子宫肌瘤及其治疗

1、子宫肌瘤子宫肌瘤是女性生殖系统疾病中最常见的良性肿瘤，据文献报道大约20%-40%的育龄妇女将发生子宫肌瘤，40-50岁发病率77%，有自限性。按照2003年我国妇女育龄人口35345万，以20%的发病率计算，肌瘤病人为7069万。确诊的肌瘤病人有多少需要治疗，目前还没有确切的资料，但根据国内几家大医院的调查结果显示有30%-50%的肌瘤需要治疗，根据人口统计的结果计算出我国有2120万-3534.5万的肌瘤病人需要治疗。资料显示治疗的病人中30%选择了手术，另外70%选择药物或观察等。 选择治疗的病人通常是有症状的子宫肌瘤。病人的症状多表现为经量增多、经期延长、痛经，尿频、下腹坠胀，便秘、继

2、发贫血等，或B超发现子宫肿块，自己扪及下腹部包块无明显主观症状而就诊。极少数肌瘤患者可发生肉瘤变。目前在我国由于医疗条件的限制，多数的子宫肌瘤没有获得确诊或治疗，随着医疗改革的深入进行，将会有更多的肌瘤获得诊断。子宫肌瘤的经典治疗是子宫切除和内分泌药物治疗。内分泌药物可以减轻病人的症状，但由于干扰病人的内分泌可产生许多的副反应，同时停药后症状复发，甚至反跳。内分泌治疗通常用于临近绝经的患者控制症状，或手术前的准备，目的是减少手术中的出血和肌瘤缩小后有利于手术顺利的进行。子宫切除术可以达到根治肌瘤的目的，即手术后不再长肌瘤，但会导致子宫的丧失，并会带来一些并发症。文献报道并发症的发生率26%-4

3、0%，主要有发热24%、伤口感染5%、心理后遗症17%、死亡率0.1%。子宫切除后丧失了女性激素作用的靶器官，以及可能对卵巢动脉的影响，可产生激素失调的表现，国外报道需要激素替代治疗者达78%。因此，子宫切除有非常严格的适应症：1.子宫大小大于妊娠3个月；2.月经过多导致继发贫血；3.肌瘤生长迅速，有恶变的可能；4.有压迫临近器官的症状；5.肌瘤蒂扭转。为了保留子宫发展了一系列保留子宫的肌瘤治疗方法，肌瘤剔除术（开腹或内窥镜手术）、肌瘤栓塞术和肌瘤消融术。肌瘤剔除术是一种保留子宫的手术治疗方式，在对比子宫切除术上具有了保留子宫的优势，但因起仍然为一种创伤性治疗，具文献报道手术并发症达40.1%

4、，经过剔除术治疗后仍然需要再次手术切除的比例为10%。腹腔镜下子宫肌瘤剔出术是目前开展最广的保留子宫微创治疗方法，其优点是创伤小、病人恢复快、有良好的外观。但也有一系列的并发症：1.胃肠道损伤3.6%；2.切口疝0.17%；3.泌尿道损伤13%；4.术后粘连41%；5.出血250ml；6.膀胱损伤0.26%；7.死亡0.13%；8.需要作子宫切除0.13%；9.其它如神经损伤、血管损伤罕见；10.伤口感染1.83%;11.恶心呕吐15.5%;12.药物止痛7天以上20%;13.持续阴道排液14.5%;14.乏力10.9%。肌瘤栓塞术（UAE）是最近10年开展起来的保留子宫微创治疗肌瘤的新方法，

5、已越来越引起人们的关注。但仍有不少的并发症，主要的并发症：1.肌瘤排出2.5%；2.子宫内膜炎0.5%；3.子宫感染1.2%；4.深静脉血栓0.25%；5.动脉血栓0.25%；6.卵巢功能混乱5-43%；7.肌瘤复发10%；8.子宫切除1.5%；9.肺栓塞0.25%；10.死亡1/3000；11.需要再治疗23%；12.其他罕见的主要并发症，如非靶区栓塞，卵巢、膀胱、尿道、肌肉、神经和肠道，以及盆腔器官脱垂。次要的并发症：1.栓塞后综合征（包括栓塞后疼痛、绞痛、恶心、呕吐和轻度发热）100%；2.栓塞后综合症加重（偶尔也可持续数月）40%；3.发热38.5C 25.7%；4.恶心或呕吐64.1

6、%；5.药物止痛超过7天；6.乏力71.4%；7.持续阴道排液84.6%；8.其他：尿潴留0.5%；尿路感染1%；血肿0.25%；静脉炎0.25%；血管损伤0.5%;股神经损伤0.75%。微创热消融治疗，包括经皮或子宫穿刺射频、微波和激光消融。该技术治疗子宫肌瘤是试验性热消融技术。基本方法是经皮肤或子宫内膜穿刺，利用射频、微波和激光等物理因子，消融肌瘤组织。它们的基本特点是侵入性治疗、非适形治疗和有限性治疗。侵入性治疗是指需要将几毫米直径的针穿刺进入病灶，应该归为微创治疗。非适形治疗是指这些热消融治疗消融的形态是相对固定的，不是随肌瘤的形态变化而变化，残留的机会比较大，30%-40%需要一次以

