妇科疾病分类法

1、【摘要】 本文总结了妇产科疾病的分类方法和原则，讨论了几类常见疾病诊断书写不规范对编码的影响，强调了疾病分类人员的专业知识及编码时详细阅读病史内容的重要性，旨在改进妇产科疾病诊断书写质量，提高疾病分类ICD-10的准确性。 关键词 妇产科疾病诊断 ICD-10编码 妇产科疾病因涉及到孕产妇产前情况、产时情况、婴儿情况、妊娠并发疾病或由于妊娠加重了他章疾病，故诊断比较复杂。医生容易漏填一些诊断，或对诊断缺少进一步的描述，也容易把主要诊断与次要诊断颠倒。编码人员要做到准确的ICD-10分类也较困难。下面结合一些实际工作中碰到的例子进行分析。1 妇产科疾病主要诊断选择原则 1.1 人工流产伴绝育者，

2、选择绝育为主要情况;分娩伴绝育者，选择分娩为主要情况;以流产为结局的妊娠，选择流产为主要情况;若因流产的并发症而再次就诊者，应选择并发症为主要情况编码。 1.2 当孕产妇有多种情况分不出轻重时，以分娩中出现的情况为主要情况，突出疾病分类统计报表所列序号的疾病。1.3 妊娠合并他科疾病，或由于妊娠加重了他科疾病，只要是向妇产科求医，就应以此合并疾病为主要情况，他科疾病为辅助诊断。 1.4 当产科病人进行某种操作，如:剖腹产，产钳分娩。此时如果出了操作原因，则要以疾病的原因作为主要编码，操作的疾病编码作为附加编码，只有当未提及操作的疾病原因时，操作的疾病编码才能作为主要编码。2 常用主导词及编码查

3、找方法 2.1 妇产科疾病编码最常见的主导词是“妊娠”和“分娩”，当疾病或异常情况并发于分娩时，主导词查找“分娩”，当并发于妊娠期时，则查找“妊娠”。 2.2 当妊娠伴有可分类于他章的疾病时，如果从索引中不能直接找到妊娠合并疾病的编码，可查妊娠并发在下列类目中的情况。产后阶段的并发症主要以“产褥期”为主导词。 3 几类常见疾病的诊断不规范对ICD-10编码的影响3.1 流产的疾病诊断书写对分类的影响 自然流产O03包括完全性、不完全性和难免性流产，是否伴有并发症，分别用亚目（.0.9）区分。例:出院诊断:早孕流产，编码O03.9，但查阅病案得知，为完全性自然流产，且并发盆腔感染，故修正诊断:完

4、全性自然流产并盆腔感染，编码O03.5。 人工流产根据不同目的详细分类为:医疗性流产O04、计划性流产O04、宗教性流产O05、自已不要的流产O05、其他特指原因的流产O05、未特指原因的流产O06（一般不使用此编码）。医生应明确指明流产的方式才能正确分类。例:出院诊断:中孕引产，查阅病史知道是因计划生育而来院引产，而且胎膜残留行清宫术，故修正诊断:计划性流产并胎膜残留，编码O04.4。 3.2 流产后并发症的诊断书写与分类 即时并发症 是指患者在同一次住院医疗期间内产生的并发症。属于O00O02中情况的并发症，用O08作为附加编码来说明。例:出院诊断:异位妊娠破裂伴有休克，编码O00.9，但

5、首页手术栏填左侧输卵管切除，经向医生询问得知是左侧输卵管妊娠破裂，故修正诊断:左侧输卵管妊娠破裂伴休克，编码O00.1，O08.3作为附加编码。 过时并发症 是指病人经医疗出院后又产生的并发症，并因此再住院治疗并发症，编码用O08。例:出院诊断:流产并弥漫性血管内凝血，编码于O03O05的相应亚目，但病历记载病人3天前在另一机构实行流产，操作后出现弥漫性血管内凝血，故修正诊断:流产后弥漫性血管内凝血，编码于O08.1。 3.3 妊娠、分娩和产褥期的水肿、蛋白尿和高血压疾患的诊断与分类 临床诊断常常只写“妊高征”而对诊断缺乏进一步的描述，ICD-10将临床中轻、中、重度的“妊高征”分类于O10O

