量蛋白尿,无肉眼血尿及高血压.临床分两型：A型：典型肾病综合征,病理改变以足细胞病变伴系膜区IgA沉积,无肾小球硬化及间质改变,激素治疗敏感.B型：有大量蛋白尿但水肿不明显,有夜尿增多.肾脏病理见肾小球节段硬化及间质纤维化,可伴新月体形成.5、血管炎型起病较急,常表现为急性肾炎综合征,血尿突出,常有高血压及肾功能损害.肾脏病理可见有肾小球节段伴坏死及新月体形成30%.6、高血压型以高血压为突出表现,多以高血压病症就诊,肾功能不全发生率高,可伴镜下血尿、蛋白尿.病理改变见局灶节段肾小球硬化或全肾小球硬化以及广泛的间质纤维化,间

4、质血管病变突出.三、检查1、检查有无肥胖和代谢紊乱；有无扁桃体、胆囊和副鼻窦慢性炎症.2、血常规.3、尿检：尿沉渣、24h蛋白定量、尿渗透压,C3、a2-M,肾小管损伤标志物尿NAG酶、RBP溶菌酶、NAGL,IL-18,Kim-1,CCr.4、粪常规+隐血检查.5、血生化全套.根据SCr计算eGFR6、自身抗体包括ANA,抗ds-DNA抗体,ACD,免疫球蛋白,补体,RF,冷球蛋白.7、淋巴细胞亚群.8、血尿突出,或血管炎型查血清ANCAAECAW内皮损伤指标.9、乙型肝炎和或丙型肝炎病毒阳性者查HBV-DNAF口或HCV-RNA10、胸片,肝胆胰脾、双肾B超.11、必要时舐骼关节X或CT检

5、查、血HLA-B27以排除强直性脊柱炎.四、治疗方案：采用分型治疗1、孤立性镜下血尿型通常无需治疗,定期随访,观察尿蛋白及肾功能变化.血尿较多者可给肾炎宁2片3次/d,清肾丸3.0g2次/d减少血尿.2、反复发作肉眼血尿型1去除诱因：反复扁桃体炎发作者可行扁桃体切除；胆囊炎、鼻窦炎、慢性肠炎等相应专科处理；2新肾炎胶囊50-100mg2次/d,或新保肾片2-3片,每日2-3次如腹泻需减量或停药！；3雷公藤多音20mg3次/d,主要用于合并蛋白尿者；4其它可合用的中成药：清肾丸有血尿者,3.0g2次/d、益肾丸有蛋白尿者、健肾丸减少上感发作.3、无病症尿检异常型采用新三联疗法雷公藤多昔+大黄+A

6、CEI/ARB（1） 雷公藤多音片20mg3次/d;（2） ACEI或ARB或两者联合合用；（3） 大黄制剂：新肾炎胶囊,或新保肾片剂量同上；（4） 清肾丸+益肾丸,或健肾丸.4、大量蛋白尿型A型：足量激素诱导治疗强的松1mg/kg.d诱导6-8周,逐渐递减剂量至维持量治疗通常每2周单日撤减10mg,直至15mg/隔日3-6月.雷公藤多背仅在强的松减量时开始使用；ACEI/ARB必要时使用.B型：双倍剂量雷公藤多昔片40mg3次/d,3个月后改常规剂量+ACEI/ARB+新肾炎胶囊难治性病例可以试用酶酚酸酯MMF方法见LN.5、血管炎型方案1:首选MMF治疗.MP冲击治疗后口服激素+MMF.具

7、体方法参见LN方案2:双冲击疗法：MP与环磷酰胺CTX双冲击疗法.具体见LN（1） 合并应用ACEI/ARB;（2） 合并应用大黄制剂和中成药：新肾炎胶囊、清肾丸、益肾丸.6、高血压型治疗关键是限制高血压尿蛋白>1g/d时,力求把血压限制在120/70mmHg,通常需要采用联合降压方案,以延缓肾功能不全进展.具体举措：（1） 长效钙通道阻滞剂CCB加小剂量利尿剂；（2） CCB+ARB/ACEI血肌酊3m°dl时禁用ACEI,SCr>4mg/dl时禁用ARB;（3） 新肾炎胶囊50-100mg2次/d;（4） 纠正贫血、酸中毒和电解质紊乱；（5） 有大量蛋白尿时可使用雷公

8、藤多背,一般不主张使用激素；（6） 肾功能不全：低蛋白饮食+开同.以上各型均可合用虫草制剂健肾丸、百令或金水宝胶囊等,可减少上感、改善肾小管功能.五、出院要求出院前需完成以下工作：1、 向患者及家属详细交待病情、治疗方案、考前须知和随访要求.2、 提前完成出院小结并由上级医生审签.3、 出院带药：根据治疗方案、随访时间长短及患者具体情况决定带药种类和数量.4、 与专病门诊交接和门诊预约.5、 开出首次复诊所需的全部检查单.6、 开具病人需要的医疗证实、病休证实,外地医保签名等.六、随访要求随访方案患者需定期门诊随访,在最初3个月内每月复诊1次,此后根据病情每1-3个月随访一次.在门诊随访期间需

9、定期监测血常规、生化、尿沉渣,蛋白尿变化,大量使用免疫抑制剂者需监测免疫功能变化.膜性肾病一、诊断依据1、 多见于中老年人,临床表现为肾病综合征或蛋白尿.局部患者可有镜下血尿、WjJfll/EEo2、 肾活检病理是诊断膜性肾病的主要依据.特征性的病理改变是肾小球毛细血管伴上皮侧免疫复合物沉积及“钉突形成.经典的特发性膜性肾病病变仅局限于肾小球基膜,一般不界及肾小球系膜区.小管间质及血管根本正常尤其是早期病变.免疫荧光可见IgG、C3呈颗粒状沿毛细血管伴分布,局部患者可见C4或C1q沉积.电镜见上皮侧广泛电子致密物沉积.3、 需排除系统性红斑狼疮、类风湿、枯燥综合征等自身免疫性疾病；病毒感染HB