7、上的治疗。有限治疗是指其治疗的范围或适应症是有限的，通常只能消融治疗3-5cm直径的肌瘤，太大热扩散受限，太小天线或电极放置困难。其并发症没有确切的数据，但可理解有创和热损伤的相关并发症都应该存在。 超声消融治疗子宫肌瘤的基本特征是非侵入性和三维适形消融，因此，它具有非侵入性治疗的特征，不麻醉、不开刀、不穿刺、不流血、无瘢痕以及并发症少和轻等特点，同时又具有微创治疗的优点，如痛苦小、恢复快、门诊能够治疗、病人能很快恢复工作和正常生活，目前其治疗的彻底性（需要再次治疗的机会）介于手术（子宫切除和肌瘤剔除）和其它微创治疗之间，是一种很有前途的治疗子宫肌瘤的方法。超声消融治疗子宫肌瘤近年来发展迅速，

8、无论是从工程上还是临床方案上都取得了长足的进步，当然，还有许多的方面需要完善，下面介绍JC-型超声消融子宫肌瘤的临床方案和应用情况。一 病理子宫肌瘤可以单发或多发，生长于子宫任何部位，其中约90生长于子宫体部，称为宫体肌瘤；约10生长于子宫颈部，称为宫颈肌瘤。子宫肌瘤生长于子宫肌层，为肌壁间肌瘤；突向宫腔、表面全部或部分被覆子宫内膜称为粘膜下子宫肌瘤；突向浆膜、表面全部或部分被覆子宫浆膜称为浆膜下子宫肌瘤。粘膜下肌瘤和浆膜下肌瘤可形成蒂。带蒂的粘膜下肌瘤可经宫颈脱出；浆膜下肌瘤可突向阔韧带两叶之间形成阔韧带肌瘤。肌瘤为实质性球形包块，压迫周围肌壁纤维形成假包膜。肌瘤切面呈灰白色，可见旋涡状或编

9、织状结构。光镜下见肌瘤主要由梭形平滑肌细胞和不等量的纤维结缔组织构成。肌细胞大小均匀，排列成旋涡状或栅状，核呈杆状。肌瘤失去原有的典型结构，称为肌瘤变性。常见的变性有：玻璃样变、囊性变、红色样变、钙化及肉瘤样变。肌瘤肉瘤变极为罕见，对大部分病人的处理不受其恶性变危险的影响。二 临床表现（一）症状 子宫肌瘤生长缓慢，故可能无症状。症状与肌瘤的部位、有无变性相关。典型症状有：经量增多及经期延长、下腹包块、下腹坠胀、腰酸背痛、尿频、便秘等。（二）体征 与肌瘤大小、位置有关。大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则包块。妇科检查子宫增大，表面不规则、结节状突起。三 治疗前准备（一）病例选择适应症1. 拒绝手术

10、的有症状的肌瘤。2. 有症状无手术指征的肌瘤（占有症状肌瘤的2/3，是手术病人的2倍）。3. 无症状有心理负担的肌瘤。4. 有手术指征但不能耐受手术的肌瘤。5. 有子宫肌瘤的相关症状或影响，渴望得到治疗 。6. 要求保留子宫。7. 治疗系统机载超声可以显示的肌瘤。8. 声通道上无骨骼及固定含气脏器的肌瘤。禁忌症1. 合并严重重要器官器质性病变：不能控制的高血压、有脑血管意外的病史、心肌梗塞病史、严重的心律失常、心力衰竭、肾功能衰竭和肝功能衰竭等。2. 伴有胶原结缔组织病史和下腹部放疗史。3. 合并盆腔或生殖道的急性炎症。4. 合并宫颈的非良性病变。5. 肌瘤肉瘤变。6. 声通道上有异物置入。7

11、. 不能俯卧1小时者。（二）辅助治疗方法及方案改善声环境可起到增效的作用。肌瘤虽然是一种良性肿瘤，但仍存在着结构和功能上的不均质性，表现为有多种病理类型，其血液供应也相差很大，因此，在不同的肌瘤或同一肌瘤的不同部位对超声的吸收能力相差很大，即要达到消融的目的，所需要的超声剂量相差很大。这既影响了消融的效率，同时也增加了对剂量控制的难度，最终影响治疗的安全性。改善声环境是给予一些物理或化学等方法，使肌瘤的结构和功能发生变化，有利于超声剂量在肌瘤内沉积。根据这些方法使用的时间不同分为消融前改善声环境和消融过程中改善声环境的方法。改善声环境的方法主要是在HIFU治疗前采取内分泌治疗。目的是减少血流和

12、改变结构，提高治疗效率；缩小体积，提高一次性达到目的的机率。适应范围：主要适用于MRI T2高信号、血液供应丰富（增强MRI肌瘤强化高于子宫肌壁）的肌瘤；阴道彩超血流肌瘤4级，或腹部彩超前壁肌瘤4级和后壁肌瘤3级或以上；大肌瘤（8cm）；等待治疗的病人。优点是效果更明显，缺点是准备时间，有一定的副作用，相对贵一些。 米非司酮：用法：10mg-12.5mg，月经第1天开始服用，每日一次，连续服用3月。优点是价格便宜，但肌瘤的缩小和血流的减少缓慢、程度有限，对MRI T2高信号者的效果有待观察，部分病人无效。 孕三烯酮：用法：2.5mg，每周2次，月经第一天服用，3天后服用第2次，以后每周相同时间

