医院有创操作审批与授权制度

1、××医院有创操作技术审批与授权管理制度为了加强我院有创诊疗操作技术管理，提高医疗质量、降低医疗风险、保障病人安全，根据中华人民共和国执业医师法、医疗技术临床应用管理办法、医院工作制度与人员岗位职责等法律法规和规定，根据医院实际情况，制定有创诊疗操作技术审批与管理制度。有创诊疗操作技术分为普通有创诊疗技术和高风险诊疗技术二类。一、普通有创诊疗操作技术资质审批1、定义：指临床常用，低风险，操作简单，安全的有创操作：如导尿、胃肠减压、骨髓穿刺，浅表组织活检， B 超引导下诊疗性腹穿、胸穿，外周血管穿刺，清创等。2、资质审批：取得执业医师资格的医师，在上级医师指导下成功完成一定例数

2、的操作后，经科室医疗质量管理小组考核合格后，上报医务科审核，由医院医疗技术管理委员会予以资质准入授权，医务科、科室备案。二、高风险诊疗操作技术资质审批1、定义：通常需由医师在危重患者诊疗活动中完成的，具有高危险性，高难度操作常用的项目，各科根据本专业有创诊疗操作技术的复杂性，难度和风险，列出高风险诊疗技术目录，报医务科及医院医疗技术管理委员会审核。并根据学科发展和技术变化，对目录进行定期更新。如：经皮动脉置管术，各种途径的中央静脉置管术，肺动脉置管术，经静脉临时起搏器安置术，三腔管气囊填塞术，心包穿刺术，经皮气管切开置管术，诊断性腹腔灌洗术，腹膜置管透析术，机械通气，持续动静脉血滤和透析，主动

3、脉内球囊反搏，人工肝与血浆置换等技术等。2、资质审批：各专业根据高风险诊疗操作过程的复杂性和技术的难度要求按项目进行资质准入授权，取得主治医师职称方可提出最低难度的高风险诊疗操作技术项目的准入资质申请，大多项目要求副主任及以上职称方可申请准入资格，申请前必须完成5 例以上的助手，和在上级医师（或有经验医师）指导下成功施行5 例，经科室医疗质量管理小组根据相应项目考核合格，达到一定的技术水平后上报医务科审核，由医院医疗技术管理委员会予以资质准入授权，医务科、科室备案，方可进行独立操作。3、危重患者进行高风险诊疗操作管理危重患者进行高风险诊疗操作须承担极大的医疗风险， 为了保证操作质量减少操作风险

4、，对操作者有更高的要求，除非紧急抢救生命，在操作前要进行科室讨论，评估有创诊疗操作的利弊和选择，原则上要安排熟练掌握的医师负责具体操作，不得安排了低年资技术不娴熟的医师进行操作。三、有创操作人员资格管理各级医师的有创操作授权必须遵循中华人民共和国执业医师法特殊技术应用相关规定和要求，根据医师的技术资质（职称）和实际工作能力（技术考核认定），确定该医师所能实施和承担相应的有创操作项目。有创诊疗操作资格许可授权实行动态管理，每 2 年复评一次，进行操作技术能力再评价与再授权，再授权主要依照实际能力提升而变，不唯职称晋升而变动。当出现下列情况，取消其进行有创诊疗操作的权限。达不到操作许可授权所必需资

5、格认定的新标准者。对操作者的实际完成质量评价后， 经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者（在本周期内发生 2 次或 2 次以上医疗事故或过错的）。在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。四、本制度自下发之日起执行。2016 年医 务 科12月 20日附件1.有创诊疗操作技术资质授权申报表姓名性别年龄最高学历职称获现职称后从事临床工作时间参加工作时间所在科室专业身份证号资格证号联系电话执业证号申报有创诊疗操作技术资质理由（临床工作经历、专业、个人能力，操作台次等）申报操作资质：普通有创诊疗操作技术资质高风险诊疗操作技术资质（例举具体名称）：本人声明上述信息准确、真实。申报人签名：日期：

6、 年 月 日科室医疗质量管理小组意见：参加评定共人；同意人；反对人；弃权人。评定意见（要求写出具体操作名称）：科主任签字：日期： 年医务科审核意见：医务科主任签字（章）：日期：年医院医疗技术管理委员会意见：医院医疗技术管理委员会主（副）任签字（章）：日期：年月有创诊疗操作技术资质授权申报表科室：姓名：性别：年龄：学历：参加工作时间：取得执业医师资格时间：执业医师资格证号：目前职称：取得时间：申报有创诊疗操作技术资质理由（临床工作经历、专业、个人能力，操作台次等）：申报操作资质：普通有创诊疗操作技术资质高风险诊疗操作技术资质（例举具体名称）：本人声明上述信息准确、真实。申报人签名：日期：年 月 日科室医疗质量管理小组意见：参加评定共人；同意人；反对人；弃权人。评定意见（要求写出具体操作名称）：科主任签字：日期：年月日医务科审核意见：医务科主任签字（章）： 日期： 年 月 日医院医疗技术管理委员会意见：医院医疗技术管理委员会主（副）任签字（章）：日期：年月日附件 2.有创诊疗操作技术资质授权书医师：根据我院有创诊疗操作技术审批与授权管理制度规定，结合你在工作中的实际能力与资质资格，经你申请，你科培训考核合格，科主任同意，医务科审核，医院医疗技术管理委员会讨论确认，特授权你有以下操作资质：一、