Hellp综合征护理查房分享资料

1、1Hellp综合征病人的护理查房综合征病人的护理查房 ICU 陈川惠子&李君 2013.10.232病史简述患者姜某，30岁，女性。9月前因不孕不育就诊省立医院妇科，行试管婴儿，成功怀孕期间无不适主诉。9.18检查示血压升高明显，就诊太和县中医院行急性剖宫产术。术后第二天出现小便进行性减少，血压升高，后入住省立医院ICU，生化等检查示肾功能不全，遂转入我科行进一步治疗。入科诊断：Hellp综合征，肾功能不全。入科时BP：150/83mmHg，精神差，颜面部及全身明显浮肿，四肢重度凹陷性浮肿，双肺呼吸音粗，视物模糊。后治疗上给予控制血压、间断透析治疗、保肝、利尿、抗感染、营养、维持水电解

2、质平衡等对症治疗，严密观察生命体征、APTT、肾功能及电解质、尿量的情况。现生命体征平稳，全身无水肿，大小便正常，血压偶有偏高，视物模糊较前好转，可下地行走，予以出院3各项检查化验情况4疾病相关知识 - Hellp综合征 Hellp综合征定义： 是妊娠高血压疾病伴有溶血、肝酶升高及血小板减少的一组临床症候群，是妊娠高血压疾病的一种严重并发症。常危及母儿生命。常常发生于妊娠晚期，有时也发生在孕中期，极少发生在产后2472h.5疾病相关知识 - Hellp综合征三项指标：溶血、肝酶升高、低血小板 完全性 ：三项指标均异常分类 部分性 ：一项或两项指标异常根据血小板（Martin）分类： 级指血小板

3、计数50109/L 而100109/L而150109/L 6 - Hellp综合征 病因及发病机制 本病的主要病理生理改变与妊娠期高血压疾病病理生理相似，但发展为Hellp 综合征的确切病因和发病机制仍不清楚。研究认为重要的有：胎盘源性、自身免疫、凝血因子基因突变、脂肪酸氧化代谢缺陷等。7 - Hellp综合征 病理改变 血管内皮损伤是主要的病理改变。在全身小血管痉挛的基础上，血管内皮损伤可引起管腔内纤维蛋白沉积，血小板被激活而释放出缩血管物质，使血管收缩，促进血小板凝集和聚集，使血小板消耗增加及破坏增多，导致其数量减少，并更加重血管内皮损伤，形成恶性循环。8 - Hellp综合征 病理改变

4、当血管内红细胞通过血管内纤维蛋白网孔时，受到挤压、牵拉等机械性损伤，破碎、变形成三角形、脊形、球形等，造成溶血。 另有学者认为HELLP综合征脂质代谢异常，使细胞膜成分改变，细胞膜流动性降低，诱发细胞裂解、变形。9 - Hellp综合征 临床表现 典型的临床表现为乏力、右上腹疼痛及恶心呕吐，体重骤增，脉压增宽，但少数患者高血压、蛋白尿临床表现不典型。 可出现母儿严重并发症：孕妇可发生子痫、胎盘早期剥离、DIC、肾功能衰竭、急性肺水肿、严重的腹水、脑水肿、视网膜脱离、伤口血肿感染甚至败血症等；胎儿可发生缺氧、早产、胎儿生长受限，甚至围产儿死亡。10 - Hellp综合征 治疗积极治疗子痫前期或子

5、痫，镇静、解痉、降压、补充血制品提高胶体渗透压、必要时利尿； 静脉应用糖皮质激素稳定血小板； 积极纠正凝血功能障碍；尽快终止妊娠。孕周小于32周且病情稳定者可短期内期待 治疗。适时终止妊娠 （1）时机：绝大多数HELLP综合征患者应在积极治疗后终止妊娠。 （2）分娩方式：HELLP综合征患者可酌情放宽剖宫产指征。血浆置换或者血液透析11 - Hellp综合征 最佳处理HELLP综合征的11条原则 美国密西西比大学医学中心提出最佳处理HELLP综合征的11条原则： 早期诊断；评价母体情况；评价胎儿状况；控制血压；硫酸镁防止抽搐； 12 - Hellp综合征 最佳处理HELLP综合征的11条原则保

