医院感染管理制度及实施办法

1、医院感染管理制度及实施办法医院感染是医院内存在的一个不可忽视的现实问题。 它的高低是衡量医院的医疗管理水平、医疗操作、消毒隔离、预防措施、护理质量的标志之一。为提高医疗和护理质量、保障病人、医院工作人员和社会人群的健康，根据卫生部 39 号文件建立健全医院感染管理组织的暂行办法及中华人民共和国传染病防治法 ，传染病防治法实施办法、消毒管理办法、医院感染管理规范（试行）、医院消毒技术规范、突发公共卫生事件应急条例 、医院废物管理条例等有关规定，为加强我们医院感染管理及监控，制定如下方案：一组织机构：建立三级监控网（一）建立院内感染管理委员会1 委员会主要职责（1）制订控制医院供热规则与防止院内感

2、内感染的规章制度；（2）研究院内感染存在的问题，并提出对策；（3）讨论建立感染控制系统和监测方法；（4）提出奖惩方法。2 委员会组织主任院领导业务院长 1 名副主任感管科医务部护理部成员内科、外科、检验科、供应室、门诊、后勤保障部、药剂科、手术室、口腔科、设备科、信息科等各部门负责人。（二）建立医院感染管理科1 主要职责（ 1）根据中华人民共和国传染病防治法、 突发公共卫生事件应急条例、医院感染管理办法等法律、法规、规章，拟定本单位预防和控制医院感染制度、医院感染暴发事件应急预案等，经医院感染管理委员会批准后实施。组织、协调各科室开展医院感染控制工作，检查相关制度的落实情况，提出整改措施。（

3、2）负责医院感染病例、消毒灭菌效果及重点部门的环境卫生学监测，分析、反馈存在问题， 提出控制措施并指导实施。 及时向医院领导和医院感染管理委员会报告医院感染控制的最新动态， 定期向全院通报。 对医院感染暴发事件进行调查分析，提出控制措施并组织实施。（ 3）负责开展目标性监测。对重症监护室、手术室、人流室、产房、新生儿病房、爱婴病房、感染性疾病科、器官移植病房、血液透析室、导管室、口腔科、内窥镜室、临床实验室、消毒供应室等重点部门以及下呼吸道、手术部位、泌尿道、血流等重点部位的医院感染相关危险因素进行监测、 分析和反馈， 针对存在问题提出控制措施并指导实施。（ 4）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、

4、无菌技术操作、医疗废物管理、手卫生规范等执行情况进行指导和监督。（ 5）负责组织医院从业人员开展预防和控制医院感染相关知识、技能的培训，指导、监督医院从业人员开展职业卫生安全防护。（ 6）负责组织并协调药事、质控、医务等相关科室，联合开展抗菌药物临床合理应用的指导、监督和干预工作。（ 7）负责开展耐药性监测。督促并配合临床微生物实验室定期发布医院感染病原体及耐药信息，为临床合理应用抗菌药物提供科学依据。（ 8）（对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，并对其储存、使用及用后处理进行监督检查。（ 9）根据预防医院感染和卫生学要求，参与本单位的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本

5、设施和工作流程的卫生学评价工作， 对其是否符合医院感染控制要求提出意见。（ 10）开展医院感染管理的专题研究或科研工作。（ 11）开展与医院感染管理相关的其它工作。（三）各科室院内感染监控员职责（ 1） 负责本科室消毒隔离制度的落实，消毒液的正确使用。（ 2）负责本科检测采样及紫外线灯监测等。（ 3）严格把关本科室的各种治疗操作是否按规定执行。（ 4）配合感染管理科开展各种监控工作及院内感染调查工作。（ 5）参加院内感染管理的一切学术活动。（ 6）发现院内感染导致流行迹象时，立即向感管科报告。（ 7）根据传染病防治法 、死亡病例医学证明书 、突发公共卫生事件应急条例协助医生，发现情况立即报告。

6、2 成员每个临床科室、供应室必设 1 人，手术室和中心 ICU 按情况设 1 2 人。其他科室：门诊手术室（换药室） 、门诊口腔科、耳鼻喉科、眼科、门诊急诊儿科、成人输液室、急诊部、生殖科、检验科、药剂科、供应室、手术室、中心 ICU、后勤保障部、放射科、 B 超室、病理科等设 1 人。（四）接受当地疾控中心的监测和监督。二医院消毒隔离工作的基本要求：1 医院建筑设施要有利于清洁、消毒处理，力求符合卫生型建筑。配备必要的消毒设备，如高压蒸汽消毒锅、喷雾器、煮沸消毒器、消毒池、擦脚垫、紫外线灯以及消毒、杀虫、灭鼠等药品。2 科室有健全的消毒隔离制度，有专人管理，有落实措施，有记录可查。3 直接检

7、查病人的诊疗器械必须严格消毒， 对深入组织器官的治疗器械和用品必须无菌。各种注射一律实行一人一针一管一用一消毒即： “五一制”。静脉输液、输血针管未经高压灭菌一律禁止使用。 对直接进入病人内腔道组织或血液而又不能经高压灭菌的朔料制品、 内腔镜等诊治器械， 必须严格消毒处理后才可重复使用。体温表、压舌板、采血针、针灸针、药杯、各种内镜常规检查器械实行一人一份一用一消毒。4 根据省卫生厅关于加强一次性医疗用品使用后管理的通知， 凡一次性医疗用品及时回收进行无害化处理。5 做好预防性、保护性隔离终末消毒各种，防止交叉感染，传染病患者床头牌作好标记进行消毒隔离处理。 手术、分娩前、各种侵入性操作前应按医院规定做好相应检查。6 各科室无菌区、清洁区、半污染区有醒目的标记。7 严格各项无菌技术操作规程。8 保护医院工作人员的健康，建立定期职工体查制度，定期为本院职工查体并作好就业前的健康检查， 建立健全职工健康档案， 对食堂、婴儿室等部门的工作人员要按国家消毒管理条例有关规定执行。9 做好预测医院传染病的发病情况并做好防护和疫情报告。10 合理使用抗生素，根据药敏实验及时提供信息，合理用药，以减少院内感染的发生。三 正确合理使用化学消毒剂（一）选择消毒剂针对性强，采用能杀灭乙肝病毒的