10、V或HCV感染；有机溶剂、重金属汞和药物青霉胺或金盐,NSAIDS;肿瘤主要为实体瘤等引起的继发性膜性肾病.年轻女性患者尤需注意除外LN.二、检查工程1、 详细询问病史有无染发、增白剂使用、汞接触史、有机溶剂接触史；用药史：有无青霉胺或金制剂,NSAIDS使用剂.2、仔细查体皮疹、全身淋巴结、甲状腺、腹部包块.3、血常规、血生化,自身抗体包括ANA、抗ds-DNA抗体,自身抗体谱,ACL抗体,LA,Coomb/stest,免疫球蛋白,补体,淋巴细胞亚群CD3、CD4、CD8、CD20、Trego4、尿检：尿沉渣+尿蛋白定量,尿NAG酶、RBP、溶菌酶、肾小管损伤标志物、尿渗透压,C3、a2-M

11、.有美白化装品使用史或汞接触史患者查24h尿汞.5、粪常规+隐血.6、乙型肝炎和或丙型肝炎病毒阳性者查HBV-DNA和或HCV-RNA,冷球蛋白.7、甲状腺B超及功能,甲状腺球蛋白抗体女性患者常规查.胸片或胸部CT,肝胆胰脾腹部CT、双肾B超.40岁患者查上消化道钢餐,大便隐血持续阳性行结肠7镜检查.老年男性查前列腺B超及PSAo8、肾病综合征型查：ATIII,D-二聚体,D-二聚体升高者行CTV肾静脉及肺动脉造影,双下肢深静脉超声检查.三、治疗方案1、治疗原那么（1） 根据蛋白尿程度及肾功能状态进行治疗；（2） 防治肾病综合征的并发症,如高脂血症及血栓性并发症；（3） 尽量减少治疗的副作用.

12、2、 少量蛋白尿尿蛋白1.0g/d：采用非免疫治疗,包括（1） 血管紧张素转换酶抑制剂ACEI和或血管紧张素II受体拮抗剂ARB;（2） 血压限制在120/80mmHg以下；（3） 持续高脂血症时,应用炎黄保肾胶囊、他汀类药物.3、 中等量蛋白尿尿蛋白1.0-3.5g/d：首先采用非免疫抑制剂治疗方案同上如治疗6月无效可考虑雷公藤多玳治疗.治疗方案：雷公藤多玳+新肾炎胶囊+ACEI/ARB.雷公藤用法用量：雷公藤多普治疗剂量120mg/d,分3次餐后口服,诱导治疗6月,开始减量,每个月减量30mg/d,至维持量60mg/d继续用至12个月.诱导治疗6月无效患者改用其它方案.4、 肾病综合征尿蛋

13、白3.5g/d,血清白蛋白30g/dl,伴浮肿,无肾功能不全1非免疫抑制治疗同上,低蛋白饮食；2高凝倾向者,预防性抗凝治疗具体方法见25节；3免疫抑制治疗方案.小剂量激素+雷公藤多音方案：强的松30mg/d,分3次口服,共2月,2月后开始逐渐减量每2周隔日减5mg,至10mg/d隔日维持.雷公藤使用方法同上.小剂量激素+FK506方案：FK5064mg/d起始,分2次服用相隔12小时,空腹服用,依据血药浓度调整剂量,要求2月内调整血药浓度至4-8ng/ml最大剂量6mg/d,最高血药浓度不超过10ng/ml,诱导治疗6月.6月后开始减量,每4周减原剂量的1/4,至治疗剂量的50%维持治疗,至1

14、2月；诱导治疗6月无效患者改用其它方案.强的松30mg/d,分3次口服,共2月,2月后开始逐渐减量每2周隔日减5mg,至10mg/d隔日维持.FK506用药及考前须知见狼疮性肾炎治疗方案.5、慢性肾功能不全的治疗（1） SCr3mg/dl可继续使用ACEI和或ARB注意监测血钾和肾功能；（2） 血压应才$制在120/80mmHg以下,宜选用钙拮抗剂、利尿剂；（3） 新肾炎胶囊+冬虫夏草制剂；（4） 伴高脂血症者应用他汀类药物；（5） 高凝倾向者及合并静脉血栓者,抗凝治疗；（6） 饮食治疗同CRF方案.四、出院要求出院前需完成以下工作：1、向患者及家属详细交代病情、治疗方案、考前须知和随访要求.

15、2、提前完成出院小结并由上级医生审核.3、 出院带药：根据治疗方案、随访时间长短及患者具体情况决定带药种类和数量.4、与专病门诊交接和门诊预约.5、开出首次复诊所需的全部检查单.6、 开具病人需要的医疗证实、病休证实,外地医保签名等.五、随访方案患者需定期门诊随访,在治疗的最初3个月内每月复诊1次,此后根据病情每2-3个月随访一次.在门诊随访期间需定期监测血压、血糖、尿蛋白定量、尿沉渣、血常规、血生化等指标,以评估疗效和治疗的不良反响.不能完全排除继发性者,定期复查相应指标,进一步排除继发因素,临床clinicaltrial按相关要求进行随访.微小病变肾病一、诊断1、多见于儿童,临床主要表现为

16、肾病综合征,无血尿、高血压,激素治疗敏感.2、肾活检光镜示肾小球正常或轻度系膜基质或细胞增生,老年患者可见到球性废弃10%;免疫荧光示无免疫球蛋白和补体沉积；电镜下表现为足细胞足突广泛融合,无电子致密物沉积.3、无继发性病因,如血液系统肿瘤或实体肿瘤.二、检查1、体格检查有无皮疹、淋巴结肿大、腹部包块等.2、三大常规.3、血液检查：血生化包括肝肾功能,空腹及餐后血糖、血脂、电解质等,传染病四项,凝血功能.4、外周血T细胞亚群CD3、CD4、CD8、CD20、Treg.5、尿检：尿蛋白定量,尿免化分析,尿沉渣,肾小管损伤标志尿NAG酶、尿RBP、溶菌酶、KIM-1、NGAL、IL-18,尿渗量.