13、服用，连续服用3月。优点是价格便宜，但肌瘤的缩小和血流的减少缓慢、程度有限，对MRI T2高信号者的效果有待观察，部分病人无效。 促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa)优点：效果明确，即可明显减少肌瘤的体积和血流，对极少数肌瘤无效。缺点：价格昂贵。因产品多样，推荐两种供参考：醋酸丙氨瑞林 150ug皮下或肌肉注射，每日1次，共3月 达比佳 达菲林（曲谱瑞林） 3.75mg深部肌肉注射 每4周1次，共3次。临时用药，优点是准备时间短，便宜，缺点是效果相对差一些。药物为丙酸睾丸酮，用于治疗前的临时准备，价格便宜。用法：50mg肌肉注射，每日1次，连用3-5天。最大剂量不能超过300mg/月。内分泌

14、治疗与消融的时机，长时间准备的方法在停药后肌瘤的生长又重新开始，甚至出现反跳现象，因此，在停药后要尽快进行消融治疗，最好不能超过停药后一个月。而临时准备的药物，在用药结束后的当天或第二天接受消融治疗。消融中给药，主要是给予一些药物使肌瘤的血液供应减少，常用的药物是缩宫素（也称催产素），通过是子宫平滑肌的收缩，来减少子宫和肌瘤的血液供应。传统的观念认为缩宫素对非妊娠的子宫是无效的，但我们最近的研究的发现在一定的条件下，缩宫素对非妊娠子宫也有明显的收缩作用，其有效率超过90%。（三） 患者术前准备1. 推迟月经的方法：下次月经前7天以上开始口服安宫黄体酮8-12mg/次，每天一次对时服用，连续用药

15、至治疗当天。【2mg/片（4片-6片）】2. 取宫腔节育器：最好是在超声消融前一个月经周期；其次可以在消融治疗前3天；估计节育器取出容易者，可以在消融治疗的当天，取出过程顺利，之后无腹痛和阴道出血，可以立即行超声消融治疗。3. 必要的药物准备。4. 肠道准备因子宫毗邻肠道，加上呼吸运动对内脏器官位置的影响，尽管严格的选择声通道，肠道还是有潜在的可能进入超声消融治疗的声通道，为了最大限度的保证安全，消融治疗前必需进行特殊严格的肠道准备。肠道准备包括饮食准备、导泻和灌肠，目的是要清除肠道内的食物和粪便残渣，减少肠道内的气体。（1） 饮食准备：饮食准备的时间，根据病人排便情况决定。如病人排便习惯是每

16、天1次，饮食准备的时间为1天（24小时）；若排便习惯是每2天排1次，饮食准备时间为2天，依次类推，但最长饮食准备时间不超过3天。饮食要求是进食无渣易消化的软食，可以选择的食谱：米汤、稀粥、藕粉、小米粥、蛋汤、蛋白粉兑水、奶酪、各种炖汤、葡萄糖粉兑水（禁食白糖水）等，或者每天少量分次口服全胃肠营养液，如瑞能400-600ml或加营素等。（2） 润肠导泻：患者如有结燥或有便秘，润肠通便是必要的，润肠通便的时间同饮食准备的时间。方法是用石蜡油或蓖麻油30ml或便乃通口服1日3次，严重者可以用番泻叶泡水服用。导泻于消融治疗前1天下午4-6点，可用复方聚乙二醇电解质散冲水1000ml-1500ml口服，

17、或者50%硫酸镁50-80ml口服，大量饮水，也可用医院自制的复合导泻剂口服，效果均较好。需要注意的是，如果导泻效果好，可以减少灌肠的次数；如果在导泻时患者出现脱水的表现，如口渴、无力等，注意补充水，电解质和热量，必要时可给予ORS液口服或者静脉补液；严禁使用甘露醇导泻。（3）灌肠：消融治疗当天早晨常规清洁灌肠。清洁灌肠的标准是灌肠后的排泄液无粪渣，通常是黄色清亮的排泄液，这是超声消融治疗前必须达到的标准！需要注意的是，对患者饮食与导泻准备充分者，通常仅需1-2次灌肠就可以达到清洁灌肠的标准，但对患者饮食与导泻准备不充分者，需要反复多次的灌肠，可刺激直肠粘膜，造成对直肠的过度刺激，而增加患者的

18、痛苦不适。可明显增加消融治疗中病人的反应，干扰治疗剂量的强度和治疗效率。 （4）推挤肠道推挤水囊在治疗中将推挤水囊放置在组合治疗头与腹部皮肤之间，利用组合治疗头的运动，将水囊向腹腔推挤，目的是利用水囊将声通道上的肠道推挤到声通道外面，保证治疗的安全性。使用推挤水囊的缺点是影响图象的质量和增加与其接触皮肤的反应。5. 皮肤准备 常规下腹部备皮，备皮一定要将毛发刮干净，不要遗留刺手的毛发，同时注意不要刮破损伤皮肤。备皮的范围与下腹部手术一致，包括肚脐以下，耻骨联合及会阴部皮肤。6. 镇痛镇静方案的实施镇痛镇静方案的实施是子宫肌瘤超声消融治疗中的关键步骤之一，目的是帮助病人消除紧张、使病人放松、并处

19、于安静的状态、减轻对疼痛的反应，并能准确的反映治疗中的感受，这是超声消融子宫肌瘤将安全性和有效结合的关键之一。四 消融治疗（一） 治疗方案1. 治疗区皮肤准备：主要是皮肤的脱脂、脱气 。即先用酒精脱脂2遍，后用脱气水脱气2遍。脱脂脱气的范围基本与备皮范围一致，即上至脐水平，下至耻骨联合，髋骨，两边为腋前线。注意：如果初次脱脂脱气后到治疗之间的间隔时间超过2小时，建议HIFU治疗时再次脱脂脱气，或脱脂脱气后用手术薄膜覆盖治疗区皮肤，避免气体进入皮肤。2. 水囊准备和应用：使用设备的脱气水制作水囊，水温约25，制作水囊时注意排空气体。准备长径约2030cm的、不同大小，不同张力的椭球状水囊23个。

