Meta分析在医学中的应用分享资料

1、Meta分析在医学中的应用分析在医学中的应用天津医科大学检验系天津医科大学检验系王国庆王国庆简简 介介医学中的作用医学中的作用 步骤及方法步骤及方法范范 例例Contents一一 简简 介介来源来源vMeta 分析的前身源于分析的前身源于Fisher1920 年年“合并合并P 值值”的思想的思想。v1955 年由年由Beecher 首次提出初步的概念，首次提出初步的概念，1976 年年心理学家心理学家Glass 进一步按照其思想发展为进一步按照其思想发展为“合并合并统计量统计量”，称之为，称之为Meta分析。分析。v1979 年英国临床流行病学家年英国临床流行病学家Archie Cochran

2、e 提提出系统评价（出系统评价（systematic review，SR）的概念，）的概念，并发表了激素治疗早产孕妇降低新生儿死亡率随并发表了激素治疗早产孕妇降低新生儿死亡率随机对照试验的系统评价，对循证医学的发展起了机对照试验的系统评价，对循证医学的发展起了举足轻重的作用。举足轻重的作用。定义定义vMeta 分析的英文原文是分析的英文原文是Meta analysis , ,国国内有学者将其译为内有学者将其译为“荟萃分析荟萃分析”、“元分元分析析”、“综合分析综合分析”, ,也有人转译为也有人转译为“分析分析的分析的分析”、“资料的再分析资料的再分析”等。等。v Glass把把Meta 分析分

3、析定义为定义为“以综合现有的以综合现有的发现为目的发现为目的, ,对单个研究结果的集合的统计对单个研究结果的集合的统计分析方法分析方法”, ,国内赵宁等将其定义为国内赵宁等将其定义为“对具对具有共同研究目的相互独立的多个研究结果有共同研究目的相互独立的多个研究结果给予定量分析给予定量分析, ,合并分析合并分析, ,剖析研究间差异剖析研究间差异特征特征, ,综合评价研究结果综合评价研究结果”。二二 医学中的应用医学中的应用v 增大统计功效增大统计功效 每个单位所开展的临床科研都不可避免地受每个单位所开展的临床科研都不可避免地受本单位病例来源的限制本单位病例来源的限制, ,单个研究报告多数所含样单

4、个研究报告多数所含样本量较小本量较小, ,所以有时尽管结果有临床意义所以有时尽管结果有临床意义, ,却无统却无统计学意义。但是如果把相似的研究例数相加计学意义。但是如果把相似的研究例数相加, ,样本样本量扩大量扩大, ,可能就会得出另外的结论。在临床研究中可能就会得出另外的结论。在临床研究中, ,如果样本量小如果样本量小, ,则结果受偶然因素的影响就大则结果受偶然因素的影响就大, ,且且难以明确肯定或排除某些效果相对较弱的药物的难以明确肯定或排除某些效果相对较弱的药物的作用作用, ,而这些作用对临床来说可能又是重要的。如而这些作用对临床来说可能又是重要的。如果要从统计学上来肯定或排除这些作用果

5、要从统计学上来肯定或排除这些作用, ,所需要的所需要的样本量可能较大。样本量可能较大。Meta 分析通过整合大量的临床分析通过整合大量的临床研究报告研究报告, ,增加了样本量增加了样本量, ,增加了结论的统计功效。增加了结论的统计功效。Meta分析能解决的临床问题分析能解决的临床问题 v 解决临床分歧意见解决临床分歧意见 在临床医学领域中在临床医学领域中, ,关于某一问题经常有许多学者进关于某一问题经常有许多学者进行研究行研究, ,在医学期刊中对某一问题同样会有多篇报道。由在医学期刊中对某一问题同样会有多篇报道。由于研究结果具有偶然性于研究结果具有偶然性, ,且每个研究所开展的具体研究可且每个

6、研究所开展的具体研究可能会因局部样本等问题能会因局部样本等问题, ,使每个研究者的研究结果都可能使每个研究者的研究结果都可能不一致甚至相反不一致甚至相反, ,从单个研究结果来看从单个研究结果来看, ,经常很难对研究结经常很难对研究结果下一个确切的结论果下一个确切的结论, ,不同作者对同一问题可能得出相反不同作者对同一问题可能得出相反的处理意见。利用的处理意见。利用Meta分析进行合并整合后分析进行合并整合后, ,可得出对该可得出对该问题的全面的认识问题的全面的认识, ,解决专家间意见不一致的问题。解决专家间意见不一致的问题。 例如例如, ,对对“低蛋白饮食是否减慢慢性肾功能衰竭的进低蛋白饮食是