6、持水电解质平衡；积极使用肾上腺皮质激素；高剖宫产率终止妊娠；加强围生儿救治；加强产后处理；警惕多器官功能衰竭。13 - Hellp综合征 Hellp综合征对孕产妇的影响(1) 孕产妇合并症明显增加： a，DIC 21%，DIC出现预示病情预后不佳 b，胎盘早剥16% c，急性肾衰7.7% d，肺水肿6% e，肝被膜下出血，肝破裂 f ，视网膜剥离，肺栓塞，脑血管意外14 - Hellp综合征 Hellp综合征对孕产妇的影响(2)类Hellp综合征的患者合并症最多产后并发Hellp者，易并发肺水肿，肾衰，多脏器衰竭孕产妇死亡高（024%）主要死于： 肝脏破裂出血、DIC、急性肾衰、肺水肿等15

7、- Hellp综合征 鉴别诊断妊娠急性脂肪肝 (acute fatty liver of pregnancy)溶血性尿毒症 （hemolytic uremic syndrome）血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP）病毒性肝炎妊娠期胆汁淤积综合征(ICP)16 - Hellp综合征 妊娠急性脂肪肝（1）妊娠特发，少见，母儿死亡率高常发生于孕晚期，3238周，半数并PIH早期疲乏、不适和头痛；70%恶心和呕吐、右上腹痛或上腹痛 渐进性黄疸、肝脏变小 疾病早期或肝外并发症发生之前，及时治疗，母儿预后好17 - Hellp综合征 妊娠急性脂

8、肪肝（2）严重者，迅速发生肝脏衰竭、肝性脑病昏迷（60%）、55%DIC、50%肾衰；低血糖多见实验室特点： 低蛋白血症、DIC、肝酶 、血尿素氮和尿酸升高； 抗凝血酶II低血糖、高血氨和贫血18 - Hellp综合征 妊娠急性脂肪肝（3）B超和肝脏活检处理 早期诊断、及时终止妊娠和有效的支持疗法19 - Hellp综合征 HELLP综合征的处理（1）及早诊断HELLP、及时和恰当处理，能减少母儿严重并发症和死亡的发生 积极解痉、必要时扩容控制妊高征、降血压、防子痫20 - Hellp综合征 HELLP综合征的处理（2）糖皮质激素的应用： - 促进血小板生成、增加毛细血管抵抗力，降低血管通 透

9、性；降低ALT(谷丙转氨酶)或LDH(乳酸脱氢酶) - 稳定病情，利于病人的转诊 - 产后HELLP,立即应用21 - Hellp综合征 HELLP综合征的处理（3）积极纠正凝血障碍；处理其他并发症 输入新鲜全血、血小板、 小剂量阿斯匹林、肝素、 血浆置换尽早终止妊娠 对于病情平稳、孕周34周，积极处理，严密监测、短期期待 治疗22 - Hellp综合征 妊娠终止的时机和方式 根据HELLP综合征的病情程度、病情变化、胎儿情况和孕周，个体化处理 一旦诊断HELLP，尽早终止妊娠；I和II型多剖宫产终止妊娠病情稳定、孕周34周者，应给予促肺成熟的处理，严密监测病情，等48h终止病情稳定、宫颈成熟