17、6、辅助检查：心电图,胸片,腹部B超,双肾B超.7、高凝状态患者查ATIII,D-二聚体.临床疑心VTE见VTE检查和治疗标准查双肾CTV、肺CTA和下肢血管彩色多普勒检查.三、治疗方案1、免疫抑制剂治疗方案1初治或激素治疗敏感但复发者：足量激素诱导详见附录；2激素依赖者可改用小剂量强的松+双倍剂量雷公藤TW或小剂量强的松+FK506详见特发性膜性肾病治疗诱导和维持；3激素治疗不敏感者应重复肾活检明确是否转为FSGSo改小剂量强的松+双倍剂量TW,或小剂量强的松+FK506详见特发性膜性肾病治疗.2、非免疫抑制剂治疗（1） 利尿、消肿；（2） 合并高血压者可使用ACEI/ARB;（3） 抗凝：

18、抗凝治疗方案参见VTE治疗.四、出院要求出院前需完成以下工作：1、 向患者及家属详细交代病情、治疗方案、考前须知和随访要求.2、提前完成出院小结并由上级医生审核.3、出院带药：根据治疗方案、随访时间长短及患者具体情况决定带药种类和数量.4、与专病门诊交接和门诊预约.5、开出首次复诊所需的全部检查单.6、开具病人需要的医疗证实、病休证实,外地医保签名等.五、随访1、诱导期至少每月随访1次,要求复查血常规,血生化包括肝肾功、血糖、血脂、电解质等,尿检包括尿常规,尿蛋白定量,尿沉渣等,合并感染者需监测外周血T细胞亚群.2、诱导缓解期,每2-3月随访1次,要求复查血常规,血生化包括肝肾功、血糖、血脂、

19、电解质等,尿检包括尿常规,尿蛋白定量,尿沉渣等.3、长期缓解,已停用激素或其它免疫抑制剂者可6月随访1次,要求查血、尿常规、血生化,如出现复发,按诱导期随访要求.4、患者如合并高凝状态,或静脉血栓形成,急性肾功能不全,随访检查要求参加相关章节.igM肾病诊断标准：1、临床表现为肾病综合征或蛋白尿,镜下血尿、高血压较MCD多见,好发于青少年男性,激素治疗反响较MCD差.2、肾活检光镜示肾小球病变稍微,轻度系膜细胞增生,无节段硬化,免疫荧光示系膜区弓漫IgM沉积,电镜下可见足突融合和微绒毛化,可在系膜区见到细小的均质电子致密物.检查、治疗参见特发性FSGS足细胞病诊断标准：1、 临床表现为肾病综合

20、征,多有近端肾小管功能受损,可伴有急性肾功能不全,激素治疗反响较MCD差.2、 肾活检病理示肾小球病变稍微,同时见不同程度肾小管间质急性损伤,无局灶节段硬化性病变,免疫荧光示肾小球无免疫球蛋白和补体沉积,电镜下见足突广泛融合、微绒毛化,足细胞退行性病变空泡,胞浆脱落,内质网扩张.检查标准,治疗及随访参见微小病变肾病.局灶节段肾小球硬化症一、诊断1、多见于青少年男性,临床表现为肾病综合征或蛋白尿,可伴少量镜下血尿、高血压和肾功能不全.2、肾组织病理改变以肾小球见节段硬化为特征,可伴全球硬化性病变,病程早期节段硬化可仅位于皮髓交界处.免疫荧光检查：仅免疫球蛋白IgM,补体C3在肾小球系膜区/血管拌

21、呈节段沉积,电镜下可见肾小球足突融合,无电子致密物沉积.3、需排除其它疾病引起的继发性FSGS,包括：孤立肾、肾发育不良和各种原因肾实质减少；寡肾小球巨大症；肥胖相关性肾病；良性高血压肾小动脉硬化；返流性肾病；IgA肾病；紫瘢性肾炎；狼疮性肾炎；糖尿病肾病；Alport综合征；人类免疫缺陷病毒HIV相关性肾病；海洛因相关性肾病；C1q肾病等.二、组织学分型1、经典型肾小球病变呈节段细胞外基质增加,致肾小球神腔狭小、固缩,导致节段硬化.节段病变可位于近血管极或周边伴.诊断该型需排除脐部型、细胞型、顶部型和塌陷型.2、脐部型近血管极处肾小球毛细血管伴出现节段硬化和透明变性,其累及程度超过肾小球毛细

22、血管伴的50%o组织病理改变中,只要见一处脐部病变,即可诊断该型.3、细胞型表现为节段毛细血管伴内皮细胞增生,致毛细血管内伴腔塌陷、闭塞,可累及肾小球的任何部位,如脐部和周边部.常见足突细胞增生、肥大、空泡变性.诊断该型需排除顶部型和塌陷型.4、顶部型组织学改变至少见一个肾小球毛细血管伴与尿极粘连,并见增生的足突细胞、壁层上皮细胞伸入尿极近端肾小管中,节段病变处常见内皮细胞增生及泡沫变性,有时有透明滴形成.诊断该型需要排除塌陷型.5、塌陷型肾小球基底膜扭曲、塌陷、皱缩,毛细血管腔狭小,无毛细血管内皮细胞增生,基底膜外常伴有足细胞增生肥大、空泡.只要1个肾小球出现节段或球性毛细血管拌塌陷,即可诊

