急性肾衰竭诊治中的几个问题

1、急性肾衰竭诊治中的几个问题急性肾衰竭概述n急性肾衰竭是由各种原因引起肾功能在短时间内（几小时至几周）突发下降而出现的血尿素氮及血肌酐迅速上升，并出现水、电解质紊乱和酸碱失衡及全身各系统并发症的一组综合征。常伴有少尿（尿量1.020，尿渗500，尿钠40mmol/L；n补液试验：1小时内静脉补液5%GS1000ml，2小时后尿量增加至40ml/h为肾前性。如何识别和判断肾后性肾衰n有特征性的影像学改变：即双肾积水、双输尿管扩张提示尿路梗阻的存在。其中最简便易行、快速的方法是彩超。n能寻找到尿路梗阻的病因和疾病。n病人突然无尿、每日尿量少于50-100毫升，常伴有腰痛及双肾区叩击痛。急性肾前性肾衰

2、的补液问题n首先判断是否是低血容量所致n补液量的确定n补液速度：原则宜先快后慢，重者4-8小时内补液总量1/3-1/2，其余液体在24小时内补完。n补液速度还应根据患者的年龄、心功能、中心静脉压而定。补液量的确定n补液量= （所测的红细胞比容正常红细胞比容）体重（Kg） 200 正常红细胞比容 正常红细胞比容：男性=0.48，女性=0.42n根据减少的体重量补液：如患者原体重60kg，现体重58kg，减少2kg，补液量为2000ml。n补液量=现体重K （实测血清钠正常血清钠） K：男性=4，女性=3n以上三种方法计算出的是丢失液体量+生理需要量1500ml，为每日补液量。急性肾实质性肾衰竭的

3、补液问题n此阶段患者出现少尿、无尿、肺水肿、脑水肿等水负荷过重表现。n如何识别水负荷过重：1.体重迅速增长，需每天测体重；2.血压：若几天内收缩压增高超过基础血压的30mmHg以上提示水负荷过重；3.中心静脉压测定，增高提示水负荷过重；4.病人出现肺水肿、脑水肿症状和体征；5.准确记录出入液体量，入液量明显超过出液量，表明水负荷增加或过重。n补液量的确定：原则量入为出、宁少勿多。 补液量（24h）=前日尿量+不显性失水+其他丢失量 不显性失水=皮肤、呼吸道蒸发水约500毫升/日 其他丢失量=粪便、引流液、呕吐物、发热等丢失量急性肾衰竭诊治中的高钾问题（少尿期）高钾血症产生的原因n尿量减少或无尿

4、，钾从尿中排泄减少（正常人摄入的钾90%从肾脏排泄）。n组织创伤（特别是挤压伤综合症）、重症感染、流血、热量摄入不足时机体蛋白质分解，使机体处于高分解状态，血钾转移至细胞外。n摄入含钾高的食物或药物。n失血时输入大量库存血。高钾血症的表现n少数表现隐匿，无症状。在血钾达6.0mmol/L以上时，病人出现恶心、呕吐、四肢麻木、心律失常（心率慢、传导阻滞、窦性停搏、室性自搏心律、室颤）、猝死、神经系统症状，可有烦躁、意识淡漠等。高钾血症的治疗n钙剂：10%葡萄糖酸钙10-20ml缓慢静注或静点；n5%重曹100-200ml静点，促进钾离子转移至细胞内。n利尿：速尿20-40mg静注。n葡萄糖+胰岛

5、素静点，促进钾离子转移至细胞内，糖与胰岛素比例：3-4g/1。n口服离子交换树脂15-30g，日三次。n透析疗法：血钾大于6.5mmol/L或上述方法无效时，应及早透析，而且是最有效的治疗方法。急性肾衰竭诊治中低血钾问题（多尿期）n多尿期尿量在3000-4000ml/日之间，重者可达6000-7000ml，尤其是梗阻后利尿。随着尿量的增多，每日排钾量增多，易引起低钾血症。n轻度低钾病人可以出现乏力、软弱等表现，当血钾低于2.5mmol/L时，可出现肢体软瘫、呼吸肌麻痹、窒息死亡；消化系统可出现厌食、腹胀、肠麻痹；中枢神经系统可出现萎靡不振、反应迟钝、嗜睡或昏迷；循环系统可出现心动过速、各种早搏

6、、室速、室颤、心脏骤停、心脏猝死。补钾量n轻度低钾，血清钾在3.0-3.5mmol/L时，每日补钾量3-6g，可口服或静脉补钾；n中度低血钾时，血清钾在2.5-3.0mmol/L之间，每日补钾量6-9g，可口服或静脉补钾同时进行；n重度低血钾时，血清钾在2.5mmol/L以下，每日补钾量9g以上，必须静脉补钾，以输液泵泵入为佳。补钾速度及浓度n补钾浓度：0.3-0.4%为宜（1000ml液体内加入10%氯化钾30-40ml）n补钾速度：常规静脉补钾应在每小时20mmol/L（1.49g）以下为宜。中度低血钾补钾速度：每小时1g；重度低血钾时每小时2g，以输液泵泵入。n急性肾衰竭多尿期轻中度低钾血症常见，但重度低钾血症少见。建议每日监测肾功能、尿量及电解质情况，每日尿量700ml，每小时尿量30ml时出现低钾血症则需要补钾治疗。急性肾衰竭的透析治疗指征n血钾6.5mmol/L；n血尿素氮28.7mmol/L，血肌酐