6、16中，并特别将其区两大类:原有高血压 者（O10O11）和由妊娠引起者（O12O14）。例1:出院诊断:第1孕0产孕27 + 周，妊娠并发高血压，只看诊断很容易编为O13，但病史记载孕妇原有高血压，无蛋白尿，故应编为O10.0。例2:第1孕0产孕35周，先兆子痫，取O14.9，但病历记录孕妇血压在150/100mmHg，尿蛋白（+），伴有水肿，无自觉症状，故应修正诊断:中度先兆子痫，编码为O14.0。 3.4 主要与妊娠有关的其他孕产妇疾患的诊断书写与分类 对于发生在妊娠早期的并发症，与此次住院无关，无须诊断与编码。例:出院诊断:第1孕0产孕39周LOA顺产，单胎活男婴，先兆流产。病史记载先

7、兆流产发生在妊娠早期，经保胎成功，本次入院分娩，故先兆流产不必诊断。 3.5 梗阻性分娩的诊断书写与分类 梗阻性分娩是指类目O32、O33、O34中的情况在临产时仍然存在的，此时应分类于O64、O65、O66类目的适当亚目中，采用手术分娩或其它方式助产不一定是梗阻性分娩。例1:主要诊断:第1孕1产孕40周，左枕横;其他诊断:单胎活女婴。手术:子宫下段横切口剖宫产。查阅病史得知本例行剖宫产前还未进入第一产程，故不能编梗阻性分娩O64.0，应编为胎儿其他先露异常给予的孕产妇治疗O32.8。例2:主要诊断:第1孕1产孕41周臀位，脐带绕颈一周;其他诊断:活跃期延长，单胎活男婴。手术:子宫下段横切口剖

8、宫产。所谓活跃期，是指从宫口扩张3cm开始至宫颈口开全的过程，初产妇为4h，最大时限8h，超过8h称活跃期延长 2 。故应把“活跃期延长”作为主要诊断并编码于梗阻性分娩O63.0。 3.6 产科手术并发症的分类 产科手术由于操作引起的出血、血肿、休克、意外的穿刺和撕裂、手术伤口的裂开、感染等均不能分类于T81的亚目中，而应分别分类于:流产、异位妊娠或葡萄胎、妊娠后的休克O00O07，O08.3;产科的休克O75.1;剖腹产术伤口裂开O90.0;产科会阴伤口裂开O90.1;产科手术伤口感染O86.0 3 。4 讨论 4.1 临床医生诊断不规范原因分析 （1）对国际疾病分类（ICD-10）及主要诊

9、断选择原则不了解或不熟悉，疾病诊断缺乏完整性和特异性，习惯于按疾病发生、发展过程进行书写与排列。（2）重视临床医疗工作，忽视病案的书写，没有投入多时间与精力。（3）上级医生或带教教师对下级医生或进修、实习生书写的诊断没有严格把关，造成诊断不规范。 4.2 疾病分类人员编码错误的原因分析 （1）编码员专业知识欠缺，对国际疾病分类（ICD-10）的原则及主要诊断选择原则不掌握。（2）对妇产科学科的特点、疾病的病因、病理、解剖部位、临床表现及转归不熟悉。（3）编码时没有详细阅读病历内容，对有疑问的疾病诊断或模糊概念没有及时与临床医生交流。5 建议 5.1 加强对临床医生和在校医学生有关ICD-10知

10、识的教育，使临床医生和医学生掌握疾病诊断与国际疾病分类知识相吻合的正确书写方法。 5.2 面对当前严峻的医疗形势，使临床医生认识到不规范的诊断有导致医疗纠纷的可能，自觉书写准确、完整的疾病诊断。 5.3 编码员要不断学习医学知识，掌握妇产科常见病的特点，编码时应认真阅读病案内容，多与临床医生交流意见。5.4 编码员应多参加专业知识的学习和培训，多与同行交流，在实践中积累经验，不断提高妇产科疾病分类的准确性。 国际疾病分类 简称ICD（International Classification of Diseases）按照国际标准，使用的统一的疾病分类方法。由世界卫生组织疾病分类合作中心负责，定期