23、断该型.三、检查见微小病变肾病.四、治疗1、少量蛋白尿尿蛋白<1g/24h的治疗(1)ACEI和/或ARB;(2)新肾炎胶囊(100mg-200mg/d);(3)高血压患者可以联合应用CCB或利尿剂,血压限制在120/75mmHg以下.2、尿检异常型(尿蛋白1-3.5g/24h):新三联方案(1)雷公藤多玳(60mg/d)+ACEI和/或ARB+新肾炎胶囊；(2)高血压者可合用CCB或利尿剂,血压限制在120/75mmHg以下.3、肾病综合征的治疗(1)初治或激素治疗不正规导致复发者：足量激素诱导治疗(详见附录1);(2)激素依赖者或激素治疗不敏感者(足量激素治疗8周无效)改用小剂量强的

24、松+双倍剂量TW,或小剂量强的松+FK506(详见特发性膜性肾病治疗标准).五、出院要求出院前需完成以下工作：1、向患者及家属详细交代病情、治疗方案、考前须知和随访要求.2、提前完成出院小结并由上级医生审核.3、出院带药：根据治疗方案、随访时间长短及患者具体情况决定带药种类和数量.4、与专病门诊交接和门诊预约.5、开出首次复诊所需的全部检查单.6、开具病人需要的医疗证实、病休证实,外地医保签名等.六、随访1、诱导期至少每月随访1次,要求复查血常规,血生化包括肝肾功、血糖、血脂、电解质等,尿检包括尿常规,尿蛋白定量,尿沉渣等,合并感染者需监测外周血T细胞亚群.2、诱导缓解期,每2-3月随访1次,

25、要求复查血常规,血生化包括肝肾功、血糖、血脂、电解质等,尿检包括尿常规,尿蛋白定量,尿沉渣等.3、长期缓解,已停用激素或其它免疫抑制剂者可6月随访1次,要求查血、尿常规、血生化,如出现复发,按诱导期随访要求.4、患者如合并高凝状态,或静脉血栓形成,急性肾功能不全,随访检查要求参加相关章节.膜增殖性肾小球肾炎一、诊断依据1、临床表现为不同程度血尿、蛋白尿,伴或不伴水肿、高血压和肾功能损害.常有补体下降和贫血.2、肾活检是诊断膜增生性肾炎的主要依据,光镜下系膜细胞与基质增生,致肾小球呈分叶状,系膜基质向基底膜间隙插入,导致基底膜呈双层,即“双轨征.少数可见新月体.免疫荧光肾小球以IgG和C3沉积为

26、主,弥漫颗粒状分布于肾小球系膜区和毛细血管伴,可伴IgM、IgA、C1q和C4沉积.II型仅有C3沉积,无免疫球蛋白沉积.电镜可鉴别膜增殖性肾炎类型.3、需排除肝炎丙型、乙型感染,冷球蛋白血症,自身免疫性疾病SLE、RA,血液系统疾病白血病,淋巴瘤,肿瘤,免疫管状病、纤维丝状病等引起的MPGN样病变.二、病理分型膜增殖性肾小球肾炎分为三型：I型：典型改变为肾小球基底膜增厚,系膜细胞及系膜基质显著增生扩张,插入毛细血管壁的内皮细胞与基底膜之间,呈双轨现象,电镜下表现为内皮下电子致密物沉积.II型：基底膜弥漫性增厚,系膜细胞增生及插入不明显,电镜下可见毛细血管基膜致密层内大量缎带状电子致密物沉积,

27、亦称为电子致密物沉积病DDD.III型：分为连个亚型,光镜下表现与I型表现相似,电镜下Burkholder亚型同时有上皮下和内皮下电子致密物沉积；Strife-Anders亚型那么有大小不等的免疫复合物穿透基底膜全层.三、检查1、血液：血常规；血生化应包括CRP;自身抗体包括ANA、抗ds-DNA抗体、自身抗体谱、抗心肌磷脂抗体,免疫球蛋白,补体C3、C4、CH50活性,淋巴细胞亚群CD3、CD4、CD8、CD20,冷球蛋白；血k、入轻链,免疫固定电泳,血清肾炎因子.2、尿检：尿沉渣、蛋白定量、肾小管损伤指标、尿渗透压,C3、“2M,尿本周蛋白,尿K、入轻链.3、粪常规+隐血.4、乙型肝炎和或

28、丙型肝炎病毒阳性者查HBV-DNA和或HCV-RNA.5、骨髓细胞学.6、肾组织刚果红染色,轻链染色,纤维连接蛋白,胶原III染色；急诊电镜.7、伴有长期不明原因发热患者需完善血培养以及心脏彩超.四、治疗方案1、首先明确病因,并针对病因治疗.2、多靶点治疗方案：适用于I、III型MPGN,具体见LN多靶点治疗方案.3、致密物沉积病(DDD)可试用雷公藤多玳40mg3/日.4、对症治疗.(1)ACEI/ARB;(2)新肾炎胶囊50-100mg2次/d;(3)有高凝状态抗凝治疗；(4)虫草制剂.五、出院要求出院前需完成以下工作：出院前需完成以下工作：1、向患者及家属详细交代病情、治疗方案、考前须知

