传统医学师承和确有专长人员医师资格考试资格考核申请审核表_第1页
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文档简介

1、传统医学师承和确有专长人员医师资格考试资格考核申请审核表考核机构名称考核机构填写国家中医药管理局制填表说明1、本表内容除注明“由有关部门根据各自职责填写者外，均须由 申请人亲自填写。2、填写一律用黑色、蓝黑色墨水的钢笔或者毛笔。3、填写要做到内容具体、真实，字迹端正、清楚。4、“相片一律使用 2 寸近期免冠正面半身照。5、表内的年、月、日等时间，一律用公历、阿拉伯数字填写。6、高中及高中以下文化或具有相应学历者在“文化程度栏填写； 职业高中毕业者应在 “专业 栏内填写所学专业。 具有中专及中专以上学 历者，在“最高学历、“专业栏分别填写获得的国家认可的最高学历和 相应的专业。7、如填写内容较多

2、，可另加附页。8、该表一式两份，其中一份由考核机构存档，一份由指定考核机构 的中医药主管部门备案。性别民族昭八、片出生 日期年 月曰身份证 号码文化 程度最高学历专业户口所 在地通讯地址邮政 编码联系申请人 身份师承人员口、确有专长人员口请在相应丁“?执业医师?公布前是否是口取得有效行医资格否请在相应打“申请考核级别执业医师、执业助理医师口请在相应打2申请考核类别中医、蒙医、藏医、维医口 请在相应打2申请人身份证明复印件粘贴处以下内容请师承人员填写老 师 主 要 情 况出生日期年月日技术 职务任职时间年月从事临床工作时间工作单位名称主要学术经验或技术专长：?执业医 师法?颁 布前已取 得有效行

3、 医资格者批准行医资格部门取得行医资格时间年月开始执业时间年月具体执业地点执业类别与范围?执业医 师法?颁 布前未取 得有效行 医资格者批准跟师学习部门跟师学习开始时间年月取得?出师合格证书?时间年月试用机构名称开始接受试用时间年月以下内容请确有专长人员填写?执业医 师法?公布 前已取得 有效行医资格者批准行医资格部门取得行医资格时间年月开始执业时间年月具体执业地点执业类别与范围?执业医 师法?公布 前未取得 有效行医 资格者批准从事乡村医生工作部门从事乡村医生工作时间年月省级中医药主管部门确认专长时间1年月独特 专长以下内容申请人不填写，由有关部门根据各自职责填写?执业医 师法?颁 布前已取 得有效行 医资格者批准有效行医资格的部门审查意见：负责人签名：部门盖章：年月日?执业医 师法?颁 布前未取 得有效行 医资格者师承人员，试用机构审查意见：负责人签名：部门盖章：年 月日确有专长人员，县级中医药主管部门审查意见：负责人签名：部门盖章：年月日考核机构 复审意见负责人签名：部门盖章：年月日考核

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