小切口胆囊切除术中胆道损伤的预防

1、小切口胆囊切除术中胆道损伤的预防          作者：任犹骏，徐炳文，熊 艳，李连如【摘要】  目的  探讨预防小切口胆囊切除术（MC）中胆道损伤的方法。方法  对本组15131例MC中发生的18例胆道损伤进行回顾分析。结果  1994年12月前施行MC 2321例，发生胆道损伤9例（0.39%），1995年以来实施MC 12810例，发生胆道损伤9例（0.07%）。结论  思想上高度重视、规范手术适应证、规范手术操作是预防MC中胆道损伤的关键。

2、60;       【关键词】  小切口胆囊切除术；胆道损伤；预防            【Abstract】  Objective  To evaluate the means of preventing bile duct injury in mini-cholecystectomy(MC).Methods  Among 15131 cases of MC，18 cases of bile d

3、uct injury were analyzed in retrospect.Results  2321 cases MC had been performed before Dec 1994，and resulted in 9 cases of bile duct injury(0.39%).12810 cases MC have been operated since 1995，and caused 9 cases of bile duct injury(0.07%).Conclusion  The key of preventing bile duct injury

4、in MC is to pay close attention to think，standardize operation indication and standardize operation performance.        【Key words】  mini-cholecystectomy；bile duct injury；prevention        小切口胆囊切除术（mini-cholecytectomy，MC)具有切口小、创伤轻、术后疼痛

5、少、恢复快、费用低的优点。但也有切口视野小致操作难度、手术风险增加的隐忧。我院自1990年3月至今共施行MC 15131例，发生胆道损伤18例。其中1990年3月1994年12月2321例，发生胆道损伤9例（0.39%），自1995年以来经过规范手术适应证，规范手术操作，实施MC 12810例，发生胆道损伤9例（0.07%）。本文重点讨论如何预防术中胆道损伤。        1  临床资料        1.1  一般资料  本组18例胆道损伤，

6、男11例，女7例。年龄最小40岁，最大65岁，平均52.5岁。        1.2  胆道损伤发生时间和类型  术中发现胆道损伤13例，术后发现胆道损伤5例，其中术后621天4例，术后30天1例。胆总管横断伤7例，胆总管侧壁伤3例，肝总管横断伤3例，右肝管横断伤2例，右肝管电刀灼伤3例。        2  讨论        如何预防MC中胆道损伤，我们体会如下。 

7、0;      2.1  思想上重视  造成术中胆道损伤常发生在一些年资不浅的医生中，主要还是思想麻痹，对手术风险重视不够，过于自信，片面追求速度，牵强小切口，在Calot三角未充分显露的情况下误伤胆道。因此，要从思想上重视每一例手术，把每一例胆囊切除术都作为第一例手术来对待，重视手术中的困难，警惕胆管的变异，采用正确的手术方式是预防MC中胆道损伤的前提。本组胆道损伤1994年以前达0.39%（其中1991年前高达1.02%1），由于加强了对医源性胆道损伤的研究，严格掌握MC的适应证，规范手术操作，1995年至今胆道损伤率降至0.07

8、%。对于MC的适应证，蔡珍福参照患者体重、腹围、腹壁厚度、胆囊位置、胆囊的炎症程度等因素总结出MC适应证参数值，认为参数值18分是为MC适应证，参数值19分为MC禁忌证2。这对于术前选择MC术式是很重要的。但选择了MC术式，在术中亦应根据病灶的具体病理情况作出必要的调整。不可不顾病情的变化，只拘泥于小切口，粗疏操作，酿成不良后果。        2.2  必须熟悉胆管变异的各种类型  肝外胆管的变异十分多见，如认识不足，易导致术中胆道损伤。在本组病例中见到胆囊管开口于右肝管、左右肝管在肝外过低的联结、胆囊管细长与右

9、肝管并行、右肝管开口于胆囊管等，处理不当均有可能误伤胆道，其中尤以右肝管损伤为多见。本组右肝管损伤2例均为此故。所以我们力争做到：（1）若条件允许，术前尽可能行核磁共振胆胰管成像（MRCP）或内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查，以全面了解患者肝内外胆管解剖走行。本组有4例术前经该项检查发现上述肝外胆管解剖变异，术中采取针对性措施，避免了可能发生的胆道损伤。（2）钝性分离解剖Calot三角，在弄清胆囊管与肝总管的联结点后，放松过分牵拉的胆囊，再结扎胆囊管。若有疑惑，可用丝线暂时牵引胆囊管，待逆行法切除胆囊，解剖至胆囊颈部，确定为胆囊管后再予切断。这是胆囊切除术规范操作的关键。MC中，因切口小，常