29、和随访要求.2、提前完成出院小结并由上级医生审签.3、出院带药：根据治疗方案、随访时间长短及患者具体情况决定带药种类和数量.4、与专病门诊交接和门诊预约.5、开出首次复诊需要的全部检查单.6、开具病人需要的医疗证实、病休证实、外地医保签名等.六、随访方案患者需要定期门诊随访,在治疗的最初3个月内每月复诊1次,此后根据病情变化2-3个月F1访1次.在门诊随访期间需要定期监测血压、血糖、血清补体、尿蛋白定量、尿沉渣、血常规、血生化等指标,以评估疗效和治疗的不良反响.病因不明的患者应定期复查相关指标,尽可能明确病因.急进性肾炎综合症一、诊断1、起病急骤,肾功能短期内数天至数周进行性减退,可有少尿或无

30、尿,常伴水肿、高血压和贫血,血尿突出,局部可呈持续肉眼血尿.B超肾脏体积正常或增大.可伴咳血称为肺出血-肾炎综合征、关节、肌肉等肾外器官受累.2、肾活检病理肾小球细胞性或细胞纤维性新月体比例常50%o3、需与HUS/TTP、EHF、急性间质性肾炎等急性肾功能减退相鉴别.二、检查1、需要急诊完成的检查1血清学指标：抗肾小球基底膜GBM抗体荧光法和ELISA法、抗TBM抗体；ANCA荧光法和ELISA法自身抗体ANA、A-dsDNA、补体C3和C4.2胸片或胸部CT;3血气分析4痰含铁血黄素.2、常规检查1尿常规、沉渣包括嗜酸细胞、24小时尿蛋白定量,小管功能检查NAG酶、RBP、溶菌酶、IL-1

31、8、NAGL、KIM-1;尿渗量；2血常规+网织红细胞计数：红细胞碎片,血生化检查血浆蛋白、肝肾功能、电解质、糖代谢检查、血脂,ASO、CRP;3冷球蛋白、免疫球蛋白IgA、IgG、IgM;4肝炎标记物；5外周淋巴细胞亚群CD3、CD4、CD8、Treg,CD20、HLA-DR抗原.三、鉴别诊断线路图急进性肾炎综合征血清学检查抗GBM抗体+抗核抗体、补体、ASOANCA/IJ伴肺出血无肺出血IANCA相关JJI性血管炎肺肾综合征抗GBM肾炎IANA+补体低其它免疫复合物性肾炎LN感染后肾MPGN小球肾炎附图：急进性肾炎综合症的临床鉴别诊断四、分型根据血清学检查和肾活检病理1、I型血清抗GBM抗

32、体可合并TBM抗体和ANCA阳性,免疫病理表现为IgG呈线状或飘带状沉积于肾小球毛细血管血管伴,新月体均一,多为环状体.根据临床伴或不伴肺出血又分为Goodpasture综合征或抗GBM肾炎.2、II型免疫病理表现为多种免疫复合物呈颗粒状沉积于毛细血管伴及或系膜区,见于多种原发或继发性肾小球肾炎,如IgA肾病、膜增生性肾小球肾炎、急性链球菌感染后肾小球肾炎、狼疮性肾炎、过敏性紫瘢性肾炎等.结合血清ANA、A-dsDNA、补体、肝炎标记物等有助于进一步鉴别病因.3、III型血?#ANCA通常阳性可合并抗GBM抗体阳性,肾活检免疫病理无或仅少量免疫复合物沉积.多见于系统性小血管炎,如微型多血管炎M

33、PA、Wegner肉芽肿及Churg-Strauss综合症.五、治疗首先应明确病因和病理改变,针对不同病因选择治疗方案.1、抗GBM肾炎或Goodpasture综合征.(1)病程较短者应急诊行血浆置换或双重血浆滤过,同时行大剂量甲强龙静脉冲击治疗.需持续肾脏替代治疗超过2周、无肺出血者,即使行血浆置换,肾功能逆转的可能性小；(2)对症支持治疗：连续性血液净化治疗；纠正低氧血症,必要时呼吸机辅助呼吸；纠正电解质及酸碱平衡紊乱；改善贫血(严重者需输红细胞悬液、EPO和铁剂)；大黄制剂预防肾小球硬化及间质纤维化.2、II型新月体肾炎一一具体参照原发病的治疗方案(如LN、过敏性紫瘢性肾炎、IgA肾病、

34、感染后肾炎等).3、III型新月体肾炎一一具体参照系统性小血管炎治疗.狼疮性肾炎一、诊断依据1、符合美国风湿病学会ARA11条诊断条件中的4条以上.2、肾脏损害的临床表现轻重不一,包括尿检异常、肾病综合征、急性及慢性肾炎综合征、急进性肾炎综合症和慢性肾功能不全等.3、肾活检病理：组织学改变从稍微病变到广泛新月体形成,“白金耳、“苏木素小体为LN较为特征性的病变,但后者罕见检出.免疫荧光特点为“满堂红即多种免疫复合物IgG、IgA、IgM以及C3、C4、C1q广泛沉积在肾小球毛细血管伴内皮下、基膜上、系膜区甚至肾小管基膜及管周毛细血管等部位.应根据光镜、免疫荧光和EM特点确定LN的病理类型,并进

35、行AI和CI评分.4、血清学检查：ANA、ds-DNA、ACL、A-Sm、抗红细胞抗体单一或同时阳性；补体C3、C4下降.5、特殊类型LN:局部LN以HUS/TTP综合征、抗磷脂抗体综合征APS为主要临床综合征,有的合并狼疮脑病、狼疮性肺出血或严重血液系统损害,临床需注意鉴别诊断.6、应按SLE疾病活动的临床和实验室检查结果对患者进行活动性指数评估SLE-DAI.二、检查1、尿沉渣至少2次、24小时蛋白定量至少2次、肾小管损伤标志物NAG酶、RBP、溶菌酶、NGAL、Kim-1、IL-18、尿渗量.必要时行血气及尿酸化功能检查.2、血生化血浆蛋白、肝肾功能、电解质、空腹和餐后血糖、血脂.除Sc

