主管护师妇产科护理学2018全1讲义

1、妇科护理学主管护师辅导第六章 高危妊娠妇女的护理高危妊娠及监护高危妊娠是指妊娠期有个人或不良因素及有某种并发症或合并症等可能危害孕妇、及新生儿或者导致难产者。高危妊娠基本包括了所有的病理产科。此次妊娠时含有下列一个或一个以上因素者均属于范畴。妊娠的1.孕妇小于 16 岁或大于 35 岁，妊娠前体重40kg 或70kg，身高145cm，收入低下、居住条件差、未婚或独居、营养低下及家属中有明显的遗产性疾病。2.有异常妊娠病史者，如自然、异位妊娠、早产、死产、死胎、难产、新生儿、新生儿溶血性黄疸、新生儿畸形或有先天性或遗传性疾病等。3.各种妊娠并发症，如先兆、妊高征、前置胎盘、胎盘早期剥离、羊水过多

2、或过少、过期妊娠。4.各种妊娠合并症，如心脏病、染、肺结核等。、高血压、肾脏病、肝炎、甲状腺功能亢进、血液病、感5. 可能发生分娩异常者，如胎位异常、巨大6. 胎盘功能不全。、多胎妊娠、骨盆异常、软产道异常、头盆不称等。7. 妊娠期接触大量放射线、化学性毒物或服用过对8. 盆腔肿瘤或曾有手术史等。具有高危妊娠因素的孕妇，称为高危孕妇。诊断（）病史有影响的，尤其在妊娠最初 3内。1.2.因素史3. 妊娠合并内科疾病4. 致畸因素临床检查1. 身高小于 145cm。2. 体重过轻或者超过标准体重的 20%。3. 血压较基础血压高 30/15mmHg。4. 眼底视网膜病变。5. 心脏扩大，心脏杂音或

3、心律失常。6. 腹部检查发现与孕周不符或者胎位异常。7. 骨盆测量各径线小于正常值。8. 胎动监护发现异常。9. 胎心过快或较慢，宫缩过强或乏力。10. 发生胎膜早破或者羊水污染。11. 产程进展过快或延长。监护措施>>>>>>>>>>婚前：不宜结婚或不宜者作好说服教育工作孕前及早孕期：作好优生咨询及产前诊断工作孕中期：注意筛查妊娠并发症或合并症孕晚期：监护及评估监测胎盘功能并评估生长发育及安危情况成熟度（一）人工监护1. 确定孕龄2. 宫底高度及腹围第1页妇科护理学主管护师辅导测量腹围的方法是用尺绕脐一周，如最大腹围不在脐周水平，则

4、取下腹最膨隆处测量。根据底高度及腹围数值可估算大小。3.高危妊娠评分 为了早期识别高危人群，可采用高危评分法对孕妇进行动态监护。4.胎动计数 监测此指标可（二）绘制妊娠图 妊娠图是反映在的状态。在发育及孕妇健康状况的动态曲线图。将每次产前检查所得的血压、体重、宫底高度、腹围、胎头双顶径值、水肿、尿蛋白、胎位、绘制成标准曲线，观察动态变化。宫底高度曲线是妊娠图中最重要的曲线。心率等数值于妊娠图上，通常在妊娠图中标出正常怀孕情况下人群的第 10 百分位线和第 90 百分位线检查值，如果每次的检查结果连成的曲线在上述标准两线之间，提示基本正常。（三）仪器监护1.B 超2.胎心听诊 是临床普遍使用的最

5、简单方法。正常胎心率为 120160 次/分。当胎心率120 次/分或160 次/分时，应监测胎心变化。3.胎心电子监护凡有胎动或胎心异常或高危妊娠于妊娠末期及临产后都应做胎心电子监护。胎心监护分产前监护和产时监护，包括内、外监护两种形式。内监护是在开大 1cm 以上，将单极较准确。电极经与胎头直接连接进行监测。此方法在破膜后操作有的机会，但外监护是将宫缩描绘探头和胎心探头直接放在孕妇的腹壁上，它操作方便，没有。（1）胎心率的监测：监护仪的胎心率可有两种基本变化：基线胎心率及周期性胎心率。基线胎心率是在无宫缩或宫缩间歇期的胎心率，必须持续观察 10 分钟以上。第2页妇科护理学主管护师辅导>