10、者， 可以阴道分娩孕周小（尤其32周)、宫颈不成熟者剖宫产剖宫产术中放置引流（尤其伴DIC者）23 - Hellp综合征 病情的监测每6hr测凝血功能、肝、肾功能直至分娩； 产后每天监测上述指标；密切监测BP、尿蛋白、孕妇血流动力学、出入量和心肺功能，及时发现肺水肿、心衰、肾衰和脑水肿等及时发现胎盘早剥迹象必要时复查眼底检查胎儿监护24护理问题与诊断护理问题 1： 体液过多 与肾功能不全、低蛋白血症有关护理目标 ： 水肿消退，尿量增多护理措施 ： 1.加强病情观察，观察和记录引流量及性质。观 察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化，判断水肿 的程度。 2.间断透析治疗，输白蛋白治疗 3.准确记录24h

11、出入量，遵医嘱进行治疗和护理。 4.定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血 清电解质的变化护理评价 ： 水肿明显消退，尿量每日3000ml左右25护理问题与诊断护理问题 2 ： 有出血的危险 与血小板低、血压过高、 剖腹产术有关护理目标 ： 无其他部位的出血，恶露渐少护理措施 ： 1.严密观察病情变化，生命体征的监测，神志的 观察 2.尽量减少介入性操作 3.护理操作时动作轻柔；嘱患者翻身等动作时缓慢 4.遵医嘱给予输注血小板，降血压药物应用 5.卧床休息 6.保持大便通畅，勿用力擤鼻涕 护理评价 ： 无其他部位出血，恶露出院时每天约3毫升26护理问题与诊断护理问题3 ： 有感染的危险 与剖

12、腹产术、肾功能不全有关护理目标 ： 白细胞降低至正常值，控制感染的发生护理措施 ： 1.给予消炎、抗感染等对症治疗 2.严格执行无菌操作原则；定期给剖腹产术切口换药 3.遵医嘱采血监测各项指标，及时发现感染征象 4.遵医嘱使用消炎药物，严格掌握给药时间和间隔 5.体温的监测 6.做好皮肤的护理。严格落实基础护理护理评价 ： 10月14日 白细胞 5.88109/L，未发生感染27护理问题与诊断 护理问题4 : 营养失调 低于机体需要量 与消耗增加和控 制饮食有关 护理目标 ： 无贫血发生护理措施 ： 1.增加患者食欲，鼓励患者少吃多餐 2.鼓励患者多食高蛋白食物 3. 静脉营养，白蛋白治疗护理

13、评价 ： 10.14 白蛋白45.3g/L，血红蛋白84g/L 红细胞2.92/L28护理问题与诊断护理问题 5 ： 活动无耐力 护理目标 ： 可自行床上活动护理措施 ： 1.卧床休息，端坐位，避免剧烈活动 2.给予持续底流量吸氧 3. 做好心理护理护理评价 ： 10月10日 患者即能在护士搀扶之下下地行29护理问题与诊断护理问题 6 ： 有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、长期 卧床低蛋白血症有关护理目标 ： 患者皮肤完好护理措施 ： 1.Q2h翻身，气垫床应用 2.增加营养摄入 3.保持床单位清洁干燥，及时更换污染被单 4.定时评Braden评分 5.做好健康教育护理评价 ： 患者于出院前

14、右侧臀部外侧水泡消退，痊愈， 现皮肤完整。30护理问题与诊断护理问题 7 ： 有受伤的危险 与眩晕、视力模糊和子痫有关护理目标 ： 未发生受伤事件护理措施 ： 1. 加床栏 2.加强安全宣教 3.定时评定跌倒坠床评分护理评价 ： 患者未发生跌倒坠床等受伤事件31护理问题与诊断护理问题 8 ： 焦虑、恐惧 与疾病对母体及婴儿的影响、母婴分离有关护理目标 ： 患者能够消除焦虑、恐惧的心理顾虑护理措施 ： 1. 加强疾病相关知识的宣教 2.鼓励患者树立信心护理评价 ： 患者焦虑、恐惧的心理逐渐消除 32护理问题与诊断护理问题 9 ： 知识缺乏 与缺少疾病相关知识有关护理目标 ： 患者了解基础的疾病相