11、进行国际疾病分类的修订、推广和应用工作。ICD的目的是针对不同国家地区在不同时间收集到的人员死亡和疾病数据进行系统地记录、分析，把人类疾病和健康问题转换成数码对数据进行贮存。国际疾病分类是国际标准，是进行卫生信息交流的基础，世界卫生组织出版的世界卫生年鉴就是以ICD为基础发布的每年一度的统计资料。一、国际疾病分类的临床目的和意义1、卫生信息交流我国是世界卫生组织成员国，按照世界卫生组织的规程要求，我国卫生部每年都将收集和编辑我国的卫生信息报送世界卫生组织。大量的医院住院病人信息，反映了一个国家的卫生状况，是对卫生资源投入，卫生行政管理进行决策的依据，是珍贵的卫生信息资源。国际会议间医疗文献交流

12、、发表在杂志上的文章涉及到疾病的诊断时，都将要求提供疾病的国际编码，病人转诊时也将要求填写所患疾病的ICD编码。2、 应用于医疗、科研与教学疾病诊断和治疗信息，以ICD编码的形式录入电脑数据库中储存，当需要时可以非常方便地进行检索。3、有利于医院管理通过ICD，结合其他的统计资料可以方便及时地了解各病种住院的人数、医疗费用、住院天数等，以及医务人员的工作状况，从而进行有效的管理，提高对医疗质量进行。4、完善社保医疗制度“相关疾病诊断分组（Diagnoses Related Groups）”是目前我国医疗收费制度改革的重点，它是基于疾病分类和手术分类的医疗经费控制系统和医疗质量评价系统，将疾病性

13、质、医疗费用、住院天数相同或相似病人分组定级，据此进行医疗付费和管理。采用这个系统，ICD编码是病人分组的依据。每一组的费用是限定的，医疗超出定额的费用要由医疗机构自己承担。ICD分类系统是国内各医院使用的系统，管理机构利用疾病分类资料对本地区若干个医院的病种、收费等指标进行分析对比，很容易地找出哪个医院收费高，哪个收费低。从而促进医院通过加强管理，提高医疗质量得到较好的回报。二、国际疾病分类对临床医生书写疾病诊断的要求ICD-10要求医生书写的疾病诊断和手术名称要全面、详细、规范，具有完整性和准确性。疾病诊断中应包含有四个基本成份：病因+解剖部位+病理改变+临床表现。把对健康危害最严重，是促

14、使其住院的最主要原因作为疾病的主要诊断。选择主要诊断的一般原则： 本科室疾病在前，他科室疾病在后 原发疾病在前，继发疾病在后 急性疾病在前，慢性疾病在后 损伤与中毒性疾病在前，非此类疾病在后 传染性疾病在前，非传染性疾病在后 严重危及病人生命的疾病在前，次严重的疾病在后ICD-10编码查询 (国际疾病分类编码）第一章 某些传染病和寄生虫病 A00-A99.999 B00-B99.999第二章 肿瘤 C00-C97.999 D00-D48.999第三章 血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾患 D50-D89.999第四章 内分泌、营养和代谢疾病 E00-E90.999第五章 精神和行为障碍

15、F00-F99.999第七章 眼和附器疾病 H00-H59.999第八章 耳和乳突疾病 H60-H95.999第九章 循环系统疾病 I00-I99.999第十章 呼吸系统疾病 J00-J99.999第十一章 消化系统疾病 K00-K93.999第十二章 皮肤和皮下组织疾病 L00-L99.999第十三章 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病 M00-M99.999第十四章 泌尿生殖系统疾病 N00-N99.999第十五章 妊娠、分娩和产褥期 O00-O99.999第十六章 起源于围生期的某些情况 P00-P96.999第十七章 先天性畸形、变形和染色体异 Q00-Q99.999第十八章 症状、体征和临床

16、与实验室异常所见，不可归类在他处者 R00-R99.999第十九章 损伤、中毒和外因的某些其他后果 S00-S99.999、T00-T98.999第二十章 疾病及死因的外因 V00-V99.999、W00-W99.999 、 X00-X99.999、Y00-Y98.999第二十一章 影响健康状态与保健机构接触的因素 Z00-Z99.999ICD-10较ICD-9的优点1 容量增大。ICD-10保持了ICD-9的基本结构形式，把ICD-9的纯数字编码方法改为字母加数字的编码方法，在编码的位数不变的情况下，索引增加了约1万条，使分类更加详细，应用范围和深度都有所增加。如：急性心肌梗塞，在ICD-9