6、;>>>>>>>>>正常足月的胎心率：120160 次/分轻度心动过缓：100120 次/分明显心动过缓：100 次/分轻度心动过速：160180 次/分明显心动过速：180 次/分胎心基线变异又称基线摆动，即在胎心率基线上的上下周期性波动，这是本身的生理性变化。胎心基线变异的存在说明有一定的储备能力。正常胎心基线变异在 525 次/分之间。若基线变异5 次/分，表示胎心基线率呈平坦型即基线摆动消失，储备能力差；基线变异25 次/分为变异度增加，基线呈跳跃型。周期性胎心率是指与收缩有关的胎心率变化。无变化：收缩后胎心率仍保持原基线率不变。收

7、缩后胎心率基线逐渐上升，增加的范围约为 1520 次/分，这可能是因为：在躯干局部或脐静脉暂时受压的缘故。早期：与收缩几乎同时开始发生，收缩后即恢复正常，提示宫缩时胎头受压，脑血流量一时性减少的表现，不受或吸氧而改变。第3页妇科护理学主管护师辅导变异：宫缩开始后胎心率不一定减慢，与宫缩的关系不恒定，持续时间长短不一，恢复也迅速，提示收缩时脐带受压兴奋迷走神经所致，嘱孕妇左侧卧位可减轻症状。晚期：收缩开始后一段时间（一般在后）出现胎心率减慢，但下降缓慢，持续时间长，恢复也缓慢，提示胎盘功能不良、缺氧。（2）储备能力的方法1）无应激试验（NST）：>>NST 有反应：正常情况下，20

8、分钟内至少有 3 次以上胎动伴胎心率15 次/分。>>NST 无反应：少于 3 次或胎心率不足 15 次/分>>应延长试验时间至 40 分钟，若仍无反应，孕周又36 周时，应再做缩宫素激惹试验。2）宫缩试验（CST）或缩宫素激惹试验（OCT）：静脉滴注小剂量缩宫素使出现规律性收缩，每次收缩 30 秒，再连续观察至少 3 次宫缩以结果。试验：指胎心率无晚期，说明一周内无大的。试验阳性：胎心率晚期连续出现，频度占到宫缩的1/2，至少说明氧合状态是不理想的。试验阳性伴胎动后无胎心率改变：在慢性缺氧的基础上很容易出现代谢性酸止妊娠。，常需立即剖宫产终4.心电图监测 可及早诊断缺

9、氧及先天性心脏病。第4页妇科护理学主管护师辅导5.羊膜镜检查 在妊娠晚期或分娩期应用羊膜镜观察羊水的性状、量及颜色，可以早期发现缺氧，达到监护辅助检查的目的。1.畸形检查 常用的如甲胎蛋白测定。2.胎盘功能检查 可以采用孕妇血、尿雌三醇测定，孕妇血清胎盘生乳素测定。3.成熟度检查 常用的方法有羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值（L/S），羊水中肌酐值，胆红素类物质含量，淀粉酶值及脂肪细胞出现率等。4.缺氧及程度检查头皮血气测定。高危妊娠的治疗原则及护理一、治疗原则（）一般处理1.增加营养 应给予高蛋白、高能量饮食，并补充足够的维生素和铁、钙、碘等矿物质和微量元素。2.卧床休息 一般建议孕妇取左侧卧位，可