15、关知识护理措施 ： 1.加强疾病相关知识的宣教 2.向患者解释其使用药物的目的及作用 3.加强心理护理护理评价 ： 患者了解部分基础的疾病相关知识33护理问题与诊断护理问题10 ： 生活自理能力缺陷 与卧床疾病限制有关护理目标 ： 患者生活需要得到满足护理措施 ： 1.口腔护理BID、会阴擦洗BID、温水擦浴QD 2.保持床单位清洁干燥，及时更换污染被单 3.了解患者所需，尽可能满足生理需求 4.协助患者使用便器护理评价 ： 生活需要得到满足34护理问题与诊断护理问题 11 ： 自我形象紊乱 与剖腹产术后、久卧病床有关护理目标 ： 患者表示能够接受目前的形象护理措施 ： 1.口腔护理Bid,会

16、阴擦洗Bid，床上擦浴Qd 2.保持床单位清洁干燥，及时更换污染被单 3.做好“三短八洁”护理评价 ： 患者接受并适应产后的形象35潜在并发症肾衰 心衰 DIC （弥散性血管内凝血）MODS （多器官功能障碍综合症 ）脑出血 压疮 下肢静脉血栓36新进展 糖皮质激素在HELLP综合征的应用分娩前应用大剂量的糖皮质激素，在促进肺成熟同时会明显提高血小板计数，通过对严重的HELLP综合征患者产前应用大剂量糖皮质激素治疗，不仅可降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生率而改善新生儿的结局，也可以改善孕妇的状况。研究显示产前糖皮质激素给药种类、剂量、途径、持续时间是非常重要的静脉应用地塞米松在提高尿量、改善实验

17、室检查结果等方面均优于倍他米松37新进展 糖皮质激素在HELLP综合征的应用目前国际上推荐的剂量为：地塞米松10mg静推，12h一次；产后血小板持续低或产后HELLP综合征，应继续用地塞米松10mg静推，12h一次，共2次；以后5mg静推，12h一次至血小板计数100109/L及乳酸脱氢酶下降38新进展 糖皮质激素在HELLP综合征的应用关于糖皮质激素的应用也有不同意见，Fonseca等报道了对132例HELLP综合征患者应用地塞米松的随机、双盲、对照研究，发现应用地塞米松并不能减少住院时间和改善患者实验室检查指标，不支持应用地塞米松治疗HELLP综合征，而有些报道指出上述研究存在一定的不足，

18、认为需要进行更大样本的研究。糖皮质激素并不能治愈该病，只是在减缓孕妇病情，终止妊娠才是唯一有效的治疗，除了孕妇病情很稳定，且孕周小于32周，为促进胎儿肺成熟外，不拟期待治疗，期待过程中严密监测母、儿的状况。39 新进展 分娩方式 阴道分娩或剖宫产的选择应基于母、儿状况：1.宫颈成熟度。2.胎心监护或生物物理评分。3.脐动脉血流测定。因完全性HELLP综合征患者发病时通常孕周小、病情重、常并发胎儿生长受限和超声异常，阴道分娩成功率低。故一旦确诊，多采取剖宫产终止妊娠。由于此类患者病情重，宫内环境极差，即使延长孕龄并不能降低围生儿死亡率，因此，不应过分考虑早产因素而应尽快终止妊娠，以缓解病情进一步恶化危及母体安全。40新进展 肝被膜下血肿及血肿破裂出血的诊治 患者有持续严重的上腹或右上腹痛，提示有肝被膜下血肿。被膜下血肿破裂的特征为突发的异常上腹疼痛，放射至颈背部、急性严重贫血及血压下降。 HELLP综合征最严重的并发症为肝被膜下血肿破裂出血或部分肝实质发生梗塞，一旦发生肝被膜下出血破裂，会引起大出血及凝血机制障碍，往往因来不及手术止血而导致孕产妇死亡。CT和MRI可很好地识别肝被膜下出血，超声检查也有利于诊断。 41