ACS的现状和临床路径讨论

1、ACS的现状和临床路径讨论急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）不稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死STEMINSTEMIUANSTE-ACS的趋势及预后Courtesy A Gitt0123456789101112131415急性STEMI /NSTEMI后月数STEMI vs. NSTEMI后生存率NSTEMISTEMIST段抬高型心肌梗死（STEMI ） vs. 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI ） 1年累计死亡率%入院/在院 出院出院后随访6个月三级医院 二级医院 98%96%ASA氯吡格雷他汀93%88%94%89%63%54%43%37%31%21%89%

2、71%84%79%57%78%CPACS 1：ACS患者出院后接受双重抗血小板药物治疗比例逐步下降* 目前的治疗方案目前的治疗方案抗缺血药物抗缺血药物抗凝药物抗凝药物 普通肝素（普通肝素（UFH）低分子肝素（低分子肝素（LMWH）抗血小板药物抗血小板药物 阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂他汀类药物他汀类药物血运重建血运重建一，抗凝药物一，抗凝药物:安全性新证据安全性新证据出血患者出血患者30天事件发生率是未出血患者的天事件发生率是未出血患者的5倍倍 Eikelboom Circulation 2006;114: 774 - 782; published

3、online August 14 2006 风险 5倍02468101214051015202530出血未出血累计事件发生率( % )33676334193315732990328793276932710470459440430420410408天风险患者例数未出血出血OASIS 注册、 OASIS-2及CURE研究: n=34146 不同抗凝药物的示意图不同抗凝药物的示意图UFHLMWH磺达肝癸钠高亲和力的戊糖结构UFH-LMWH-戊糖戊糖(磺达肝癸钠磺达肝癸钠)UFHLMWH安卓(磺达肝癸钠）混和物or 化合物混和物混和物化合物作用靶点Xa, IIaXa为主，IIa只作用于Xa蛋白结合高低

4、无激活血小板强弱无磺达肝癸钠是人工合成的化合物，特异性抑制Xa因子，不与血浆蛋白结合，与血小板无相互作用。因此磺达肝癸钠药代动力学更具有可预见性，抗凝作用更容易掌控。磺达肝癸钠2.5 mg s.c. od up to 8 days随机化依诺肝素1 mg/kg s.c. bid for 2-8 days1 mg/kg s.c. od if ClCr30mL/min2. OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 1464-76 纳入统计分析 20,066 (99.9%) 第9天失访: 磺达肝癸钠: n=7 依诺肝素: n=5阿司匹林、氯吡格雷、GP IIb/IIIa抑

5、制剂 根据当地实际情况制定导管/PCI计划 OASIS 5研究：研究：41个国家的多国、多中心随机双盲研究个国家的多国、多中心随机双盲研究20,078 UA/NSTEMI 患者纳入统计分析 20,066 (99.9%)磺达肝癸钠: 5.8% (579 事件)依诺肝素: 5.7% (573 事件)第9天死亡/心肌梗塞/RI 时间事件曲线天累积 风险0.00.010.020.030.040.050.060123456789依诺肝素磺达肝癸钠HR: 1.01 95% CI: 0.90-1.13p=0.007 非劣效OASIS 5研究研究第第9天疗效：磺达肝癸钠不劣于依诺肝素天疗效：磺达肝癸钠不劣于依

6、诺肝素 (主要终点主要终点: 死亡死亡/心肌梗塞心肌梗塞/RI)OASIS 5研究研究安卓显著降低安卓显著降低UA/NSTEMI患者的大出血事件患者的大出血事件OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76时间（天）累计风险0.00.010.020.030.040123456789风险比 0.53 95% CI 0.45-0.62 P0.00001依诺肝素磺达肝癸钠48%与依诺肝素相比，安卓可减少第9天时的大出血事件达48OASIS 6 研究：研究：41个国家的多国、多中心随机双盲研究个国家的多国、多中心随机双盲研究 出院明确身体状况的