10、避免增大的胎盘血循环，减少脐带受压。（二）病因处理对腹部椎前大的，肾脏及1.遗传性疾病 做到早期发现，及时处理，预防为主。对于高危孕妇应做羊水穿刺遗传学诊断，一般在妊娠 1420 周左右进行，有异常者要终止妊娠。2.妊娠并发症 如前置胎盘、胎盘早期剥离、妊娠高血压综合征等。应认真作好围生期危人群，预防并发症和不良妊娠结局的发生。及时发现高3.妊娠合并症 尤其合并有肾病、心脏病、贫血、肝炎、肺结核等。疾病与妊娠之间相互影响，可危及孕产妇和胎、婴儿的健康或生命，应根据医嘱积极处理。（三）产科处理1.提高对缺氧的耐受力。2. 间歇吸氧。3. 预防早产。4. 选择适当的时间用引产或剖宫产方式终止妊娠。

11、5.严密观察胎心变化，尽量少用麻醉。6.经分娩者应尽量缩短第二产程，并作好新生儿的抢救准备。7.高危儿应加强产时和产后监护。护理措施1.心理护理 鼓励和指导家人的参与和支持，提供有利于孕妇倾诉和休息的环境，避免不良刺激。2.一般护理 增加营养，保证发育需要；卧床休息，一般取左侧卧位，以胎盘血循环，氧供；注意个人卫生，勤换衣裤；保持室内空气新鲜，通风良好等。3.健康指导 根据孕妇的高危因素给予相应的健康指导。提供相应的信息，指导孕妇自我监测，及时产前检查等。自我监测的方法主要是胎动计数。如孕妇自觉胎动次数减少，12 小时内胎动次数10 次或低于自我测胎动规律的 50%，要考虑缺氧。4.病情观察

12、对高危产妇作好观察配合。产时严密观察胎心率及羊水的色、量，作好母儿监护及监护5.作好检查和治疗配合 正确留取血、尿标本，遵医嘱定时定量指导用药，作好各项检查配合。如需人工破膜、检查、剖宫产术应作好用物准备及配合工作；同时作好新生儿的抢救准备及配合。【例题】初产妇，24 岁，妊娠 39 周临产，产程进展顺利，枕左前位，S0，胎心监护突然出现变异减速，胎心 70 次/分且持续 50 秒，本例胎心减慢最可能的A.胎盘早剥B.脐带受压为第5页妇科护理学主管护师辅导C.胎头受压D.胎盘功能减退E.慢性正确窘迫B患者出现变异，宫缩开始后胎心率不一定减慢，与宫缩的关系不恒定，持续时间长短不一，恢复也迅速，提

13、示收缩时脐带受压兴奋迷走神经所致，嘱孕妇左侧卧位可减轻症状。窘迫及新生儿窒息的护理窘迫的护理窘迫是指在有缺氧征象，危及健康和生命者。窘迫是一种综合症状，主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。（一）病因、病理：缺血缺氧母体因素：孕妇患有高血压、慢性肾炎、心脏病、急产或程延长等。不协调性收缩、缩宫素使用不当、产因素：畸形，溶血、等。脐带、胎盘因素。窘迫的基本病生理变化是缺血缺氧引起的一系列变化。缺氧可引起严重的脏器功能损害，尤其可以引起缺血缺氧性脑病，甚至胎死。主要表现为胎动减少，胎心监护基线变异差，出现晚期（二）临床表现，甚至出现呼吸抑制。 窘迫的主要表现为胎心音改变、胎动异常及羊水胎粪污染或

14、羊水过少，严重者胎动消失。根据其临床表现，可以分为急性窘迫和慢性急性窘迫：多发生在分娩期>>胎心率加快或减慢>>频繁的晚期>>羊水胎粪污染窘迫。>>头皮血 pH 下降，出现酸慢性窘迫：多发生在妊娠末期>>胎动减少或消失>>NST 基线平直>>生长受限、胎盘功能减退>>羊水胎粪污染羊水胎粪污染可分为 3 度：度为浅绿色；度为黄绿色并混浊；度为棕黄色，稠厚。（三）辅助检查1.胎盘功能检查 出现窘迫的孕妇一般 24 小时尿雌三醇值急骤减少 30%40%，或于妊娠末期连续多次测定在 10mg/24h 以下。