20、主要用于推挤肠道，以避免肠道毒性及减少肠道对治疗图像的干扰。多数病人需要应用水囊来推挤肠道，但部分病人可以不采用水囊来改善声通道，这类病人通常是前倾前屈子宫，且子宫活动度大，肌瘤位于子宫前壁或底部，肌瘤较大，俯卧位时肌瘤位于腹壁下；还有一类就是巨大的肌瘤（通常直径8cm），也可能不用水囊。水囊准备时注意操作者戴上手套操作，避免操作者手上的油脂附着于水囊上增加患者的界面反射。安放水囊时也要注意避免将手上油脂粘附于水囊上。若使用的推挤水囊为自动配水装置及声窗适配球，需仔细检查配水装置的功能是否正常，排放水是否通畅，充水时声窗适配球内压力是否足够，需明确其内有无气泡形成。3. 安置尿管：尿管球囊内只

21、能注水，1015ml，如果注入气体，将明显干扰消融的声通道。目的是在定位和治疗过程中控制膀胱内的液体量，以便改善声通道。操作过程中的任何一环节都需要注意不能将气体注入膀胱内：导尿后待小便引流出确保尿管里没有气体再夹闭尿管；灌注生理盐水前需将输液器内的气体排净；输液器的壶内液面需高于壶的1/2长径。4. 治疗体位：俯卧位，B超探头置于患者耻骨联合上方35cm。用胶布对双下肢进行封水。患者应处于比较舒适的体位：双下肢处于自然屈曲状态，防止双下肢过伸；胸部下方垫软垫防止胸部受压；面部下方垫软垫，面部下方不能有吸氧管道，防止面部受压。5. 膀胱内注水：为了便于对膀胱壁的识别和使靶肌瘤在监控超声上显示更

22、清楚以及为超声消融提供更好的声通道，可通过置入的尿管，向膀胱内滴入适量的温生理盐水，一般200300ml，具体量由监控超声所观察的结果决定，即注入量是否达到目的：使膀胱壁和靶肌瘤显示清楚，声通道上的肠道是否被推移，产生足够的超声消融治疗的声通道。注意向膀胱注水过程中需要避免球囊内进入气体和膀胱内进入气体，一旦有气体进入对超声治疗和定位都会造成很大的干扰。如果有气体进入，需要将膀胱内液体全部排空或者球囊内生理盐水全部抽出，再次灌注。（二） 仪器参数及调节1. 检查治疗头功率输出情况：将焦点放在有机玻璃板或者水面上，分别用150W，250W,350W,400W 1秒、2秒测试治疗头功率输出情况，再

23、与标准玻板对比。功率检测后将水放完。2. 治疗前需将各项治疗参数调整到最好： 水的温度：后置水处理的设置温度要低于30度，只有低于这个温度，后置水处理才会向后水箱进水；后水箱的初始温度在冬天时建议设置为20度上下，在夏天时可设置在15度上下。进入治疗后将温度设置在最低10度。 调整B超参数：通过调整B超的各项参数将B超图像显示成最好状态。（三）定位与监控：分为初定位和定位。初定位的目的是确定肌瘤是否适合超声消融治疗，在决定是否进行超声消融治疗前进行。定位是指在决定进行超声消融治疗后，在消融治疗开始前，确定靶肌瘤和计划治疗范围的过程。定位内容主要包括：1. 超声消融治疗初定位：原则上每个病人都要

24、通过初定位来确定是否适合超声消融治疗，对于缺乏丰富经验的医生必须按照遵守此原则。对于经验丰富的医生，可以根据肌瘤大小、位置等情况，确定需要进行初定位的病人，即部分病人进行初定位，但必须提醒仍然有少数病人在消融前的定位发现病人不适合消融治疗的可能性存在，需要事先与病人沟通。2. 治疗时定位： 肌瘤的位置，与子宫内膜、子宫边缘的关系。 声通道的安全性：确定声通道是否安全？是否需要调整声通道？影响声通道的安全性主要是三个方面的因素，即肠道、耻骨联合和骶骨，前两者因气体和骨骼对超声的反射，阻碍超声进入靶肌瘤，影响超声的进入通路，即限制超声进入的量；后者因骨对超声的吸收而导致的疼痛，影响超声进入的速度，

25、即单位时间超声进入的量。这三大因素不仅影响超声消融的效率，更重要的可能带来严重的安全性的问题，如肠道损伤、耻骨损伤、骶骨损伤以及骶神经损伤。改善声通道的方法有推挤装置推挤肠道和调整治疗头（和/或）的角度，确定采取上述方法后所能获得对肌瘤的最大治疗范围。 确定肌瘤范围之后，拟定治疗范围。（四）改善声环境-缩宫素的应用目的：使肌瘤的血液供应减少，通过使子宫平滑肌的收缩，来减少子宫和肌瘤的血液供应。传统的观念认为缩宫素对非妊娠的子宫是无效的，但我们最近的研究的发现在一定的条件下，缩宫素对非妊娠子宫也有明显的收缩作用，其有效率超过90%。意义：有利于超声剂量在肌瘤内沉积，达到消融的目的。方法：常规使用