7、患者12,085 人(99.9%) 随访: 30天=12,072 (99.8%) 研究结束=12,052 (99.7%)溶栓剂 (SK, TPA, TNK, RPA), 直接PCI 或未实施再灌注随机化第一层无普通肝素 使用指征第二层普通肝素使用指征磺达肝癸钠 s.c. 2.5 mg od/8 days*安慰剂8 days*普通肝素 i.v. 24-48 h磺达肝癸钠s.c. 2.5 mg od/8 days*The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-3012,092 STEMI 患者磺达肝癸钠组磺达肝癸钠组30天内严重出血发生率更低天内严重出血发

8、生率更低00.0020.0040.0060.0080.0100.0120.0140.016HR: 0.79(95% CI: 0.58-1.09)p=0.15累计风险天036912301518212427UFH 或安慰剂磺达肝癸钠磺达肝癸钠: 1.0% (61 起事件)UFH 或安慰剂: 1.3% (79起事件)The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30天数累积风险0.0 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 0.12036912151821242730 UFH磺达肝癸钠HR=0.86 (0.77-0.96)P=0.006 磺达肝癸钠

9、显著降低磺达肝癸钠显著降低STEMI患者的死亡率患者的死亡率The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30与常规治疗相比，安卓显著减少第30天的死亡/再梗塞1414%中国专家共识治疗建议中国专家共识治疗建议ACS患者选择患者选择保守治疗保守治疗，建议优选磺达肝癸钠。，建议优选磺达肝癸钠。STEMI患者未接受再灌注治疗，建议给予磺达肝癸钠。患者未接受再灌注治疗，建议给予磺达肝癸钠。对于对于出血危险较高的患者出血危险较高的患者，应该首选磺达肝癸钠。，应该首选磺达肝癸钠。NSTACS患者拟进行患者拟进行早期介入治疗早期介入治疗，也可以选择磺达肝癸钠。，也

10、可以选择磺达肝癸钠。STEMI患者如选择链激酶溶栓治疗，建议给予磺达肝癸钠辅助抗患者如选择链激酶溶栓治疗，建议给予磺达肝癸钠辅助抗凝。凝。STEMI患者如拟进行直接患者如拟进行直接PCI，不建议选用磺达肝癸钠，不建议选用磺达肝癸钠患者如已经给予磺达肝癸钠，并拟行造影或患者如已经给予磺达肝癸钠，并拟行造影或PCI术，建议术中术，建议术中追加普通肝素，追加普通肝素，50100IU/kg。磺达肝癸钠不宜用于肌酐清除率磺达肝癸钠不宜用于肌酐清除率20ml/min的患者。的患者。选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠脉综合征临床应用中国专家共识二，抗血小板治疗：谁该强化？二，抗血小板治疗：谁该强化？单一抗

11、血小板治疗双联抗血小板治疗更高的IPAASA +氯吡格雷- 22%- 20%- 19%+ 60%+ 38%+ 32%缺血事件减少严重出血增加新一代抗血小板药物：减少缺血事件的同时总是带来严重出血的增加获益与出血风险的平衡是关键！ 2009ESC最新公布： 25,087例ACS患者 (UA/NSTEMI 70.8%, STEMI 29.2%) 拟行早期 (24 h) 介入治疗 拟行PCI 缺血性ECG (80.8%) 或心脏标记物 (42%)PCI 17,232(70%)冠脉造影24,769(99%)非PCI 7,855 (30%)No Sig. CAD 3,616CABG 1,809CAD 2

12、,430随机化接受 (2 X 2 析因):氯吡格雷:剂量加倍 (600 mg，继以150 mg/d x 7d ，随后 75 mg/d) vs 标准剂量 (300 mg 继以75 mg/d)ASA: 高剂量 (300-325 mg/d) vs 低剂量 (75-100 mg/d)有效性结局:30天时CV死亡, MI 或卒中 30天时支架内血栓安全性结局:出血 (CURRENT 定义的大/严重出血和TIMI大出血)主要亚组: PCI v 非 PCI最初7天内氯吡格雷 (均值) 7d 7 d 2 d 7d99.8%的患者完成随访依从性:OASIS-7波立维剂量加倍(600mg/150mg*7天)vs标

