Koch 三角解剖与临床1分享资料

1、1KochKoch三角解剖与三角解剖与临床临床上海长征医院心内科上海长征医院心内科 廖德宁廖德宁2一、一、Koch 三角解三角解剖与组织学剖与组织学3KochKoch三角的解剖三角的解剖 Koch 1909年首先年首先描述，由描述，由Todaro腱、腱、冠状静脉窦口及三冠状静脉窦口及三尖瓣膈环组成。尖瓣膈环组成。房室结位于房室结位于Koch三三角的顶部角的顶部解剖和功能上是心解剖和功能上是心房和希氏束的连接房和希氏束的连接（房室交界区）（房室交界区）4KochKoch三角的组织学三角的组织学v房室结细胞：房室结细胞：小细胞、小细胞、紧密无序排列，细胞间紧密无序排列，细胞间连接极少连接极少v移行

2、细胞：移行细胞：介于结细胞介于结细胞与心房肌细胞之间，有与心房肌细胞之间，有2 2个移行方向个移行方向v心房肌细胞心房肌细胞5房室结后延伸（房室结后延伸（PNEPNE）6人人房室结后延伸（房室结后延伸（PNEPNE）v人房室结具有右和左后人房室结具有右和左后延伸延伸v左后延伸朝左行向房间左后延伸朝左行向房间隔隔v右后延伸与三尖瓣隔瓣右后延伸与三尖瓣隔瓣近乎平行近乎平行,可达冠状窦可达冠状窦口附近，被认为参与了口附近，被认为参与了慢径传导慢径传导7房室结后延伸（房室结后延伸（PNEPNE）N=8N=2N=6N=1右右+ +左左 右右左左无无InoueN=2113710周聊生周聊生N=178612

3、8二、二、 KochKoch三角与三角与房室结双径路房室结双径路9房室结双径路房室结双径路v1956年年Moe在犬的心脏在犬的心脏找到房室结双径路的电找到房室结双径路的电生理证据，即快径传导生理证据，即快径传导快快/不应期长；慢径传不应期长；慢径传导慢导慢/不应期短不应期短v1968年该概念应用于人年该概念应用于人的心脏。的心脏。10Aschoff Aschoff 标准：组织学差别、踪迹连续、与正常心肌绝缘标准：组织学差别、踪迹连续、与正常心肌绝缘 11房室结双径路房室结双径路v房室结真结细胞和移行房室结真结细胞和移行细胞虽有组织学差别和细胞虽有组织学差别和踪迹连续，但无绝缘层踪迹连续，但无绝

4、缘层v移行细胞即为房室结真移行细胞即为房室结真结细胞与心房肌的传导结细胞与心房肌的传导纽带纽带12房室结双径路房室结双径路v慢径组成：慢径组成：KochKoch三角下三角下后缘心房肌、移行细胞、后缘心房肌、移行细胞、PNEPNE、真结细胞真结细胞v快径：房间隔心肌细胞、快径：房间隔心肌细胞、移行细胞、真结细胞移行细胞、真结细胞13房室结双径路房室结双径路1415KochKoch三角传导的异向性：三角传导的异向性：双径路的解剖基础双径路的解剖基础vKochKoch三角内心房肌非均一三角内心房肌非均一排列排列传导的异向性传导的异向性传导传导延缓延缓/ /单向传导阻滞单向传导阻滞折返折返形成形成vH

5、ocinHocin：犬和猪心脏方向依：犬和猪心脏方向依赖性早搏仅引起赖性早搏仅引起KochKoch三角三角传导延迟传导延迟4 421ms21ms，而，而AHAH延延长达长达8080120ms120ms。说明传导。说明传导延迟主要发生在房室结后延迟主要发生在房室结后延伸与真结细胞延伸与真结细胞16房室结后延伸（房室结后延伸（PNEPNE）：）：慢径的解剖与电生理基础慢径的解剖与电生理基础vInoue: 人右人右PNE沿三尖瓣沿三尖瓣环延伸，可记录到双电位，环延伸，可记录到双电位，是慢径消融位置。是慢径消融位置。vMedkour: 兔心兔心PNE沿三尖沿三尖瓣环延伸至冠状静脉窦口，瓣环延伸至冠状静

6、脉窦口，与房室结相比，具有更短与房室结相比，具有更短的周长依赖性不应期，不的周长依赖性不应期，不连续传导，延迟的房室结连续传导，延迟的房室结反应与折返反应与折返171819慢径消融靶点慢径消融靶点vQuintanaQuintana：1 1例例AVNRTAVNRT行慢径消融行慢径消融的患者尸检发现消融线在心房肌的患者尸检发现消融线在心房肌慢径消融时消融的可能是正常慢径消融时消融的可能是正常心房肌。心房肌。v慢径消融时避免损伤房室结动脉。慢径消融时避免损伤房室结动脉。KozlowskiKozlowski：5050例人心房室结动例人心房室结动脉中，脉中，2020位于冠状窦口附近心位于冠状窦口附近心内

7、膜下。内膜下。v冠状窦口附近消融及快径消融可冠状窦口附近消融及快径消融可消弱迷走神经的支配，导致心脏消弱迷走神经的支配，导致心脏迷走神经功能下降迷走神经功能下降v起搏标测起搏标测KochKoch三角可以发现快径三角可以发现快径缺如或靠近慢径，从而避免房室缺如或靠近慢径，从而避免房室传导阻滞传导阻滞20慢径消融靶点慢径消融靶点影像分区影像分区 A A区区 : : A1 A2A1 A2 M M区区 : : M1 M2M1 M2 P P区区 : : P1 P2P1 P221腺苷对房室结双径路的作用腺苷对房室结双径路的作用Effects of ATP (20 mg) on AV conduction

