生活自理能力评估表常用

1、生活自理能力评估表（可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）生活自理能力评估表姓名： 性别： 年龄:评估事项、内容程度等级与评分可自理(10分)轻度依赖(8分)中度依赖(5分)不能自理(0分)判断评分(1)进食：使用 餐具将饭菜送入 口、咀嚼、吞咽 等活动独立元成需要协助，如切 碎、搅拌食物等完全需要帮助(2)修饰：梳头、 洗脸、刷牙、弟y 须等活动独立元成在一定帮助下能 完成梳洗活动在协助下和适当 的时间内，能完 成部分梳洗活动完全需要帮助(3)控制大便不需协助，可自 控偶尔失禁，但基 本上能使用便具经常失禁，在很 多提示和协助下 尚能使用便具完全失禁，完全 需要帮助(4)控制小便不需协助

2、，可自 控偶尔失禁，但基 本上能使用便具经常失禁，在很 多提示和协助下 尚能使用便具完全失禁，完全 需要帮助(5)穿衣：穿衣 裤、袜子、鞋子 等活动独立元成需要协助，在适 当的时间内完成 部分穿衣完全需要帮助(6) 上下楼梯独立元成借助较小的外力 或辅助装置能完 成上下楼梯借助较大的外力 才能完成上下楼 梯卧床不起，活动 完全需要帮助(7)洗澡独立元成在一定帮助下能 完成洗澡活动在协助下和适当 的时间内，能完 成洗澡活动完全需要帮助(8)如厕独立元成借助辅助工具能 轻松完成在很多提示和协 助下尚能如厕完全需要帮助(9)平地行走独立元成独立行走45M借助较大的外力 行走完全需要帮助(10)床椅移

3、动独立元成借助辅助工具能 轻松完成借助较大的外力 完成完全需要帮助护理措施一合计注：Barthel评分结果：满分100分：v =40分重度依赖，全部需他人照顾：41-60分中度依赖，大部分需他人照顾；61-99分轻度依赖，少部分需他人照顾；100分无需依赖，无需他人照顾。生活完全需要依赖提供以下护理措施；生活需要很大帮助或需要帮助提供以下护理措施协助完成。护理措施：1.面部清洁、梳头；2. 口腔护理；3.会阴护理；4.足部清洁；5.协助进食/水； 6.协助床上移动；7.需要时床上使用便器；8.根据病情床上擦浴；9.床上洗头，每周一次； 10.需要时协助穿衣。济南养老院：老人生活自理能力评估表（

4、此表由济南普亲养老院提供，普亲养老，失能失智老人养护专家。）询问评估者本人或家属，观察被评估者的真实情况，在每一栏中最能反映其最佳功能状态的项目所对应的“” 打“V”，计算出总分，然后根据相应的得分划分等级，得出评价结论。评估事项程度选项1.进食：指用餐具将事务由 容器送至口中、咀 嚼、吞咽等过程分10分，全面自理，自己能够独立完成。5分，需要部分帮助（夹菜、盛饭等）0分，完全依赖他人，或有留置营养管2.洗澡分5分，准备好洗澡水后，可独立完成洗澡过程0分，在洗澡过程需要他人帮助3.修饰：指洗脸、刷牙、 梳头、刮脸等分5分，可自己独立完成0分，需要他人帮助4.穿脱衣服：指穿脱衣服、系带、 拉拉链

5、、穿脱鞋袜、 系鞋带等。分10分，全面自理（也包括系扣 /鞋带、拉拉链等）5分，需要部分帮助0分，依赖他人5.大便控制分10分，可控制大便5分，偶尔失控（每周1次）,或需要他人提示0分，完全失控6.小便控制分10分，可控制小便5分，偶尔失控（每天1次，但每周1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置导尿管7.如厕：包括去厕所，解 开衣裤、擦净、 整理衣裤、冲水。分10分，能自己到厕所及离开5分，需要部分帮助（需他人搀扶去厕所，需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分，依赖他人8.床椅转移分15分，自理（从床到椅子，然后回来）10分，需少量帮助（1人）或指导5分，需大量帮助，需 2人或1个熟练/强壮的