10、由于过分牵拉胆囊，使肝总管或胆总管成角，而误伤胆管。本组1991年前胆道损伤高达1.02%大都与此有关。（3）在肝总管显露欠佳时，一般紧贴胆囊壁切断胆囊管，若残留胆囊管过长，在钝性分离确定无异常管道开口于胆囊管后，再将过长的残留胆囊管进一步处理。（4）将胆囊顺利切除时，处理完胆囊动脉、胆囊管后，对胆囊与肝门区间的结缔组织应钝性分离至较薄组织时才钳夹切断、结扎，切勿盲目电灼，防止右肝管或右副肝管的灼伤。因此灼伤的肝管局部闭锁，无胆汁逸出，术中难以发现胆漏，术后灼伤的肝管壁坏死破损，发生胆漏，造成腹腔感染或胆汁性腹膜炎等并发症。本组3例右肝管电刀灼伤教训深刻。（5）术毕检查胆囊标本有无除胆囊管以外

11、的异常管道开口，或牵拉胆囊管残端以再明确其与肝总管和胆总管的关系，帮助确认有无胆道损伤。此虽已是亡羊补牢之举，但对于术中及时发现胆道损伤予以及时处理是有益的。        2.3  个体化灵活的手术方法是避免因病理因素致胆道损伤的重要因素         急性化脓性或坏疽性胆囊炎  胆囊及其周围组织严重充血水肿，Calot三角粘连，难以解剖，应切开胆囊吸尽内容，取出结石。从胆囊内找胆囊管口，辨明胆囊三角关系后再切断胆囊管。若仍难分清胆囊管与肝总

12、管的关系，可从胆囊内将胆囊管口缝合，行胆囊大部切除。若因急性炎症致胆囊周围有严重粘连，亦可逆行法浆膜下胆囊切除（亦称为胆囊内切除术）3。若病变所致周围组织粘连包裹难以分离时，应暂行胆囊造瘘术，不要勉强切除胆囊而造成胆道损伤。      萎缩性胆囊炎  若胆囊极度萎缩、胆囊壁增厚，Callot三角难以分离，可切开胆囊取出结石，从胆囊内找到胆囊管，切除胆囊。若胆囊周围粘连致密难以分离，可于十二指肠上缘切开胆总管，插入胆道探子引导分离，避免胆道损伤。但要注意，此法避免了肝、胆总管的损伤，在切除胆囊时还要防止低位右肝管或右副肝管的损伤，尽可能

13、在胆囊浆膜下锐性分离，切除胆囊黏膜。我们曾遇到3例萎缩性胆囊炎并胆囊结石，在胆总管置管引导下，避开了肝、胆总管，在钝性分离胆囊壁时，发现局部胆汁黄染，仔细检查为右肝管裂伤2例，右副肝管裂伤1例，裂口在12mm左右，予以细线缝合，术后无胆囊发生。此后改用上述方法后，处理30余例萎缩性胆囊炎并胆囊结石，未再有胆管损伤发生。对B超检查为萎缩性胆囊炎并胆囊结石，若术中发现胆囊内无结石，且胆囊与胃、十二指肠紧密粘连，局部可触增厚的瘢痕样的组织，要注意检查有无胆囊内瘘的存在，防止胆囊切除术后发生胃肠瘘的并发症。        Mirrizi综合征  对Mirrizi综合征应逆行法胆囊大部切除，保留胆囊颈部，作相应的胆管修补。         胆囊颈大结石嵌顿  对有胆囊颈大结石嵌顿，胆囊管过短或显示不清者，应向胆囊体部推移结石后再处理胆囊管。有时嵌顿的结石与胆囊黏膜粘连，并使得胆囊颈部膨大，壁菲薄，若强行推移结石可能会撕裂胆管，应即切开胆囊，松动、取出结石，再切除胆囊。         近期有上腹部手术史者  常有肝门区瘢痕化的致密粘连，