36、r、电解质外,住院期间其余生化工程一般不需重复检查.3、血常规+网织红计数,ESR、CRPo4、粪常规+OBo5、血清学指标：ANA、ds-DNA、抗C1q抗体、ENA多肽抗体谱、抗心磷酯抗体、狼疮样抗凝物质、抗红细胞抗体Coomb试验、补体C3和C4、RF、冷球蛋白、免疫球蛋白IgG、IgA、IgM.6、肉眼血尿或以RPGN为临床表现者查MPO-ANCA和PR3-ANCA.7、免疫功能：外周血淋巴细胞亚群CD3,CD4、CD8、CD20、Treg和HLA-DR.8、溶血指标：贫血患者必须检查网红、血钾、LDH、结合珠蛋白、游离血红蛋白、外周血红细胞碎片、尿胆原、血清胆红素.9、内皮细胞损伤指

37、标：血管病变突出者应查内皮损伤指标循环内皮细胞、E-选择素、粘附分子VCAM、血栓调节蛋白TM、血管性假血友病因数.10、以HUS/TTP为临床表现者,应检查内皮损伤指标、溶血指标和VWF裂解酶活性.11、血CMV抗体及DVA检测.12、其它：肝胆脾胰肾B超、心脏超声检查、心电图、眼部检查包括眼底、晶体、胸片或胸部CT.13、根据患者存在的病症体征,完善相关检查,如雕关节X片或股骨头MRI、头颅脊髓MRI、肌酶、肌电图等检查.三、狼疮性肾炎的病理：需确定病理分型、血管病变类型和病理积分1、病理类型按2003年ISN/RPS的分型标准,根据组织学光镜、免疫荧光或电镜下肾小球病变特征分型,但III

38、型LN以肾小球节段性病变节段坏死、增生伴新月体为特征,累及肾小球的范围可以超过50%即ISN/RPS分型中的IVso2、血管病变以光镜改变为主,参照IF分析.血管病变分为免疫复合物沉积型、非炎症坏死性血管病变、栓塞性微血管病变、坏死性血管炎等.3、肾组织活动指数AI和慢性指数CI参照美国国立卫生研究院NIH的半定量评分方法,对患者病理改变评分AI或CIII型和V型可不评分.四、治疗原那么及方案1、治疗原那么I型及II型LN采用口服激素治疗.VI型LN不要积极免疫抑制剂治疗,主要以保肾治疗为主.重型狼疮性肾炎severelupusnephritis,包括III、IV、V型及V+IV、和V+III

39、型LN的治疗包括“诱导阶段及“维持阶段.诱导阶段应针对活动性病变,迅速限制免疫性炎症及临床病症,诱导时间一般6-9个月；维持治疗阶段重在稳定病情,预防复发,减轻组织损伤及随后的慢性纤维化病变.具体举措见附表附表重型狼疮性肾炎治疗方案病理类型诱导期维持期III型MP冲击+多罩巴点/HCTX/MMF绅AZA/TW/LFMIV型MP冲击+多罩巴点/HCTX/MMF多靶点/AZA/LFMV+IV/III型MP冲击卷靶点/HCTX绅AZA/TW/LFMV型MP冲击+多罩巴点/FI506绅AZA/TW2、诱导期治疗方案1甲基强的松龙冲击疗法MP：甲基强的松龙0.5g/d,参加5%葡萄糖注射液250ml,静

40、脉滴注,连续3天为一个疗程,必要时可重复一个疗程详见23节.2多靶点方案：MP冲击后口服激素+他克莫司FK506+吗替麦考酚酯MMF强的松0.60.8mg/kgd口服,4周后逐渐减量,每2周减5mg/d直至20mg/d,再每2周减2.5mg/d直到每日10-15mg维持；MMF骁悉或赛可平：初始剂量0.5g/d0.25g,每12小时一次,空腹或餐后2小时服用；1周后加量至1.0g/d.服药后第2、4、12、24、36周监测血药浓度,MPA-AUCO-12不超过40mg-h/L,如果根底Scr升高,或血清白蛋白低于20g/L,MMF剂量可减为0.75g/d,待Scr恢复正常后MMF剂量加至1.0

41、g/d;FK506普乐可复或他克莫司：起始剂量2mg/d1mg,每12小时一次,空腹或餐后2小时服用；1周后加量至4mg/do服药后第2、4、12、24、36周监测血药浓度,FK506血药浓度不超过10mg/ml.（3） MMF方案：MP冲击后口服激素+MMF激素用法同上；MMF:治疗剂量1.02.0g/d,分2次口服.视患者体重、血清白蛋白和肾功能水平,酌情调整剂量.定期检测血药浓度,目标血药浓度为MPA-AUCO-12h3040mg-h/L.诱导疗程69个月.（4） IV-CTX方案：MP冲击后激素+间断静脉环磷酰胺CTX冲击疗法激素用法同上；CTX:甲强龙冲击后2周开始CTX静脉注射.首

42、剂0.75g/m2BSA,以后根据白细胞计数调整剂量0.51.0g/m2BSA最大剂量1.2g/次,维持白细胞计数在2.54x109/L25004000mm.年龄60岁或血清肌酊300.6umol/L3.4mg/dl的患者,剂量应减少25%oCTX置于250ml生理盐水内,静滴1h以上,同时进行水化.每月静脉滴注1次,总疗程69个月.治疗6个月无反响者应重复肾活检,更换治疗方案.（5） FK506:MP冲击后激素+FK506激素用法同上；FK506普乐可复或他克莫司：起始剂量0.10.15mg/kg-d分2次、间隔12小时,空腹或餐后2小时服用.调整FK506谷浓度在515ng/ml间.如FK