13、准剂量(300mg/75mg)的主要结局和各单一终点 标准剂量剂量加倍 HR95% CIP交互性P值CV 死亡/MI/卒中PCI (2N=17,232)4.53.90.850.74-0.990.0360.016非PCI (2N=7855)4.24.91.170.95-1.440.14总体(2N=25,087)4.44.20.950.84-1.070.370MIPCI (2N=17,232)2.62.00.780.64-0.950.0120.025非PCI (2N=7855)1.41.71.250.87-1.790.23总体 (2N=25,087)2.21.90.860.73-1.030.097

14、CV死亡PCI (2N=17,232)1.91.90.960.77-1.190.681.0非PCI (2N=7855)2.82.70.960.74-1.260.77总体 (2N=25,087)2.22.10.960.81-1.140.628卒中PCI (2N=17,232)0.40.40.880.55-1.410.590.50非PCI (2N=7855)0.80.91.110.68-1.820.67总体(2N=25,087)0.50.50.990.70-1.390.950研究结论：1，波立维加倍对PCI患者有益，全部患者不得益。 2，ASA加量未见任何得益天累积危险比0.00.0040.008

15、0.012036912151821242730波立维标准剂量氯吡格雷剂量加倍42% RRRHR 0.58P=0.001氯吡格雷剂量加倍 vs 标准剂量确诊支架内血栓形成 (冠脉造影证实)氯吡格雷 剂量加倍 vs 标准剂量出血（总体人群）氯吡格雷 标准剂量N=12579 剂量加倍N=12508危险比（HR）95% CIPTIMI 大出血10.951.041.090.85-1.400.50CURRENT大出血22.02.51.251.05-1.470.01CURRENT严重出血31.51.91.231.02-1.490.03致死性0.110.13 1.150.56-2.350.71ICH0.05

16、0.03 0.670.19-2.37 0.53输注RBC 2U1.76 2.211.261.06-1.510.01CABG相关大出血0.91.01.100.85-1.420.481ICH, 血红蛋白降低 5 g/dL (每输注1U细胞计算为血红蛋白降低1 g/dL ) 或致死性2严重出血+致残或眼底出血或需输血2-3 U3致死性或血红蛋白 5 g/dL, 明显的低血压 +升压剂/手术 , ICH或输血 4 U氯吡格雷 剂量加倍 vs 标准剂量出血（PCI人群）氯吡格雷 标准剂量N= 8684剂量加倍N=8548危险比95% CIPTIMI 大出血10.50.51.060.70-1.610.79

17、CURRENT大出血21.11.61.441.11-1.860.006CURRENT严重出血30.81.11.391.02-1.900.034致死性0.150.070.470.18-1.230.125ICH0.0350.0461.350.30-6.040.69RBC输注 2U0.911.351.491.11-1.980.007CABG相关 大出血0.10.11.690.61-4.70.311ICH, 血红蛋白降低 5 g/dL (每输注1U RBC 计算为血红蛋白下降 1 g/dL) 或致死性2严重出血 +致残或眼内出血或需要输血 2-3 U3致死性或血红蛋白 5 g/dL, 明显低血压 +

18、升压剂/手术, ICH 或输血 4 UCV死亡、MI、卒中负荷剂量的治疗时间出导管室后1小时之内 (N=3552)导管室内PCI术后(N=3833)PCI术中PCI术前0.512Prasugrel更优氯吡格雷更优危险比0.75 (0.600.93)0.76 (0.620.93)0.93 (0.731.19)0.87 (0.711.07)TIMI Study Group, Data on File当推荐进行预处理，或至少在PCI术中给予负荷剂量时，Prasugrel的优势就消失了Serebruany et al. Prasugrel claims and achievements, 2009 Schattauer GmbH, StuttgartVictor Serebruany既往卒中/TIA的患者服用Pr