17、中只有一个编码（410），ICD-10改为前壁急性透壁心肌梗死（121.0）；下壁急性透壁心肌梗死（121.1）；其他部位的急性透壁心肌梗死（121.2）；未特指部位的急性透壁心肌梗死（121.3）；急性心内膜下心肌梗死（121.4）；急性心肌梗死，未特指（121.9）六个编码。2 疾病分类作了调整（加细、合并、移动类别）。如：（1）后天性免疫缺陷综合征（AIDS），ICD-9中分类于内分泌、营养和代谢疾病及免疫疾患一章，编码279.1，ICD-10中已明确分类于某些传染病和寄生虫病一章，编码从B20-B24共五个类目。（2）心绞痛（120），ICD-10中用亚目把不同类型的心绞痛区分开，12

18、0.0不稳定性心绞痛；120.1心绞痛，伴有确证的痉挛；120.8其他类型的心绞痛；120.9心绞痛，未特指；避免了ICD-9中把心绞痛都归在413类目中给疾病检索带来的不便。3 ICD-10中某些疾病诊断有了新的定义。如：（1）急性心肌梗死，发病期限为4周；ICD-9规定发病期为8周。（2）晚期效应（后遗症）在原定义规定疾病情况发病一年以后的残留表现的基础上，增加了医生诊断特指为后遗症或晚期效应或陈旧性或静止性或非活动性的疾病。这次定义上的改变，非常适用于临床诊断，提高了分类编码的准确性。4 ICD-10中每个亚目标都是完整的，能独立使用，而ICD-9中亚目必须和类目连接起来才确定其意义。5

19、 ICD-10肿瘤的形太书法家中，将特发于某些部位或组织类型的肿瘤其对应在第二章肿瘤的部位编码加在了名称下后面。如：M8094/3基底鳞状细胞癌(C44，-)，提示了该肿瘤是发生在皮肤的恶性肿瘤，避免了查找顺序不正确所产生的错误，解决了有些肿瘤的部位编码易混淆的问题。2 使用ICD-10应注意的问题1 以人名命名的疾病和综合征有变动。ICD-10是以世界人名翻译大辞典的译名为准。如：贝切特氏综合征（ICD-9编码136.1），ICD-10改为贝赫切特综合征（M35.2）；柯兴氏综合征（ICD-9编码255.0），ICD-10改为库欣综合征（E24.9），如果按照以往熟悉的名称查找ICD-10编

20、码是很难查到的，应尝试用英文名称核对译名查找。这种变化虽然促进了医学名称的标准化，但的确给疾病分类增加了难度。2 ICD-10中文译本索引（第三卷）排列有变化：（1）将所有以罗马字母、英语字母开始的疾病诊断集中放在索引前面，单独排放。（2）将表示程度的词排放到主导词之下，而不按索引规定的汉语拼音以英文字母顺序排列。如：胃炎急性- -出血性慢性- -浅表性- -萎缩性变应性肥大性3 形态学编码个别做了调整，如：（1）M844M849中交界恶性的卵巢囊腺瘤，ICD-9归属动态未定肿瘤，在ICD-10已被定义为恶性肿瘤。（2）胃、结肠息肉，ICD-9中定义为该部位的良性肿瘤，而ICD-10将胃、结肠

21、息肉（腺瘤样息肉、结肠息肉病除外），分别归类于胃的其他疾病和肠的其他疾病中，编码分别是胃息肉K31.7，结肠息肉K63.5。总之，ICD-10解决了ICD-9中存在的章节不清、编码不细，不宜于临床统计检索等问题，补充了各系统的内容，使其更加符合流行病学和统计学的要求。设计思路：对于要做的病例首页，我觉得最少要知道以下几点：1 什么是ICD编码。2 了解数据库已delphi的连接，就是如何将delphi连接是数据库。现在这点还在查找中。就单单那个下拉框我还不走的该怎么做出来，感觉是应该是不难的因为这种下拉框在生活中很常见。在一个就是做好下拉框后，里面录入的数据如病人职业，框里的内容要怎么样才作得