6、人帮助0分，完全依赖他人9.平地仃走（45 米）分15分，可独立在平地上仃走 45米（可用辅助工具：如拐杖）10分，需1人帮助步行5分，在轮椅上独立活动0分，完全不能完成10.上下楼梯分10分，可独立上下楼梯（可用辅助工具：如拐杖）5分，需要他人部分帮助0分，不能完成总分分评价结论：级四级护理：能力完好：总分 96-100分；三级护理：轻度依赖：总分 75-95分；二级护理：中度依赖：总分46-74分；一级护理：重度依赖：总分W45分；特级护理：总分 0分。济南养老院提供沟通与视听力评估表此表由济南普亲养老院提供，请根据具体的评估选项， 与被评估者或其家属进行沟通，了解被评估者的真实情况，给出

7、相应的评分，然后根据相应的得分划分等级，得出评价结论。评估事项程度选择视力在充足光线下的视 力，若平时戴老花眼 镜或近视镜，应在佩 戴眼镜的情况下评估分3视力正常，能看清书报上的普通印刷字体2视力下降，看不清书报上的印刷字体，但能辨别物体1视力严重下降，目标识别困难，但眼珠能随移动物体 而移动，只能看到光线、色彩或形状0丧失视力听力若平时戴助听器，应 在佩助听器的情况下分3听力正常，能够正常交谈、社会交往和听电视2听力下降，若他人轻松说话或说话距离在 2米之外则 交流困难，需要在安静的环境中才能听到1听力严重下降，交流困难，讲话者必须大声说话或说评估话很慢；老人自我报告时说的话听起来像喃喃自语

8、0丧失听力沟 通 交 流沟通交流能力（包括 表达能力和理解能 力）分3无困难，能与他人正常沟通和交流2能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助1表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达0不能表达需要或理解他人的话评价结论：级0 级能力完好：7-9分（视力、听力评为 3或2，沟通评为3）1 级轻度受损：4-6分（视力或听力至少一项评为2,或沟通评为2）；2 级中度受损：2-3分（视力或听力中至少一项评为1,或沟通评为1；视力或听力评为w 1，沟通评定为W 1）3 级重度受损：0-1分（视力或听力中至少一项评为0,或沟通评为0）济南养老院评估报告（评估参数项目总结）评价参数

9、程度等级一级指标分级日常生活自理能力正常轻度 中度 重度认知能力正常轻度 中度 重度沟通与视力评估正常轻度 中度 重度老人能力初步等级级0能力完好1轻度失能 2中度失能3重度失能能力完好（四级护理）日常生活自理能力评估：96-100分、沟通与视听力评估：7-9 分。轻度失能（三级护理）日常生活活动评估：96-100分，沟通与视力评估：4-6分;或日常生活自理能力评估：75-95分，沟通与视听力评估：7-9分或4-6分。中度失能（二级护理）老年人能力等日常生活活动评估：75-95分，沟通与视听力评估：2-3分或0-1分；级或日常生活自理能力评估为46-74分，沟通与视听力评估：4-6分或2-3划

10、分标准分。重度失能一级护理日常生活自理能力评估:<45分；或日常生活自理能力评估：46-74分，沟通与视听力评估：2-3分或0-1分；特级护理日常生活自理能力评估：0分；沟通与视听力评估：2-3分或0-1。建议护理等级四级护理三级护理二级护理一级护理特级护理备注：1处于昏迷状态者,直接评定为重度失能，如意识清醒，则重新进行评估。2有以下情况之一者，在原有能力基础上提升个级别（如轻度升为中度，中度升为重度）：确认为认知障碍或痴呆确诊为精神疾病评估时间： 评估人员： 评估地点:护理分级1。范围:本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。 本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机