26、缩宫素40U加入5%葡萄糖液500ml，以20-30滴/分持续静滴。如果治疗前进行缩宫素试验，则根据肌瘤对缩宫素的反应进行调整药物浓度。注意事项：子宫平滑肌收缩可能出现治疗区痛，若是缩宫素所致子宫收缩而产生的疼痛，多数情况下停用缩宫素几分钟后可出现疼痛的缓解或消失，此时，可以在不用缩宫素的情况下进行治疗。（五） 预扫描：预扫描首先确定显像超声的扫描方向，通常采用的扫描角度为=90度，以便于观察膀胱、肠道和肌瘤与骶骨的位置关系。然后，选择治疗超声的入射方向，常调整角度为+5度以上（JC系统）或将病人足侧垫高（垫高骨盆和下肢）（JC200），便于降低治疗中骶尾部的反应和避免耻骨联合对声通道的遮挡。

27、但可能导致含气肠道对声通道部分遮挡，仅治疗肌瘤的足侧部分。如果出现此种情况，可以考虑先治疗允许治疗的肌瘤部分，然后再调整角和将病人的足侧部分降低来治疗肌瘤的头侧部分。预扫描的范围在靶肌瘤的左右径（X轴上的范围）的基础上再在两端各加5mm，增加范围的目的是帮助更好的确定肌瘤的边界，而不是计划要治疗的范围。层间距4-7mm，通常选择5mm，有经验的医生可以根据肌瘤的血液供应情况和结构特征选择不同的层间距。如MRI影像T2高信号的血供丰富的肌瘤，可以选择4mm的层间距；而血供不丰富或有明显钙化的肌瘤、巨大的肌瘤（8cm），可选择6-7mm的层间距（子宫腺肌症推荐按照4mm的层间距）。（六）治疗范围：

28、就是计划焦点将覆盖的范围。肌瘤的治疗原则是瘤内治疗，下列治疗范围的确定是基于肌瘤完全覆盖治疗而进行的。治疗区的边界与肌瘤的上下（头足）、左右边界之间的距离为5-10mm，与内膜之间的距离15mm，与肌瘤深面边界和浅面边界（骶骨侧边界和腹壁侧边界）的距离为10mm。注意治疗中焦点至骶骨表面的距离必须大于15mm。（七）选择治疗的起始层面和起始治疗区：是指超声消融首先治疗的层面或区域，目的是希望治疗剂量快速的给予，尽快的获得灰度的变化，这样既可减轻病人的反应，又可提高治疗的效率。选择原则首先是选择病人耐受最好的层面和区域，其次是对超声消融敏感的区域，也称为感兴趣区。通常病人耐受最好的层面是超声的远

29、场无骶骨或离骶骨最远，近场不通过耻骨联合；同一层面中病人最容易耐受的区域通常是足侧区域比头侧区域更能耐受。对超声消融敏感的区域是指在治疗超声照射下，容易出现灰度变化的区域，依次是钙化区、坏死区、缺血区、肌瘤的中央、肌瘤的边缘。（八）扫描方式：以定点点扫描为主，可结合直线扫描。定点点扫描的点间距有两个，即水平点间距（Y轴上的点间距）和垂直点间距（Z轴上的点间距），点间距在出现立即可扩散性团块状灰度（照射停止立即出现团块状灰度变化，当再照射灰度向浅面明显扩散）出现以前，水平点间距与层间距相同，垂直点间距为7-10mm。在出现立即扩散性团块状灰度变化后，可根据灰度变化确定点间距，即可将焦点直接移动到

30、灰度变化区的边缘（仍在灰度变化区内），进行下一个点的照射。直线扫描通常用于治疗的后期、肌瘤的浅层部分和没有放射痛出现的区域。（九）治疗的顺序：在团块状灰度出现前，依次逐层进行治疗，在治疗新层面时首先选择病人耐受好的区域或估计对超声消融敏感的区域进行治疗；而出现了团块状灰度变化，但扩散范围还没有达到邻近的一个层面，仍然依次逐层进行治疗，治疗新层面时选择上一个层面团块状灰度变化区的邻近区域进行；如果团块状灰度变化扩散达到邻近层面，治疗邻近层面时，选择灰度变化区开始治疗；如果团块状灰度变化扩散达到邻近的两个或以上层面，可以间隔一个层面进行治疗，新层面仍以团块状变化区开始治疗。（十）治疗剂量的计划与治

31、疗剂量的调节：1. 试探剂量：在对每个层面深面进行首次治疗时或在任何一个点采用一个新的高剂量（该点的功率超过了该点所在Z轴上以前任何一个点的功率，或在相同的功率的情况下延长了照射时间）必须进行剂量的试探。高功率试探治疗就是当选择一个新的高功率治疗时，首先必须选择一个短时间的照射，即1秒的照射时间，并重复4-6次，然后观察病人有无不能接受的反应，如有无放射痛、皮肤烫或其它病人不能耐受的反应，如果无，可加快照射的频率或延长一次照射的时间，相反，降低照射的频率或缩短一次的照射时间，最好降低照射功率。选择一个新的更长时间的照射时，开始必须慢节奏进行照射，同时观察病人的反应，如果病人无不能接受的反应，可

32、以逐渐加快照射的频率，然后还可以考虑延长照射时间，相反，只能降低照射的频率或缩短一次的照射时间。这是必须遵循的原则！试探剂量的标准350-400W，照射1秒。2. 治疗剂量和治疗剂量强度的调节：调节的方法：有调节功率、一次照射时间和冷却时间。功率通常要求在350W或以上进行调节，更低的功率仅用于邻近腹壁肌瘤的治疗；一次照射时间常要求维持在2秒或以上，1秒照射仅用于子宫固定的后壁肌瘤；冷却时间根据病人的反应来调节，但原则上要求保证每小时有700秒或以上的总照射时间。治疗剂量上调的原则：是先调节照射时间到2秒，然后才考虑调节功率，当功率调到最高值（通常是400W）后，再需要调节就延长一次照射时间，