8、before （A） and after （B） radiofrequency ablation of the slow pathway22三、三、 KochKoch三角与三角与迷走神经迷走神经23KochKoch三角内迷走神经分布与作用三角内迷走神经分布与作用vKochKoch三角的迷走神经支配三角的迷走神经支配主要来自下腔静脉与左房主要来自下腔静脉与左房交界处脂肪垫内的迷走神交界处脂肪垫内的迷走神经节团经节团v迷走神经主要支配结细胞迷走神经主要支配结细胞v刺激房室结区迷走神经可刺激房室结区迷走神经可以减慢房颤心室率以减慢房颤心室率v消融慢径可以缩短快径有消融慢径可以缩短快径有效不应期效不应

9、期24KochKoch三角迷走神经分布与作用三角迷走神经分布与作用vShahShah：阈下刺激方法证明迷走神经多位于：阈下刺激方法证明迷走神经多位于HisHis束下束下（7/137/13），也有位于），也有位于HisHis束和束和CSCSO O（3/133/13，3/133/13）25临床意义临床意义v房颤时房室结的递减性与隐匿性传导导致了房颤时房室结的递减性与隐匿性传导导致了慢的和不规则的心室率。慢的和不规则的心室率。v房颤时慢径和快径均参与了传导，慢径前传房颤时慢径和快径均参与了传导，慢径前传多于快径前传。故消融慢径可以减慢房颤时多于快径前传。故消融慢径可以减慢房颤时的心室率。的心室率。v

10、消融慢径可以缩短快径有效不应期消融慢径可以缩短快径有效不应期v刺激房室结区迷走神经可以减慢房颤心室率刺激房室结区迷走神经可以减慢房颤心室率26Ventricular Rate Control by Selective Vagal Stimulation IsSuperior to Rhythm Regularization by AtrioventricularNodal Ablation and Pacing During Atrial Fibrillationv Selective atrioventricular nodal (AVN) vagal stimulation (AVN-VS

11、) was delivered to the epicardial fat pad that projects parasympathetic nerve fibers to the AVN in 12 dogs during AF. A computer-controlled algorithm adjusted AVN-VS beat by beat to achieve a mean ventricular RR interval of 75%, 100%, 125%, or 150% of spontaneous sinus cycle length. The AVN was then

12、 ablated, and the right ventricular (RV) apex was paced either irregularly (i-RVP) using the RR intervals collected during AVN-VS or regularly (r-RVP) at the corresponding mean RR. The results indicated that all 3 strategies improved hemodynamics compared with AF. However, AVN-VS resulted in signifi

13、cantly better responses than either r-RVP or i-RVP. i-RVP resulted in worse hemodynamic responses than r-RVP. The differences among these modes became less significant when mean VR was slowed to 150% of sinus cycle length.v ConclusionsAVN-VS can produce graded slowing of the VR during AF without des

14、troying the AVN. It was hemodynamically superior to AVN ablation with either r-RVP or i-RVP, indicating that the benefits of preserving the physiological antegrade ventricular activation sequence outweigh the detrimental effect of irregularity. ShaoweiZhuang Circulation. 2002;106:1853-185827Selectiv

15、e AV nodal vagal stimulation improveshemodynamics during acute atrial fibrillation in dogsv Electrophysiological-echocardiographic experiments were performed on 11 anesthetized open-chest dogs. Hemodynamic measurements were performed during three distinct periods: 1) sinus rate, 2) AF, and 3) AF wit

16、h vagal nerve stimulation. AF was associated with significant deterioration of all measured parameters (P ,0.025). The vagal nerve stimulation produced slowing of the ventricular rate, significant reversal of the pressure and contractile indexes (P , 0.025), and a sharp reduction in one-half of the

17、abortive ventricular contractions. v Slowing of the ventricular rate during AF by selective ganglionic stimulation of the vagal nerves that innervate the AVN successfully improved the hemodynamic responses.Wallick, Don W Am J Physiol Heart Circ Physiol 2001；281: H1490H1497 28谢谢 谢！谢！29房室结后延伸（房室结后延伸（P

18、NEPNE） 兔心PNE沿三尖瓣隔环延伸至冠状静脉窦口。与房室结相比有更短的周长依赖性不应期、不连续传导、延迟的房室结反应及折返。 Medkour30房室结后延伸（房室结后延伸（PNEPNE）vInoue：21例人尸体心例人尸体心脏房室结有向右和向左脏房室结有向右和向左后延伸，右后延伸沿三后延伸，右后延伸沿三尖瓣隔环向下，被认为尖瓣隔环向下，被认为参与了慢径传导参与了慢径传导v右右+左左 13v右右 7v左左 131上腔静脉上腔静脉下腔静脉下腔静脉卵圆窝卵圆窝房间隔房间隔右心耳右心耳梳状肌梳状肌冠状窦口冠状窦口Todaro 腱腱32vKoch 三角解剖与组织学三角解剖与组织学vKoch 三角与房室结双径路三角与房室结双径路vKoch 三角与迷走神经三角与迷走神经vKoch 三角与腺苷三角与腺苷333435v起搏标测起搏标测KochKoch三角可以发现快径缺如或靠近慢径，三角可以发现快径缺如或靠近慢径，从而避免房室传导阻滞。从而避免房室传导阻滞。 the anterogradely the anterogradely conducting fast