11、构可参照执行。2。术语和定义下列术语和定义适用于本文件。2。1护理分级nursingclassification: 患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。2。2自理能力ability of self care :在生活中个体照料自己的行为能力2.3日常生活能力activities of daily licing ； ADL :人们为了维持生存及适 应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。2.4 Barthel指数barthel index ;BI :对患者日常生活活动的功能状态进 行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在01

12、00。3。护理分级3。1护理级别：依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护 理和三级护理四个级别。3。2分级方法患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。3。2。2根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级（见表1）.依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。3。2.4临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理 分级。3.3分级依据3.3。1符合以下情况之一，可确定为特级护理：a）维持生命,实施抢救性治疗的重症监护患者。b ）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。C）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者.3.3。2

13、符合以下情况之一，可确定为一级护理：a）病情趋向稳定的重症患者；b）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；c）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；d）自理能力重度依赖的患者。3。3。3符合以下情况之一，可确定为二级护理：a）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；b）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。C）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。3.3。4病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可 确定为三级护理。4. 自理能力分级4.1分级依据采用Barthel指数评定量表（见附录A）对日常生活活动进行评定，根据Barthel 指数

14、总分，确定自理能力等级。4。2分级:对进食、洗澡、穿衣控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地 行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分，根据总分，将 自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表一）.表1自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分W40分全部需要他人照护中度依赖总分4160分大部分需他人照护轻度依赖总分6199分少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护5。实施要求5.1临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务.5。2应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士 附录A （规范性附录） Bar

15、ther指数评定量表A.1 Barthel指数评定量表 见表A.1表A.1 Barthel 指数（BI）评定量表序号项目元全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食10502洗澡503修饰50-4穿衣10505控制大便10506控制小便1050-7如厕1050-8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050Barthel指数总分：分注：根据患者的实际情况,在每个项目对应的得分上划“A。 2 Barthel指数评定细则A o 2.1进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子） 取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。10分：可独立进食。5分：需部分帮助.0

16、分:需极大帮助或完全依赖他人帮助。A。2.3修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等.5分：可自己独立完成。0分：需他人帮助。A。2。4穿衣：包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋 带等。10分：可独立完成。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人A.2。5控制大便10分：可控制大便。5分：偶尔失控，或需要他人提示。0分:完全失控。控制小便10分：可控制小便5分：偶尔失控，或需要他人提示0分：完全失控，或留置导尿管A。2.7如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。10分：可独立完成.5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人.A.2 o 8床椅转移15分：

17、可独立完成.10分：需部分帮助。5分:需极大帮助.0分:完全依赖他人。平地行走15分：可独立在平地上行走 45m o10分：需部分帮助.5分：需极大帮助.0分：完全依赖他人。上下楼梯10分：可独立上下楼梯。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人Barthel指数（BI）评定量表项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖日期进食1050洗澡50修饰50穿衣1050控制大便1050控制小便1050如厕1050床椅转移151050平地行走151050上下楼梯1050-总分自理能力等级护士签名填表说明：患者在入院、转入、手术当日、术后第三天、病情有明显变化及出院时进行评定。自理能力分级自理能力

18、等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分w 40分全部需要他人照护中度依赖总分4160分大部分需他人照护轻度依赖总分6199分少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护自理能力评估量表科室：床号：姓名：性别：年龄:诊断:项目评估内容分值评估时间及得分准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。5洗澡Xh"品卄千早rh 仙 A芙R日0在冼澡过程中需他人帮助。修饰可自己独立完成。5需他人帮助。0进食可独立进食10需部分帮助5需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。0穿衣可独立完成。10需部分帮助。5需极大帮助或完全依赖他人。0如厕可独立完成。10需部分帮助。5需极大帮助或完全依赖他人。0控制 大便可控制大便。10偶尔失控，或需要他人提示。5完全失控。0控制 小便可控制小便。10偶尔失控，或需要他人提示。5完全失控，或留置导尿管。0上下楼梯可独立上下