单中心腹腔镜胆囊切除术预防胆管损伤的体会

1、单中心腹腔镜胆囊切除术预防胆管损伤的体会              作者：姜世涛，孙登群，王敬民，龚仁华，尹艳【摘要】  目的：探讨如何预防腹腔镜胆囊切除术（）胆管损伤。方法：回顾分析37 781例LC的临床资料。结果：胆管损伤25例(0.066%),其中术中发现8例,术后发现7例。胆管横断伤12例,其中离断+缺损8例(1例是中转开腹损伤),钛夹夹闭无胆管缺损4例；胆总管部分剪切伤4例；肝总管电损伤2例,分离损伤2例；右肝管损伤3例;副肝管损伤2例。胆管修补(端端吻

2、合)+T管支撑引流5例、胆肠RouxenY吻合16例,腹腔穿刺+鼻胆管引流1例(ENBD)、损伤胆管修复,置管引流3例。无死亡病例。结论：熟悉肝门解剖,仔细处理Calot三角,适时中转开腹,避免盲目自信可以有效的降低胆管损伤的发生率。   【关键词】  胆囊切除术，腹腔镜；胆管损伤    【Abstract】  bjective:To explore the measures for prevention of bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy(LC).Meth

3、ods:Retrospectively analyze the clinical data of 37 781 cases received LC.Results:Of the 25 cases complicated with biliary duct injury(0.066%),8 were found during the operation,and 17 after the operation.12 cases had transection injury of biliary duct,including 8 cases with mutilation and defect (1

4、case caused by conversion to laparotomy),and 4 cases due to titanium occlusion with no biliary duct defect.4 cases suffered from partial cutting of common bile duct(CBD);electric injury and seperating injury of common hepatic duct occured in 2 cases respectively;in addition,3 cases had right hepatic

5、 duct injury and 2 cases had accessory hepatic duct injury.Among all the cases,5 received bile duct repair (endtoend anastomosis)and Ttube supporting and drainage;16 underwent choleenterostomy(RouxenY),1 had abdominal cavity puncture and endoscopic nasobiliary drainage(ENBD),and 3 received bile duct

6、 repair and tube drainage.All the cases were cured successfully.Conclusions:Familiar with the anatomy of porta hepatis,careful handling of the Calot,s triangle,proper conversion to laparotomy,and avoiding of blind confidence could mutually reduce the incidence rate of bile duct injury.   【

7、Key words】  Cholecystectomy,laparoscopic;Bile duct injury   腹腔镜胆囊切除术(LC）目前已成为胆囊切除术的常规手术,但胆管损伤作为LC最严重的并发症,常导致再次甚至多次手术,给患者带来极大的痛苦,如何避免该并发症的发生,国内外许多作者，进行了多方面的探讨,本文总结了我院胆管损伤的病例经验,现报道如下。   1  资料与方法   11  临床资料  本组包括我院自1992年10月2005年12月37 781例LC中发生的25例胆管损伤。2

8、5例胆管损伤中男16例,女9例；2365岁,平均43.5岁。其中慢性结石性胆囊炎13例；慢性结石性胆囊炎急性发作4例,其中颈部结石嵌顿3例；萎缩性胆囊炎8例。腹腔镜手术中损伤24例,中转开腹损伤1例。   1.2  胆管损伤的类型  胆管横断伤12例,其中离断+缺损8例(1例是中转开腹损伤）,钛夹夹闭无胆管缺损4例；胆总管部分剪切伤4例；肝总管电损伤2例,分离损伤2例；右肝管损伤3例；副肝管损伤2例。其中胆管横断损伤最多,为48%(12/25）。   1.3  损伤后的处理  术中发现8例,行胆管损伤处修补+T管支

9、撑引流术6例,胆管断端吻合+T管支撑引流术1例,胆肠RouxenY吻合术1例；17例术后诊断,1例鼻胆管引流(ENBD)5d并发胰腺炎,再次手术行T管引流,痊愈，胆肠RouxenY吻合10例,胆总管切开T管支撑引流4例,单纯缝合损伤的漏口,文氏孔置管引流2例。本组胆管损伤均获2个月至13年随访,无l例死亡。     讨  论   2.  LC胆管损伤的发生率  LC胆管损伤的发生率各家报道不一,Morgenstern等报道,胆管损伤前期的发生率为058%,后期发生率为0.5%。李为民等4报道10年间胆管损伤早期0.