43、506血药浓度15ng/ml、或ScrT根底彳！的25%,且Scr132umol/L,或出现其它不良反响时,应减少FK506剂量.FK506诱导时间6-9个月,病情缓解完全或局部缓解后可减量至0.07mg/kgd维持1-2年.3、维持期治疗方案经诱导治疗(一般不超过9m)获得完全缓解或局部缓解后可进入维持治疗.维持期治疗方案如下：(1)硫座嗯吟方案(Aza)：强的松10mg/d+AZA(50100mg/d);(2)多靶点方案：强的松10mg/d+MMF(0.50.75g/d)+FK506(23mg/d);(3)雷公藤多玳方案(TW):强的松10mg/d+TW60mg/d.适用于无生育要求者；(

44、4)来氟米特方案(LFM)：强的松10mg/d+LFM20mg/d;(5) MMF方案：强的松10mg/d+MMF(0.50.75g/d).4、LN合并特殊病变或其它脏器损害(1) LN伴TTP:双重血浆滤过或血浆置换；(2) LN伴APS治疗：抗凝治疗+双重血浆滤过；(3) LN伴严重ITP:大剂量免疫球蛋白静脉注射(400mg/kg/d或20g/d,静35天)；(4) 狼疮脑病：MP冲击治疗或大剂量免疫球蛋白静脉注射；(5) 狼疮肺出血：MP冲击治疗+血浆置换.5、辅助治疗：包括限制血压、纠正贫血(静脉铁剂+红细胞生成素)、抗凝、降脂、抑制肾小球硬化(大黄制剂)、预防血栓和心脑血管并发症.

45、五、出院要求出院前需完成以下工作：1、向患者及家属详细交代病情、治疗方案、考前须知和随访要求.2、提前完成出院小结并由上级医生审签.3、出院带药：根据治疗方案、随访时间长短及患者具体情况决定带药种类和数量.4、与专病门诊交接和门诊预约.5、开出首次复诊需要的全部检查单.6、开具病人需要的医疗证实、病休证实、外地医保签名等.六、随访要求1、诱导期每月至少随访一次；MMFFK506多靶点治疗定期复查血药浓度,监测免疫功能；预防感染；监测血压、血糖；预防血栓合并症.2、维持期每3-4个月随访一次；预防复发；保护肾功能；预防远期并发症.过敏性紫瘢性肾炎一、诊断依据1、有典型皮肤紫瘢伴或不伴胃肠道病症或

46、关节炎,局部患者起病前可有过敏原接触史,皮肤划痕征阳性.肾脏受累表现不同程度的血尿、蛋白尿,伴或不伴水肿、高血压和肾功能损害.2、典型病理改变为肾小球节段伴坏死伴新月体形成.但大多数病例表现为肾小球系膜区增生性病变.免疫荧光以IgA在系膜区呈弥漫性或节段性沉积为主,多数病例可伴有其它免疫球蛋白和补体成分的沉积.3、需排除系统性红斑狼疮、系统性血管炎、类风湿关节炎、混合性冷球蛋白血症等导致的皮肤紫瘢和肾小球肾炎.二、分型根据患者的临床表现和病理改变,HSP的为轻、中、重型.1、轻型临床表现为镜下血尿,少量蛋白尿<2.0g/24h,通常无高血压和肾功能损害.病理改变为肾小球系膜增生性病变,无

47、明显肾小管间质损伤.2、中型临床表现介于轻型和重型之间,有以下情形之一者即属中型紫瘢性肾炎：肉眼血尿或大量镜下血尿；尿蛋白>2.0g/24h;伴有高血压；伴有轻度肾功能损害.病理改变为肾小球弥漫系膜增生性病变或局灶节段硬化性病变,可伴有新月体形成<30%和肾小球毛细血管伴坏死.3、重型临床表现为肉眼血尿或大量镜下血尿、大量蛋白尿尿蛋白>3.0g/24h,常伴高血压、肾功能损害,局部患者表现为急进性肾炎综合症.病理改变可为重度肾小球系膜增生性病变、膜增殖样病变、肾小球新月体形成>30%,可伴肾小球毛细血管伴坏死、血栓等病变.三、检查1、血常规、血生化,自身抗体包括ANA抗

48、ds-DNA抗体,自身抗体谱,心磷脂抗体,免疫球蛋白,补体,淋巴细胞亚群CD4/CD8,CD20,Treg,ANCAC-ANCA,P-ANCA和mpo-ANC破PR3-ANCA,冷球蛋白.2、尿检：尿沉渣+蛋白定量,肾小管损伤标志物,尿渗透压,C&a2-Mo3、粪常规+隐血检查.4、乙型肝炎和或丙型肝炎病毒阳性者查HBV-DN府口或HCV-RNA5、胸片,肝胆脾胰、双肾B超.四、治疗尽量预防接触过敏原和预防呼吸道感染.根据分型选择治疗方案.1、轻型强的松0.6mg/kg.d,服用4周后逐渐减量,每2周隔日减5mg,逐渐减量至隔日顿服,维持量为隔日10mg.联合应用雷公藤多玳、新肾炎胶囊