7、否减慢慢性肾功能衰竭的进展展”这一问题这一问题, ,小样本临床对照研究中结果并不一致小样本临床对照研究中结果并不一致, ,但但Karsiske等检索了等检索了19801996年的相关文献年的相关文献23篇篇, ,涉及涉及1919例患者例患者, ,通过对通过对这这23篇临床研究进行篇临床研究进行Meta分析分析, ,证明证明低蛋白饮食确实能减慢慢性肾功能衰竭的进展速度。低蛋白饮食确实能减慢慢性肾功能衰竭的进展速度。Meta分析能解决的临床问题分析能解决的临床问题 v 增强疗效的可靠性和客观性增强疗效的可靠性和客观性 经经Meta分析后证明成千上万例患者都有效分析后证明成千上万例患者都有效, ,当

8、当然要比几十例报告更有说服力。另外然要比几十例报告更有说服力。另外, ,Meta 分析分析是是利用数理统计的方法对若干临床研究的数据进利用数理统计的方法对若干临床研究的数据进行整合行整合, ,这与综述的主观性综合评价不同。一般文这与综述的主观性综合评价不同。一般文献综述缺点是献综述缺点是, ,综述的作者总是或多或少地喜欢选综述的作者总是或多或少地喜欢选择引用那些支持他们观点的文献。择引用那些支持他们观点的文献。Meta 分析为一分析为一种定量的文献分析方法种定量的文献分析方法, ,是综合所有相关的研究方是综合所有相关的研究方法可靠的临床研究结果法可靠的临床研究结果, ,试图得出没有偏倚的结论。

9、试图得出没有偏倚的结论。这些相关研究这些相关研究, ,必须具备药理学或临床治疗上的组必须具备药理学或临床治疗上的组间可比性。所以间可比性。所以Meta分析的结果比综述的结论更分析的结果比综述的结论更客观客观, ,更全面。更全面。Meta分析能解决的临床问题分析能解决的临床问题 v 引出新见解引出新见解 Meta分析的结果有时会出现一些临床分析的结果有时会出现一些临床研究者事先想不到的结果研究者事先想不到的结果, ,例如发现对中青例如发现对中青年女性高血压患者行降压治疗不一定有利年女性高血压患者行降压治疗不一定有利, ,就是从几种降压药的远期疗效的就是从几种降压药的远期疗效的Meta分析分析亚组

10、中得出的结论。亚组中得出的结论。Meta分析能解决的临床问题分析能解决的临床问题 Meta分析能解决的临床问题分析能解决的临床问题 目前国际上目前国际上Cochrane 协作网及我国循协作网及我国循证医学中心证医学中心所进行的主要工作所进行的主要工作, ,就是把某一就是把某一专题的临床研究报告集中起来作专题的临床研究报告集中起来作Meta 分析分析, ,并将结果定期发布并将结果定期发布, ,为临床决策提供依据。为临床决策提供依据。这一工作在国际及国内循证医学领域都产这一工作在国际及国内循证医学领域都产生了极大的影响。生了极大的影响。Meta分析的缺陷和不足分析的缺陷和不足v方法自身的缺陷方法自

11、身的缺陷 Meta分析最致命的缺陷在于它是观察,而不是具体临床研究。一项具体的临床研究可以人为地去控制各种条件,特别是实验研究,可以在各种条件控制好的情况下,把一种现象暴露出来,结果比较可信。但Meta分析则不然,它是把已有的研究报告被动地接受下来,这些论文可能好坏都有,有的数据不齐,有的混杂因素可能控制不好,有的混乱,当然也有的数据真实可靠,Meta分析是把所有这些结果全部接受下来。另外,Meta分析还有可能对一些有争议的课题过早地作出定论,从而抑制对有争论有矛盾的课题的进一步深入研究。Meta分析的缺陷和不足分析的缺陷和不足v出版偏倚出版偏倚 Meta分析所选取的原始研究报告在很大程度上存

12、在着出版偏倚,而这种偏倚有时在具体的Meta分析时,很难避免。作者往往只把阳性结果的试验拿来写文章,编辑部也往往只喜欢发表阳性结果的论文。Meta分析在收集数据时,除了要对已发表的论文数据库进行系统检索,还要想方设法尽可能收全那些未发表的相关研究。但目前,世界上多数医学数据库检索都是以收集已发表论文为主,对那些未发表的研究论文及会议论文等,要收集全并非易事,特别是在我国,目前所开展的多数Meta分析并没有收集那些未被发表的论文(多数是受条件所限),所以出版偏倚不可避免地存在并影响Meta分析的结论。Meta分析的缺陷和不足分析的缺陷和不足v原始研究报告的质量原始研究报告的质量 原始研究论文的质