10、5%,中期0.3%,近期0.2%。Vecchio等5分析国外大量病例资料,LC胆管损伤的发生率为0.5%,而国内LC胆管损伤的发生率为0.%6。本组LC胆管损伤的发生率为0.066%,明显低于文献报道。分析其原因,我们认为:()随着LC技术的不断积累,LC胆管损伤呈下降趋势,而在开展LC初期胆管损伤并发症要高；(2)我们在统计过程中发现,个别医师,未将副肝管、胆囊三角区细小胆管及胆囊管的损伤列入LC胆管损伤之中,而国外胆管损伤的分类标准常涉及副肝管、胆囊三角区细小胆管及胆囊管的损伤,这导致了国内胆管损伤的发生率较国外低；(3)部分外科医师由于担心社会影响,或受到经济方面的影响,存在报喜不报忧,

11、甚至对本科人员隐瞒胆管损伤真相。因此,LC胆管损伤的实际发生率要高于现有的文献资料报告水平。            2.2  LC胆管损伤的特点  (1)胆管损伤合并有邻近胆管、血管的损伤,甚至胆管横断伤或撕裂伤合并有电烧灼伤、钛夹钳闭伤等；(2)损伤多为高位损伤,同时合并胆管壁部分或胆管壁节段性的缺损，本组离断+缺损8例,占32%；（3)胆管壁的电烧灼伤及热传导伤也可常见,此类损伤常常引起胆管壁血运改变,影响胆管壁组织的再生能力,后期胆管壁瘢痕性狭窄,甚至导致灾难性的胆管壁

12、缺损；(4)早期的胆道损伤往往是术者经验不足或过于自信、追求手术速度；(5）解剖变异的情况下,初期进行LC比开腹胆囊切除（）更难辨认。如左右肝管低位汇合或胆囊管高位汇入右或左肝管,LC时极易将右或左肝管误为胆囊管进行处理,造成高位损伤。   2.3  LC胆道损伤的预防  Asbun等指出进行LC预防胆管损伤的方法如下:(1)尽量将胆囊向颅侧牵引以更好的显露胆囊三角；(2)向外侧和下方牵引Hartmann袋,使胆囊管与胆总管间的夹角显得更加突出；(3)从胆囊颈部以上从外向内分离,所有的分离均紧贴胆囊壁,直至解剖关系完全清楚,胆囊动脉淋巴结是个有用的标志；

13、(4)将Hartmann袋牵向内侧,有助于胆囊颈和胆囊管外侧的分离,更加有利于显露胆囊三角各个管道；(5)胆囊管与胆囊动脉施夹时,应清楚的看到钛夹的两端；(6)紧靠胆囊壁切断胆囊管和胆囊动脉,禁止用电凝和电刀切割；(7)若遇到困难或观察不清楚,应转为开腹手术。我们认为还应遵循以下几点:(1)重视严格的技术培训；(2)谨慎解剖Calot三角是预防胆管损伤的关键步骤。包括解剖Calot三角前,先观察胆总管的位置及走行;钝性加锐性解剖分离三角,尽量少用电凝；一定要看到三管的走行；(3)不是所有的中转开腹手术均能预防胆道损伤。本组例中转后仍然发生了严重的胆管横断伤。我们分析其与中转后手术急躁有关,所以

14、我们认为中转不能完全避免胆道的损伤,特别是萎缩性胆囊炎,三角解剖不清；(4)当出现胆囊管结石时,更加需要重视三管的关系；(5)重视多种解剖分离手段的应用,笔者8曾经提出腹腔镜下顺逆结合切除胆囊有利于预防胆管损伤,我们认为非常有价值。参考文献  安东均,王超峰.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的预防与处理.中华肝胆外科杂志，2005,(6):420-421.     Sarli L,Costi R,Roncoroni L.Intraoperative cholangiography and bile duct injury.Surg Endosc，2006,20(

15、1):176-.      Morgenstern L,McGrath MF,Carroll BJ,et a1.Continuing hazards of the learning curve in laparoscopic cholecystectomy.Am Surg，1995,61(10):914-8.   4   李为民,萧荫棋,杜继东,等.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的分析.中华肝胆外科杂志,2003,():117-119.   5   Vecchio R,MacFadyen BV,Latteri S.Laparoscopic cholecystectomy:an analysis on 114,005 cases of United States series.Int Surg，1998,83(3):215-9.   6  周正东，陈训如，韩江，等.腹腔镜胆囊切除术预防肝外胆管损伤的探讨.腹腔镜外科杂志,200,（）:-77.   7  Asb