49、、清肾丸和益肾丸.维持期治疗经上述治疗至尿蛋白转阴者,可停用激素,继续用雷公藤多玳和新肾炎胶囊维持,总疗程不短于1年.2、中型急性期治疗：甲基强的松龙MP冲击0.5g/d,静滴3天.强的松0.5-0.6mg/kg.d口服,服用4周后逐渐减量,每2周隔日减5ma逐渐减量至隔日顿服,维持量为隔日10mg合用雷公藤多玳、新肾炎胶囊和清肾丸、益肾丸等中成药.维持期治疗：经上述治疗至尿蛋白转阴者,可停用激素,继续用雷公藤多玳+新肾炎胶囊+ACEI/ARB治疗,总疗程不短于2年.3、重型急性期治疗：MMFf案：具体方案见LN治疗方案.MMFT程1-2年.同时合用新肾炎胶囊、清肾丸和益肾丸等.CTX冲击疗法

50、：CTX冲击具体方案见LN.CTX疗程6-9月.同时合用新肾炎胶囊、清肾丸和益肾丸等.可试用多靶点疗法,但须密切随访观察具体方案参照多靶点治疗方案.维持期治疗经上述治疗病情缓解后,停用激素,可继续MMF维持,或改用雷公藤多玳+新肾炎胶囊,总疗程需2年以上.高血压者可应用ACEI、ARB五、出院要求出院前需完成以下工作：1、向患者及家属详细交代病情、治疗方案、考前须知和随访要求.2、提前完成出院小结并由上级医生审签.3、出院带药：根据治疗方案、随访时间长短及患者具体情况决定带药种类和数量.4、与专病门诊交接和门诊预约.5、开出首次复诊需要的全部检查单.6、开具病人需要的医疗证实、病休证实、外地医

51、保签名等.六、随访患者需定期门诊随访,在最初3个月内每月复诊一次,此后根据病情2-3个月随访次.监测尿检、血常规、血生化等指标,评估疗效和治疗不良反响.ancN目关血管炎ANCA相关血管炎主要指Wegener肉芽肿WG、微型多血管炎MPA和Churg-strauss综合征CCS综合征.一、诊断1、诊断依据1多见于中老年患者,临床表现为多系统受累,包括全身病症、肾、肺、皮肤、中枢神经系统、副鼻窦、胃肠道、眼耳鼻等系统损害；2肾脏损害可表现为急进性肾炎综合症、急性肾炎综合症或慢性肾衰,尿检以血尿为主,可伴少中量蛋白尿.常伴肾外器官受累,包括全身病症肌痛、关节痛、发热、乏力、体重下降、肺表现为肺出血

52、、肺间质改变、局灶性结节、浸润、皮肤表现为紫瘢、溃疡等；胃肠道表现为腹痛、消化道出血；上呼吸道表现为鼻窦炎、气道狭窄、外周神经；眼视力减退、色素膜炎、耳听力下降、中耳炎、耳聋；3血清ANCAIF和ELISA阳性；4肾活检组织学特征：肾小球阶段坏死伴新月体形成,免疫荧光和电子显微镜检查肾小球无或极少量免疫复合物沉积.2、血管炎类型：应根据临床特征区分血管炎的临床类型（1） Wegener肉芽肿：呼吸道病变突出包括副鼻窦、上呼吸道；肺部病变可为局灶性病变结节、空洞、渗出或弥漫性肺泡出血；ANCA类型以C-ANCA/PR3-ANCA多见；（2） CCS综合征：有过敏疾病史过敏性鼻炎、哮喘、过敏性肺炎

53、；血嗜酸细胞增多症或组织学上有嗜酸细胞浸润；（3） MPA:无WG或CCS的临床特征,ANCA类型以P-ANCA/MPO-ANCA多见.3、病情分级附表：临床病情分级及治疗方案选择分级定义治疗方案早期系统性血管炎轻SCr<120umol/L,伴有全身病症,无危及生命的脏器损害激素+MMF/CTX方案系统性血管炎中SCr<500umol/L,伴有其它重要脏器功能障碍,ANCA阳性MP冲击,激素+MMF/CTX方案,或合用血浆置换/双重血浆滤过严重肾血管炎SCr<500umol/L,有全身病症,ANCA阳性MP冲击,血浆置换/双重血浆滤过+MMF/IV-CTX方案顽固性血管炎SC

54、r不定,有任何危及生命的重要脏器功能障碍,ANCA阳性或阴性MP冲击,血浆置换/双重血浆滤过+MMF方案4、血管炎活动性评估伯明翰血管炎活动性评分BVAS和血管炎慢性损害指数VDI.5、肾脏病理分型根据肾小球新月体和硬化比例,分为局灶型50%肾小球正常、新月体型50%肾小球出现细胞或细胞纤维新月体、混合型肾小球正常、有新月体形成或球性硬化比例均缺乏50%和硬化型50%肾小球球性硬化.二、检查1、眼、耳、鼻检查.2、尿蛋白定量、尿沉渣、尿嗜酸细胞计数、肾小管损伤标志物.3、血常规+网织红细胞计数、嗜酸细胞计数.4、粪常规+隐血.5、肝肾功能、C反响蛋白、电解质、空腹和餐后血糖、血脂.6、血清ANCA需同时采用荧光法和ELISA法检测,包括c-ANCA、p-ANCA、Mpo-ANCA和PR3-ANCA、抗GBM抗体和AECA.7、淋巴细胞亚群CD3、CD4、CD8、Treg、CD20、HLA-DR、补体C3和C4、免疫球蛋白IgG、IgA、IgM.8、内皮细胞损伤标志物.9、血CMV抗体和DNA.10、肝胆脾胰肾B超、心电图、心脏超声.11、胸片+胸部及副鼻窦CT、血气分析.12、有肺部受累者查痰细菌和真菌培养、涂片,含铁血黄素和脱落细胞.三、治疗1、根据病情严重程度及肾脏病理类型分级治疗；根据病情严重程度治疗