33、如3秒、4秒等。治疗剂量下调的原则：是如果一次照射的时间是2秒或以上，先逐渐下调照射时间到2秒，然后可以调节功率到350W，如果还需要调节就将照射时间下调到1秒，但功率可上调到400W，最后可将功率调到350W。多数病人都能耐受2秒的照射，1秒的照射常用于子宫固定的后壁肌瘤的治疗。治疗剂量强度是指单位时间内给予的治疗剂量，与治疗剂量呈正相关，与冷却时间呈负相关。治疗剂量和治疗剂量强度调节的依据：是病人对治疗的反应和靶区灰度变化对治疗剂量进行调节，首先根据病人的反应进行调节，其次才是根据靶区灰度变化来调节。通常病人的反应有放射痛、骶尾部痛（包括肛门区疼痛）或腰部痛、治疗区痛、腹股沟、耻骨联合痛和

34、皮肤烫或痛。放射痛：是指双侧腹股沟韧带以及臀部皱折以下的双下肢的任何不适、疼痛和麻木等，可以出现在下肢的前侧或后侧，可以是某个局部或整个下肢，提示神经受到刺激。一旦出现放射痛就立即停止对该点的辐照，改变辐照点。但有时必须与体位不良导致的双下肢不适、麻木等相鉴别。与超声照射有关的放射痛的特征是照射后出现，停止照射后很快消失；相反，与体位不良有关的下肢不适是在体位固定后一个小时以上出现，停止照射后仍然存在，调整双下肢位置或活动双下肢后缓解。通常是由于双下肢过伸造成，需要通过调整体位来解决。其它部位的疼痛：包括骶尾部痛、腰部痛、治疗区痛以及腹股沟和耻骨联合痛。根据病人是否能耐受分为两种情况，出现病人

35、能耐受的疼痛，可以继续进行辐照；相反，需增加冷却时间（间隔时间）或缩短辐照时间或降低辐照功率或改变辐照点。皮肤烫：若出现皮肤烫，提示皮肤界面上的温度达到45度以上，可能出现皮肤损伤。若出现不能耐受的皮肤烫（部分病人表现为先身体上抬，并述皮肤烫），必须立即停止照射，立即降低治疗头，使皮肤与介质水充分接触降温，降温时间数秒到数十秒不等，根据病人的反应来调整。立即团块状灰度变化：靶区出现立即团块状的灰度变化，维持原治疗剂量强度在该点继续照射，使团块状灰度变化区扩大，直到该灰度变化区不再扩大为止，然后更换一个点继续照射。当无立即团块状灰度变化出现时，按计划治疗剂量进行治疗，在下面的章节讲。3. 治疗剂

36、量的计划：常用的剂量强度：功率350W-400W、照射时间2秒或以上和冷却时间（间隔时间）/照射时间为3/1或以下。350W以下的功率仅用于邻近腹壁肌瘤的照射，1秒的照射仅用于子宫的后壁肌瘤的治疗。剂量的投放方式：剂量的投放有两种方式，第一种也是最常用的方式，是在将剂量集中投放到起始层面的感兴趣区内，是该区出现立即可扩散的团块状灰度增加（图13-1），然后，按照前述的立即可扩散的团块状灰度变化出现的剂量调整原则进行调节。多数病人可按该方法投放剂量，通常团块状灰度变化在照射1000秒内出现。少数病人在照射1000秒后，仍无立即可扩散的团块状灰度出现，可采用第二种剂量的投放方式进行，即按计划给予剂

37、量。其原则是点间距分别为5mm（Y轴）和7-10mm（Z轴）、每个点的总照射时间为18-24秒、逐层进行治疗、功率350-400W、一次照射时间2秒、冷却时间（4-6秒）。在每个层面的治疗时，可先将治疗剂量投放到肌瘤的足侧（即远离骶骨侧），后投放到头侧（即靠近骶骨侧），目的是减轻病人的反应；先治疗肌瘤的中央，后治疗的其周边部分（与血供有关）。图13-1 监控超声显示：治疗前肌瘤呈低回声，治疗后肌瘤呈团块状高回声。（十一） 治疗中的注意事项：1. 膀胱的充盈度：在定位时膀胱的充盈量可以大，有利于显露肌瘤和比邻关系，在预扫描前，将膀胱的充盈度减小到声通道允许的最小程度，并在治疗中保持这样的充盈度（

38、通常是每小时放50毫升尿），以免治疗后的充盈性尿潴留。2. 正确的识别放射痛非常重要，是保护神经的关键因素。区别与体位不当导致的下肢不适，有助于增加安全性、治疗的效率和病人的舒适度。体位不当所致的下肢不适，是由于床垫压迫下肢所致。通常发生在大腿的前方，可以是单侧性，也可以是双侧性，并与照射无关，即停止照射后仍然存在，轻度活动下肢或给予肌肉按摩，这种不适会有所缓解。安放良好的体位（防止下肢过神）是预防的关键。3. 区别治疗区痛是提高安全性和有效性的另一个重要因素。导致治疗区痛的可能原因是子宫收缩、子宫内膜受刺激和肠道痉挛。子宫内膜受刺激的表现是照射时出现，停止照射时疼痛消失，此时，焦点通常在比较