15、2.胎心监测 胎动时胎心率不明显，基线变异率3 次/分，出现晚期、变异等。3.头皮血血气分析 血气分析 pH7.20。（四）治疗原则急性窘迫者>>积极寻找并给予及时纠正>>轻度、未开给予吸氧，左侧卧位正常 观察>>开全S+3cm 者，助产>>缩宫素导致者立即停止使用，继续观察>>上述处理无效者立即剖宫产结束分娩第6页妇科护理学主管护师辅导慢性窘迫者>>孕妇采取左侧卧位，间断吸氧>>积极治疗各种合并症或并发症>>密切监护病情变化>>如果无法，则应在促使成熟后迅速终止妊娠。（五）护理措施1.

16、一般护理 孕妇左侧卧位，间断吸氧。严密监测胎心变化，一般每 15 分钟听 1 次胎心或进行胎心监护，注意胎心变化形态。为手术者作好术前准备，如开全、胎先露部已达坐骨棘平面以下 3cm 者，应尽快助产娩出，并做好新生儿抢救和复苏的准备。2.做好心理护理。新生儿窒息的护理新生儿窒息是指娩出后 1 分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态，为新生儿及伤残的主要之一，也是出生后常见的一种紧急情况，必须积极抢救，精心护理，以降低新生儿率，预防远期后遗症。（一）病因、病理窘迫；吸入羊水、致呼吸道阻塞，造成气体交换受阻；缺氧、滞产、产钳术；产妇在分娩过程中接近娩出时使用、药，抑制了呼吸中枢及早产、肺

17、发育不良、呼吸道畸形等都可引起新生儿窒息。窒息可致新生儿缺氧，引起性呼吸暂停、继发性呼吸暂停，低氧和呼吸性酸可引起体内血液重新分布，保证心、脑、肾上腺等处的血液供应，当缺氧持续存在，可导致重度代谢性酸，造成脑损伤。（二）临床表现（三）辅助检查1. 对新生儿进行 Apgar（每分钟心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色）评分检查。2. 血气分析 可有 PaCO2 升高，PaO2 降低，pH 下降。3. 生化检查 血清钾、钠、钙、镁及血糖。（四）治疗原则以预防为主，一旦发生及时抢救。A（呼吸道）B（建立呼吸，增加通气） C（维持正常循环）D（治疗）E（评价）（五）护理措施1.配合医生按 ABCDE

18、程序进行复苏。A（呼吸道）>>胎头娩出后：挤压法清除口鼻咽部及羊水。>>娩出断脐后：用吸痰管吸出新生儿咽部和羊水，也可用插管吸取。B（建立呼吸，增加通气）第7页轻度（青紫）窒息重度（苍白）窒息Apgar 评分47 分03 分皮肤颜色青紫色皮肤苍白、口唇暗紫呼吸表浅或不规律无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸心跳规则且，心率减慢（80120 次/分）不规则；心率80 次/分且弱对外界刺激有反应、喉反射存在无反应、喉反射消失肌张力好、四肢稍屈松弛不及时抢救的后果转为重度窒息妇科护理学主管护师辅导>>无呼吸或心率100 次/分的新生儿：采用自动充气式气囊进行正压人工呼吸，频率是 4060 次/分。>>正压人工呼吸 30 秒后若心率60 次/分，应进入下一步骤胸外按压。C（维持正常循环）：胸外按压>>准备：仰卧于硬垫上，颈部轻度仰伸>>手法：用拇指法或双指法>>部位：胸骨下 1/3 部位>>频率、深度：90 次/分，深度为前后胸直径的 1/3>>比例：胸外按压：正压人工呼吸3：1（每分钟 90：30）D（治疗） 建立有效静脉通道，保证应用：刺激心跳用肾上腺素静脉注射；纠正酸常用5%碳酸氢钠脐静脉缓慢