心肌损伤生化标志物之研究进展

1、心肌损伤生化标志物之研究进展_西医学论文,论文集    表1可能成为心肌损伤之早期标志物 标志物 病理生理和/ 或生化作用 相对分子质量 临床用途 C反应蛋白（CRP） 急性相蛋白 115 000- 140 000 感染标志物 血栓前体 蛋白（TpP）促使形成不溶性纤维蛋白之蛋白质 >300 000 早期检查栓塞形成 P-选择素  活化血小板 

2、;140 000 检查血小板聚集 糖原磷酸 化酶BB 缺血引起糖原 分解 188 000 缺血早期标志物 脂肪酸结合蛋白 携带脂肪酸之 蛋白 15 000 排除AMI -肌动蛋白 和肌肉收缩 有关 43 000 心肌损伤 脑型钠尿激素 钠利尿激素 4 000， 10 000 左心功能衰竭 敏感指标 

3、一、感染标志物一些作者认为，感染在冠心病之发生发展中起着重要之作用。在动脉粥样斑块组织中能见到单核细胞、巨噬细胞和T淋巴细胞之浸润，在不稳定心绞痛患者之斑块中此种病变比稳定性心绞痛更为明显，在斑块破裂处特别在肩角区吞噬细胞更多。吞噬细胞能产生金属蛋白酶，分解粥样斑 块纤维帽中之成份，使纤维盖变薄变弱，易引起斑块之破裂。检查血清中之感染指标如急性反应相蛋白有助于早期查出冠状动脉疾病（CAD）之病变发展，有助于临床医生采取相应之治疗措施。目前测定较多之有C反应蛋白（CRP）5，多用免疫比浊法，其参考值为688 200 g/L，发现AMI患者血清中CRP升高，其升高程度

4、和梗死面积大小相关5。不稳定性心绞痛患者之阳性率高低和患者并发症和猝死率相关6。除CRP急性反应相蛋白外，还有纤维蛋白原在AMI也升高，最近甚至有人将纤维蛋白原看成如同胆固醇一样之冠心病危险因子。感染标志物之最大缺点是特异性较差,它们之升高还见于其它感染,损伤和肿瘤等多种病变。二、血栓形成标志物 1血栓前体蛋白（TpP）：AMI之主要病理变化是血栓形成，如果在CAD患者血中查出形成栓塞之各种因子活动度增高，无疑有助于CAD之诊断和治疗。反之如果没有任何变化能说明患者存在着活跃之血栓病变，则几乎可以排除AMI之诊断。血栓前体蛋白（TpP）是血凝过程中一个重要产物，血栓形成时不可避免会升

5、高。初步对21例发病6 h内之AMI患者进行测定7，TpP都出现升高，而不少例CK-MB还在正常范围。用肝素治疗后TpP明显下降，停止治疗后TpP又升高。TpP测定之缺点是特异性较差,除AMI外还见于其它栓塞疾病如深部静脉栓塞、肺梗死和脑血管意外等。2p-选择素（P-selectin）：血小板聚集在血栓形成中起重要作用，在激动剂如二磷酸腺苷、凝血酶或花生四烯酸等作用下，促使血小板附着在血管壁，随后通过血小板膜糖元b/a受体和纤维蛋白元结合，促使血小板相互聚集。在这一过程中有一种物质即GMP-140或者P-选择素，它来自血小板之颗粒和内皮细胞中之W-P体。其作用为活化血小板和白细胞粘附

6、，促进血栓之固化。因此选择素被分泌入血可看成血小板被活化，是存在血栓病变之一个较好指标。目前有关选择素诊断AMI文章不多。有作者报道8，不稳定性心绞痛患者在发病1 h后，血中就有选择素升高。而稳定性心绞痛变化不大。测定选择素之临床价值在于可了解患者血小板在疾病病理过程中之作用，特别在考虑是否选用抗血小板药物治疗时以及判断这些治疗之疗效时。P-选择素之测定价值更大。三、心肌缺血指标 冠状动脉血栓形成将引起相应组织之缺氧和损伤。在开始阶段此损伤是可逆之，如出现再灌注，损伤组织可以恢复正常，但如无再灌注，组织产生不可逆损伤，大分子之酶和蛋白质释放入血。这可逆阶段长短随个体而异，一

7、般认为在出现症状后13 h。所以如能早期查出缺血指标，无疑将给临床以很大之帮助。四、 糖原磷酸化酶BB（GP-BB） GP是一个二聚体酶，有3种同工酶：GP-BB在心和脑；GP-MM在骨骼肌；GP-LL在肝。现在已有只测定GP-BB之免疫学试剂盒。 从初步结果看，GP-BB早期诊断之优点很明显。一组48例不稳定心绞痛患者有ST段和/或T波变化之18例中9，GP-BB、肌红蛋白、cTnT和CK-MB阳性率分别为88%、11%、17%和28%。另一篇文章10对22例AMI患者，检查发病24 h各项检查之阳性率。也是GP-BB最高，达到83%、肌红蛋

8、白，总CK和CK-MB小于此值，分别为58%、25%和67%。 GB-BB之早期变化，显然很难用坏死来解释，因其相对分子质量很大，为188 000，远远大于肌钙蛋白和CK-MB。用心肌缺氧来说明可能更为合理。心肌缺氧时抑制线粒体中ATP之生成，从而引起一系列代偿反应，其中之一就是GP分解糖元，生成葡萄糖进行无氧糖酵解。正常时GP-BB和糖原形成复合物附着于内质网，缺氧时GP从b型转化为a型同时生成葡萄糖-1-磷酸。GP和糖原分离后，进入细胞浆。当细胞膜因缺氧增高渗透性时，GP-BB极易进入血中，这是因为心肌和血中GP浓度相差很大，所以GP-BB不仅血中浓度升高较早，灵敏度也

9、较高。五、脂肪酸结合蛋白（FABP） 是一组至少由6种不同相对分子质量组成之蛋白质（14 00015 000）。存在不同脏器中，心脏中之FABP和肝、小肠中之有明显区别。它是长链脂肪酸之载体，在脂酸酸代谢中起作用，而心脏中之脂肪酸在能量代谢中起重要作用，心肌缺氧时FABP在血中升高，特别由于其分子量小和心肌中含量很高（0.46 mg/g湿重）AMI早期就可查到其升高。有学者11在10例AMI患者中发现所有早期标本（发病1.54 h）FABP都升高而CK-MB仍在正常范围。另一研究12也发现在发病早期阶段（03 h）FABP和CK-MB

10、之临床灵敏度分别为91.4%和20%,FABP显著高于CK-MB。六、坏死标志物  在拙作"生化标志物在缺血性心脏病诊断中之临床价值"一文中对坏死标志物已有了较详细之介绍，特别是肌钙蛋白T和I，此不再叙述。最近人们对-肌动蛋白给予一定之注意。 -肌动蛋白是细丝之结构蛋白，相对分子质量43 000。其特点为含量很高，占细胞蛋白库之20，高出肌钙蛋白和肌球蛋白7倍。所以如果能建立特异性和灵敏度很高之方法。有希望能查出微小之心肌损伤。初步之应用显示有一定之前景，在29例不稳定心绞痛患者中有 19例血中-肌动蛋白升高。 7

11、0例AMI患者13阳性率为95%。但可惜同时未查肌钙蛋白和 CK-MB，无法确切判断其实用价值。 参考文献： 1Rawles J. Magnitude of benefit from earlier thrombolytic treatment inacute myocardial infarction: new evidence from Grampian region early a

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