39、接近内膜的区域，特别是近期内膜有损伤或瘢痕者，这种反应可能比较强烈，如果病人不能耐受，调整焦点的位置。在停止照射仍然存在的治疗区痛，可能与子宫收缩或肠道痉挛有关，不管是什么原因，必须立即停止照射，同时停用缩宫素，排除缩宫素所致子宫收缩而产生的疼痛。多数情况下停用缩宫素几分钟后可出现疼痛的缓解或消失，此时，可以在不用缩宫素的情况下进行治疗，同时注意治疗区内的疼痛是否再出现或加重，一旦再出现或加重可能就是另外的原因-肠道痉挛，提示有足够强度的超声经过了肠道，有肠道损伤的潜在可能性，必须立即停止治疗，仔细观察，并检查声通道是否经过了肠道，声通道的检查方法是：JC型设备是一次性或分多次旋转角到0度；J

40、C200设备一次性或分多次旋转监控超声探头（PR）到0度。观察在不同角度情况下，声通道内是否有肠道的存在。如后才能继续进行治疗。声通道的调整方法：更换治疗部位或重新推挤肠道。再次治疗必须等待疼痛消失后才能进行，肠道痉挛可持续几分钟或十几分钟，少数可能持续更长时间（30分钟），常伴有恶心或/和呕吐。4. 腹股沟或会阴痛，有两种原因，一是治疗头的边缘与耻骨联合或髂骨紧密接触，压迫了局部皮肤，加上治疗头的振动，出现局部的疼痛。常见于身材中或下，同时肌瘤位置深的病人。首先，治疗头在治疗位置的情况下，用手检查来确定受压的部位，根据受压的部位来选择改变治疗头位置的方法。如果是髂前上棘受压，可选择改变角，如

41、果是耻骨联合受压，可选择改变角，来解除治疗头对髂前上棘或耻骨联合的压迫。如上述两种方法不行，可降低治疗头的位置，先治疗肌瘤的浅部分，然后利用热扩散来完成对深部肌瘤的治疗，这种方式只适合于血液供应不丰富的肌瘤。二是声通道通过了耻骨联合，可以通过降低治疗头，在监控超声上确定耻骨联合的位置后再将治疗头移动到治疗位置，来确定耻骨联合与声通道的位置关系。该情况常见于宫颈肌瘤、子宫下段肌瘤、肌瘤位置深、身材较小者。通常采用改变角来解决。值得注意的是此种情况，降低治疗头的位置反而会增加耻骨联合的疼痛，升高治疗头的位置会对缓解该疼痛有帮助。实际上，上述两个因素在定位时就可以确定，在治疗时提前作好准备，可减轻病

42、人的痛苦。5. 骶部疼痛：是骶骨对治疗超声远场残余超声的界面反射所致。预防或减轻这个反射的方法依次是：改变角、减小膀胱的充盈度、首先治疗肌瘤的足侧部分、改变角，加上水囊的推挤，目的是避免声通道经过骶骨。通常的方法是前三者结合，再加上水囊的推挤，将靶肌瘤向足侧移动，声通道也向足侧移动，结果声通道不通过骶骨或仅通过骶骨的下端，骶骨的下端面积很小，吸收远场的超声能量也少，减少超声能量对骶骨的刺激，其缓解骶骨疼痛的效果比较明显。6. 腰部疼痛：有两种情况，一是与超声照射有关的腰部胀痛，即超声照射时出现、停止照射时消失的阵发性疼痛或不适，通常出现在治疗大肌瘤的头侧部分或子宫底的肌瘤，其原因是腰骶部椎骨对

43、远场超声的反射所致。预防或缓解该类疼痛的方法同骶部疼痛。二是持续性的腰部不适或疼痛，与超声照射无关。其原因是体位固定不当，导致腰骶部长时间过伸，多见身材小或腰骶椎体有退行性改变（椎间盘突出、严重的骨质增生、锥管狭窄）或慢性腰肌损伤的病人。预防的方法分散重力，调整附件的高度，避免腰骶部过伸（方法：注意不要把病人头侧和脚侧垫得太高，同时在应用真空垫时尽量将沙垫填塞到髂骨两边）。7. 臀部和骶部皮肤痛或烫：其原因是远场的超声波穿出臀部或骶部的皮肤，遇到空气与皮肤之间的强反射界面，造成局部的皮肤温度增加。如果皮肤痛或烫出现了一段时间，可以看到局部皮肤发红。解决这个问题的办法是在皮肤痛或烫的区域持续浇水

44、，将皮肤空气界面转化成空气水界面。在浇水时可看见声束从水中穿出形成的水花或小水柱。8. 腹部皮肤痛或烫：分三种不同的情况，皮肤有瘢痕、治疗中用推挤水囊、无瘢痕无水囊。治疗中应用水囊，可因为水囊与皮肤之间的界面而出现皮肤痛或烫。可采用调整照射功率、照射时间和冷却时间以及定时松开水囊的推挤使皮肤降温来缓解或消除。皮肤有瘢痕时，在焦点距离还比较远时就可出现皮肤痛或烫，这是瘢痕比正常皮肤更容易吸收超声能量所致。可采用调整照射功率、照射时间和冷却时间来缓解或消除。如果皮肤有瘢痕同时又使用水囊，皮肤痛或烫出现的机会更大，此时，除采用前述方法外，还可以采用定时松开水囊的推挤使皮肤降温；如果瘢痕活动，也可以利