22、出那个字典来，而却可以通过职业的首字母就可以方便的查到这个首字母代表的职业。如我需要录入工人这个职业我只要打入：g就可以看到有关g字母的职业呢而却这个查找方式应该是方便快速的查找到的。对于ICD编码就更麻烦些到底该怎么用进去现在大体的框架是数据库与delphi的链接，将delphi与数据库连接起来看来不是件容易的事。我现在对delphi也不时很了解，现在要拿东西出来是比较困难的。国际疾病分类(ICD一10)是国家卫生部和国家技术监督局规定的疾病分类与代码的国家标准和国际标准，卫生部规定医院病案首页的疾病诊断与疾病和死因统计报表都要使用ICDlO进行分类编码以保证数据的准确。近年来医疗保险在我国

23、的迅速发展，探索实施的按某些病种付费理赔的方法，对于合理用药、合理诊疗，控制疾病的过度医疗与医保病人医疗费用的合理赔付，解决看病贵都取得了一定成效。而实现这些事务的基本要素，是按照卫生部规定的病案首页书写要求，医务人员完整填写各个项目，写好病历正确书写疾病诊断，按照规则选择主要诊断，编码人员给予正确编码，取得准确的数据才能保障医保费用合理的赔付、卫生行政部门有效的控制医疗卫生资源的利用，降低医疗费用的支出，减轻人民的负担。保护患者、医疗与医疗保险单位的合法权益。这些均源于病案管理和疾病编码的基础工作。 病案首页是病人住院后诊断与治疗的缩影，首页中主要诊断的正确选择，直接关系着疾病分类、疾病疗程

24、、诊疗结果、病种费用、年龄构成等各项重要指标，是统计数据、医保费用理赔的重要依据。临床医师大多不按世界卫生组织和卫生部填写诊断的要求，常不按病案首页填写规则选择主要诊断，使工作受到影响。l 经常出现的主要诊断选择错误1.1冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死 这是最常见的错误，按照主要诊断的选择原则：“急性心肌梗死”是“冠心病”发展阶段中的某种严重后果，对健康危害严重，一般冠心病病人不会被收入医院住院治疗，出现心肌梗死不立即救治便可危及生命，因此卫生部规定将“急性前壁心肌梗死”作为主要诊断，“冠心病”列为次要诊断。而临床医师在首页填写中多不了解，不晓得主要诊断选择原则，常常错误的将“冠心

25、病”填为主要诊断，把主要治疗的“急性心肌梗死”列为次要诊断，如果编码人员不能及时更正，错误编码，将会造成医疗费用理赔和统计数据的误差。1.2患者以股骨颈骨折急诊入院，在骨科行人工股骨头置换术，7天后转至内科治疗“系统性红斑狼疮”，一周后好转出院。此病例，患者系因急性损伤入院，并因此实施手术治疗，按照主要诊断的选择原则：急性病与慢性病同时存在时，选择急性病为主要诊断；一般疾病与损伤和中毒的后果，以损伤和中毒的后果为主要诊断。此例患者“股骨颈骨折”同时行手术治疗，花费医疗精力较多。因此，该病例应将“股骨颈骨折”列为主要诊断，“系统性红斑狼疮”为次要诊断。 而本例由于病人转到内科出院，临床医师填写病

26、案首页时常常会主观的将本科治疗疾病“系统性红斑狼疮”列为主要诊断，而忽视了急诊入院治疗的“股骨颈骨折”，更有甚者对手术情况也不填写。这样，从病案首页看不到一个完整的诊疗过程，忽视了患者从入院到出院的诊治经过，如果不仔细翻阅住院病程记录和手术前后记录，编码人员很可能错误的进行疾病分类，疏漏了损伤中毒的外部原因编码及手术编码，造成原始数据的缺失。由于我国医学教育中没有列入与疾病分类相关的课程，多数医师对于疾病分类和编码知识的欠缺，对待卫生部的有关规定茫然不知，类似情况不一而足。2 主要诊断选择对病种管理的影响 我国医疗保险实施的单病种付费方法，也是参考借鉴国外疾病相关诊断分组(DRGs)和预付款(PPs)的方法，依据国际疾病分类编码进入DRGs分组确定医疗付费，疾病诊断填写不规范、不能正确编码必然影响医疗费用的理赔。美国1983年为了有效控制医疗费的过度增长，利用疾病相