13、量直接影响Meta分析的结论正确与否。目前,我国临床科研整体水平还不高,大量临床科研论文都存在着方法学的缺陷和不足,如果Meta分析所取的原料以这部分不可靠的论文为主的话,可想而知,Meta分析的结论也同样是不可信的。三三 步骤及方法步骤及方法Meta分析的基本步骤分析的基本步骤(1)明确简洁地提出需要解决的问题。明确简洁地提出需要解决的问题。(2)制定检索策略，全面广泛地收集随机对照试验。制定检索策略，全面广泛地收集随机对照试验。(3)确定纳入和排除标准，剔除不符合要求的文献。确定纳入和排除标准，剔除不符合要求的文献。(4)资料选择和提取。资料选择和提取。(5)各试验的质量评估和特征描述。各

14、试验的质量评估和特征描述。(6)统计学处理。统计学处理。a异质性检验（齐性检验）。异质性检验（齐性检验）。b统计合并效应量（加权合并，计算效应尺度统计合并效应量（加权合并，计算效应尺度 及及95的置信区间）并进行统计推断。的置信区间）并进行统计推断。c图示单个试验的结果和合并后的结果。图示单个试验的结果和合并后的结果。d敏感性分析。敏感性分析。e采用采用“倒漏斗图倒漏斗图”了解潜在的发表偏倚。了解潜在的发表偏倚。(7)结果解释、作出结论及评价。结果解释、作出结论及评价。(8)维护和更新资料。维护和更新资料。 Meta 分析的统计学分析计算步骤分析的统计学分析计算步骤: : (1) 对多个对多个

15、独立研究的统计量进行一致性检验独立研究的统计量进行一致性检验, ,如果一致如果一致, ,可可以将多个统计量加权合并以将多个统计量加权合并; ;如果不一致如果不一致, ,则需剔除则需剔除某些特大、特小或方向相反的统计量后再综合某些特大、特小或方向相反的统计量后再综合, ,一一般多采用固定效应模型。检验结果不一致般多采用固定效应模型。检验结果不一致, ,也可用也可用随机效应模型进行校正。随机效应模型进行校正。(2) 对具有一致性的统计对具有一致性的统计量如量如t 值值, , u 值值, , F 值值, ,OR 值值, , 值等进行综合加值等进行综合加权权,计算出合并后的平均统计量。计算出合并后的平

16、均统计量。(3) 对综合估计出对综合估计出的统计量进行统计检验和统计判断。的统计量进行统计检验和统计判断。(4) 计算某些计算某些统计指标的统计指标的95 %可信区间。可信区间。计数资料的统计分析方法常用固定效应模型计数资料的统计分析方法常用固定效应模型和随机效应模型和随机效应模型; ;计量资料通常采用合并检验及效计量资料通常采用合并检验及效应测量。应测量。统计学分析计算步骤统计学分析计算步骤2四四 范范 例例纳入研究的文献及原始数据纳入研究的文献及原始数据例例1 1 纵隔淋巴结切除方式对非小细纵隔淋巴结切除方式对非小细 胞肺癌患者术后生存的影响胞肺癌患者术后生存的影响纵隔淋巴结切除方式对非小

17、细胞肺癌纵隔淋巴结切除方式对非小细胞肺癌患者术后生存影响的患者术后生存影响的Meta分析森林图分析森林图敏感性分析结果之一（去除了权重最大的研究）敏感性分析结果之一（去除了权重最大的研究）敏感性分析结果之二敏感性分析结果之二( (随机效应模型随机效应模型) )例例2 2 钉型痔疮固定术与传统痔疮切除术比较的钉型痔疮固定术与传统痔疮切除术比较的MetaMeta分析分析钉型痔疮固定术与传统痔疮切除术术后并发症比较的森林图钉型痔疮固定术与传统痔疮切除术术后并发症比较的森林图钉型痔疮固定术与传统痔疮切除术术后出血比较的森林图钉型痔疮固定术与传统痔疮切除术术后出血比较的森林图钉型痔疮固定术与传统痔疮切除

18、术术后复发比较的森林图钉型痔疮固定术与传统痔疮切除术术后复发比较的森林图倒倒 漏漏 斗斗 图图例例3 3 中国人非小细胞肺癌中国人非小细胞肺癌EGFR基因基因 突变与患者特征关系的突变与患者特征关系的meta分析分析1.1 研究对象研究对象 研究对象为已经公开发表的关于中国人EGFR基因突变的所有设计良好的临床研究文献。1.2 纳入和排除标准纳入和排除标准1.2.1 纳入标准纳入标准 (1)原始资料为2000年2008年已公开发表的文献；(2) 研究对象的条件基本相似：经病理学确诊为非小细胞肺癌的患者；(3)原始文献内容为关于中国人EGFR基因突变的设计严密的研究；(4)EGFR基因突变经DNA测序证实。1.2.2 排除标准排除标准 (1)对象为小