ICU护理文书书写与规范

1、ICUICU护理文书的书写与规范护理文书的书写与规范概念概念 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字，护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字，符号，图表等资料的总称。符号，图表等资料的总称。包括体温单，护理记录单，手术护理记录，长期医嘱单，包括体温单，护理记录单，手术护理记录，长期医嘱单，临时医嘱单，病室护理交班报告等。临时医嘱单，病室护理交班报告等。是护理工作的全面记录，是正确诊断，抉择治疗和护理是护理工作的全面记录，是正确诊断，抉择治疗和护理的科学依据，体现着医院医疗，护理质量，管理水平和的科学依据，体现着医院医疗，护理质量，管理水平和护士业务素质，也是临床，教学，科研的重

2、要资料。护士业务素质，也是临床，教学，科研的重要资料。v护理文书是病人诊断，抢救，治疗，康复的重护理文书是病人诊断，抢救，治疗，康复的重要依据。要依据。v护理文书是医疗文书的重要级成部分。护理文书是医疗文书的重要级成部分。v护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。v护理文书是护理质量的重要内容。护理文书是护理质量的重要内容。v护理文书是教学，科研的重要资料。护理文书是教学，科研的重要资料。根据根据医疗事故条例医疗事故条例规定，体温单，医嘱单，护规定，体温单，医嘱单，护理记录属于病人复印或复制资料的范围，因此理记录属于病人复印或复制资料的范围，因此具有具

3、有法律效力法律效力。意义意义护理文书写基本要求护理文书写基本要求v护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整，规范。v护理文件书写除特别规定外，应当使用蓝黑笔。v护理文件书写中应当使用中文和医学术语。v护理文件书写应当文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。v护理文件应当按规定的格式和内容书写，各栏目填写齐全，并有相应医务人员签全名。v护理文件书写过程中出现错别字时，应当用同色笔双线画在错字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，要求保持原记录清楚可辩。v实习期和使用期护理人员记录的护理文件，应有本机构合法职业护理人员审阅、修改并签名。v因抢救危重病人，未能及时书写的

4、，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内立即据实补记。-2012年国家卫生部国家中医药管理局印发危重患者护理记录要求危重患者护理记录要求 v病重患者至少2天记录一次v病危患者每班至少记录1次v特级护理患者每小时至少记录一次v记录时间应当具体到分钟，记录完后护士签名。 患者病情变化时需随时记录。-安徽省护理文书书写要求危重患者护理记录内容危重患者护理记录内容v记录内容： 应记录神志，体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征。以及特殊管道，通气方式，不同疾病的重点观察项目，病情变化、护理措施和效果、护士签全名等。-安徽省护理文书书写要求危重患者护理记录病情观察及处理危重患者护理记录病情观察及处理v包括患

5、者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄、呕吐、咯血、异常化验结果等方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处理后患者效果。-安徽省护理文书书写要求记出入量的内容及要求记出入量的内容及要求v入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养)、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。v记录格式：出入液量具体内容记入“项目”栏内，如药物不超过5ml（儿科除外）可不记入项目栏内，具体的量用数值表示记入“量”的栏内。v出入量的统计：每日需小计

6、、总计各一次。19：00小记出入量（画一蓝横线，小结出入量），夜班于次日晨7：00总结24小时出入量（用蓝笔画一条横线下总结，再画一条蓝横线），并同时转记到体温单上。-安徽省护理文书书写要求ICU常用护理文书与规范：常用护理文书与规范：v入院评估单v危重病人护理记录单1v危重病人护理记录单2：适用于用呼吸机的病人v医嘱单v体温单vICU常见评分体系：v压疮风险评单v压疮上报追踪单v管道滑脱因素评分v镇静评分vGLS评分我科护理文书常见问题我科护理文书常见问题u记录缺项。u漏记药品，或药名记录不规范。u翻页或翻天，未写日期。漏签名。u基础护理记录缺项，气切换药忘写。uPICC，CVC，胃管等各引流管未班班交接刻度并记录。u有降温措施记录及复测体温值，无降温医嘱。u未用药品未通知医生及时取消。u临时医嘱忘签字。u漏记升压药物或其它药物（如纳乐枢）。u压疮单漏填或记录失实，前后矛盾。u字迹潦草无法辨别 .u病人出院后病历未归档，体温单未完善，未做事件登记，未停止长