45、用水囊将皮肤瘢痕推到声通道外或皮肤水囊界面外。在没有皮肤瘢痕和水囊时，有时也会出现皮肤痛或烫，通常发生在焦点距离皮肤比较近时，常为前壁肌瘤、病人比较瘦、子宫活动的病人。可采用调整照射功率、照射时间和冷却时间来缓解或消除。频繁出现皮肤发烫或者疼痛时，可能为水囊与患者皮肤接触的界面有小气泡，需要拿出水囊轻抚皮肤后，再次放上水囊继续治疗。9. 治疗功率与剂量密度的关系：平均治疗功率维持在350-400W范围时，平均每小时的辐照时间大于700秒。若平均辐照功率在300W以下，每小时辐照时间大于1000秒。10. 部分反应敏感的病人，如有下腹部手术史、慢性盆腔炎史、半年内有人流或取环史、紧贴骶尾骨的后壁

46、肌瘤（特别是子宫固定）的病人，由于容易出现治疗区疼痛，影响治疗功率的提高和剂量强度，可增加总的辐照时间。治疗时可将辐照时间缩短到1秒，并适当缩短休息时间，保持300W以上的功率，最好是350W以上，反复辐照。11. 控制膀胱容量。12. 治疗过程中出现团块状灰度变化时要尽量将灰度变化的区域向深面和头侧增加，减少治疗后残留的几率。(十二) 停止治疗的标准：如果整个治疗区出现扩散性的团块状灰度增加，即可停止治疗；如果治疗后肌瘤内出现不扩散的局部团块灰度变化和仅仅出现整体灰度变化时，此时必须结合以下剂量参数进行判断。1. 平均功率350W400W2. 治疗强度700秒/小时3. 肌瘤直径每厘米要求达

47、到的辐照时间：超声到达肌瘤前没穿过一侧正常肌壁：253秒/cm（肌瘤直径）；超声穿过一侧正常肌壁到达肌瘤：334秒/cm（肌瘤直径）以上3个剂量参数达到最低标准即可停止治疗。五 治疗后处理1. 立即排空膀胱，然后再向膀胱内注入冰生理盐水（410度）200300ml，患者继续保持治疗体位30分钟，以利于治疗区内的降温。切忌治疗结束后立即让病人处于仰卧位，导致骶前神经丛毒性。上述情况适用于在仰卧位情况下，肌瘤向后侧移动与骶骨接触的病人，通常是后壁肌瘤、子宫底或前壁的大肌瘤，如果不能确定仰卧位是否肌瘤与骶骨接触，仍按可能接触处理。对于不会与骶骨接触的肌瘤，通常是前壁或底部的小肌瘤仍需对治疗区降温，但

48、不需要保持治疗体位。完成对治疗区降温后可立即拔出导尿管。2. 治疗后观察生命体症2小时，如果患者治疗时疼痛明显，治疗完毕后可以再次给予一次剂量的咪唑安定，让患者安静入睡，并遗忘治疗中的不适，但是需要注意观察患者情况，避免没有医生观察出现意外情况。并输入10%的葡萄糖液补充能量。3. 常规口服抗生素3天。4. 膀胱灌注完成后，排空膀胱，立即拔出尿管。在8小时内观察排尿的次数、每次排尿的量、尿液的性状以及相关症状，了解有无尿路出血、感染和尿潴留等。5. 观察腹部体征：有无腹痛、腹胀和局部压痛、反跳痛以及肠鸣音，判断有无急腹症的可能。6. 饮食：治疗后2小时后即可开始进食流质，24小时内可进流质，2

49、4小时后无腹痛、腹胀、局部压痛、发热和食欲下降可进半流质饮食，48小时后无腹痛、腹胀、局部压痛、发热和食欲下降可恢复正常饮食。7. 观察会阴部和双下肢有无疼痛、感觉和运动障碍，以便判断有无神经毒性。8. 观察阴道内有无分泌物，以及性状和是否有出血。粘膜下肌瘤在治疗后可能出现短期的阴道分泌物增加，甚至为血性分泌物，属于正常反应，可预防性的应用抗生素。非血性的分泌物增加要警惕继发感染的可能，进行相关的检查，需要时给予抗生素。9. 保持外阴清洁。10. 生殖避孕方案：六 随访疗效（一） 目前临床应用的研究结果一次超声消融肌瘤的体积达70%或以上的机会是90%，平均消融的体积87%；治疗后3个月体积缩

50、小45%，6个月缩小65%；症状缓解率94%(表13-1)；在9例要求生育的病人，4例怀孕，3例足月产；根据不完全的随访，在600例病例中，超过50例治疗后有怀孕史。表13-1子宫肌瘤超声消融后转归随访时间肌瘤个数靶肌瘤体积(cm3)缩小率（）超声消融前超声消融后3月*72104.7613.7960.188.0645.166月*10879.979.8535.944.8058.98注：* 治疗前后靶肌瘤体积比较：t = 6.490，P = 0.000；* 治疗前后靶肌瘤体积比较：t = 7.328，P = 0.000；（资料来源于重庆医科大学附属第一医院和中国人民解放军军事医学科学院附属医院）（1）（2）（3）（4）图13-2 子宫肌瘤超声消融后转归：MRI T2WI显示：超声消融后肌瘤逐渐缩小、消失。(1)治疗前 (2)治疗后2月 (3)治疗后6月 (4)治疗后12月治疗后1月内超声造影或增强MRI测定肌瘤消融范围。肌瘤消融达70，两年的临