医院感染监测管理制度

1、页眉.医院感染监测管理制度1医院感染管理科必须对患者开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2医院感染管理科应当采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、 分析与评估， 每季度向院长，医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3每年应开展医院感染的现患率调查，掌握医院感染的现状；根据监测资料评估，开展医院感染漏报调查，调查样本量应当不少于每年监测人数的 10%，漏报率低于10%。4对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测, 定期向全院反馈。5. 有条件的医院可开展目标性监测。 监测目标应根

2、据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。6. 医院感染现患率调查实查率96%，医院感染现患率10%；清洁手术切口感染率1.5%。7. 消毒、灭菌效果监测必须对消毒、 灭菌效果定期进行监测； 灭菌效果合格率必须达到 100%，不合格物品不得进入临床使用部门；监测方法执行消毒技术规范 ；进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合医院消毒卫生标准 。（1）压力蒸气灭菌1 / 5页眉.a、工艺监测；每锅登记温度、压力、时间、锅次、物品、消毒员等。b、化学监测；常规进行包外、包内、化学指示物监测。采用快速压力蒸气灭菌程序灭菌时， 应直

3、接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。c、B-D 试验；每日一次。d、生物监测；每周一次，有植入物时每锅进行生物监测；低温等离子灭菌每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。（2）紫外线a、日常监测；登记照射时间、累计使用时间、使用人签名，每周一次擦拭记录。b、强度监测：每半年一次。c、监测仪器每年校正一次。（3）消毒剂a、化学指示卡监测：含氯消毒剂每日监测，戊二醛每周监测。b、生物监测；消毒剂每季进行生物学监测，不得检出致病菌。灭菌剂每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。（4）内窥镜a、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）每季进行生物学监测，不得检出致病性微生物。b

4、、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等） 、活检钳和灭菌物品，每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。（5）每月对入、出透析器的透析液进行生物学监测。2 / 5页眉.（6）污水、污物a、污水余氯每日2 次监测。b、每月进行粪大肠杆菌监测。c、每月进行一次致病菌监测。8. 环境卫生学的监测； 包括对空气、 物体表面和医务人员手的监测。对手术室、 重症监护病房、 产房、母婴室、 新生儿病房、烧伤病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。 当有医院感染流行， 怀疑与医院环境卫生学有关时， 应及时进行监测。 监测方法及卫生标准应符合

5、国家规定。附件：重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表科室监测项目或物品监测频率ICU空气（监护室）、物体表面、医务人员手每月一次腹腔镜、显微支气管镜、关节镜等镜腔每月一次手术室（抽查）空气（ 2 间）、物体表面、医务人员手每月一次空气（隔离产房、产房） 、物体表面、医每月一次产房务人员手消毒空气（包装间、无菌间） 、物体表面、医每月一次务人员手3 / 5页眉.医务人员手每月一次压力蒸汽美军器的生物监测每周一次低温灭菌器生物监测每日一次无菌物品抽检每月一次NICU空气（监护室 2 间）、物体表面（暖箱内每月一次壁）、医务人员手空气（透析间）、物体表面、医务人员手每月一次血 液 净化透析用水、入口液细菌培养每月一次透析用水、透析液内毒素每季一次B 超介入空气、物体表面、医务人员手每月一次导管室空气、物体表面、医务人员手每月一次门诊空气（手术间）、物体表面、医务人员手每月一次手术室空气（胃镜室、肠镜室） 、物体表面、医每月一次务人员手内镜胃镜、肠