急性髓系白血病诊疗规范

1、急性髓系白血病诊疗规范（征求意见稿）2010年8月本指南的第4章、第5章为强制性，其余为推荐性。本指南的附录A、回录B、目录C、回录渥规范性附录。本指南起草单位：北京大学人民医院、北京大学第一医院。本指南主要起草人：黄晓军、任汉云、岑溪南前言II一、范围1二、术语和定义1三、缩略语1四、急性髓系白血病诊断规范1（一）诊断依据1（二）诊断2（三）危险度分组2（四）鉴别诊断3五、急性髓系白血病的治疗规范3（一）无前驱血液病史患者的治疗3（二）有前驱血液病史或属治疗相关性AML患者的治疗.7（三）AML患者CNSL的预防和治疗8附录AWH说、性髓系白血病的分类10附录B危险度分组12附录C病人状况评

2、分13附录DWHCt性和亚急性毒副反应分度标准15iii一i、范围本指南规定了急性髓系白血病的规范化诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本指南适用于具备相应资质的卫生机构及其医务人员对急性髓系白血病的诊断和治疗。二、术语和定义下列术语和定义适用于本指南急性髓系白血病acutemyeloidleukemia急性白血病是一类造血干祖细胞来源的恶性克隆性血液系统疾病。临床以感染、由血、贫血和髓外组织器官浸润为主要表现，病情进展迅速，自然病程仅有数周至数月。一般可根据白血病细胞系列归属分为急性髓系白血病和急性淋巴细胞白血病两大类。三、缩略语下列缩略语适用于本指南AML急性髓系白血病(acut

3、emyeloidleukemia)AL:急性白血病(acuteleukemia)四、急性髓系白血病诊断规范(一)诊断依据1 .症状和体征(1)发热：发热大多数是由感染所致。(2)生血：早期可有皮肤粘膜由血；继而内脏生血或并发弥散性血管内凝血。(3)贫血：进行性加重。(4)白血病细胞的浸润表现：淋巴结、肝、脾肿大，胸骨压痛。亦可表现其他部位浸润，如由现胸腔积液、腹腔积液或心包积液，以及中枢神经系统浸润等。2 .血细胞计数及分类：大部分患者均有贫血，多为中重度；白细胞计数可高可低，血涂片可见不同数量的白血病细胞；血小板计数大多数小于正常。3 .骨髓检查：形态学，活检(必要时)。4 .免疫分型5 .

4、细胞遗传学：核型分析、FISH(必要时)6 .有条件时行分子生物学检测(二)诊断血或骨髓原始粒(或单核)细胞A20%,可诊断为AML当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学异常t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22)以及t(15;17)(q22;q12)时，即使原始细胞20%,也应诊断为AML(三)危险度分组根据诊断筛查时的遗传学特征可将AML行危险度分组，以便于后期的治疗策略制定。参考NCCN(2010)建议的危险度分组：危险组细胞遗传学分子学异常预后良好组inv(16);t(8;21)细胞遗传学正常伴单纯中等预后组t(16;16)t

5、(15;17)NPM1正常核型t(8;21)t(16;16)突变或cebpA?变无FLT3突变）、inv(16)、伴c-KIT突变单纯t(9;11)其他非良好和不良的异常预后不良组复杂核型（之3种异常）细胞遗传学正常伴单纯5,7,5q-,7q-FLT3-ITD突变除t（9;11）外的11q23异常（无NPM保变）T（3;3）,t（6;9）,t（9;22）（四）鉴别诊断AML的鉴别诊断主要与骨髓增生异常综合征、类白血病反应、传染性单核细胞增多症、再生障碍性贫血等鉴别，上述各种疾病均有不同的相应临床表现，根据骨髓检查等容易鉴别。五、急性髓系白血病的治疗规范（一）无前驱血液病史患者的治疗1 .诱导治

6、疗方案：（1）年龄60岁的患者标准剂量，阿糖胞昔（Ara-C）100mg-200mg/H/d1-7,加柔红霉素（DNR40-60mg/H/d1-3,或4-去甲氧柔红霉素（IDA）8-12mg/m2/d1-3，或阿克拉霉素（ACR20mg/m2/d1-7，或高三尖杉酯碱（HHT2-2.5mg/m2/d1-7（或4mg/M/d1-3）,或米托葱醍（NVT6-10mg/m2/d1-3o可能需要2个疗程。含中大剂量Ara-C的诱导治疗方案：Ara-C1.0-2.0g/m2,q12h/d1-3,DNR40-60mg/m2/d1-3,或IDA8-12mg/m2/d1-3,或ACR20mg/m2/d1-7,

7、或HHT2-2.5mg/m2/d1-7（或4mg/M/d1-3）,或NVT6-10mg/m2/d1-3。（2）年龄在60岁到75岁的患者临床一般情况较好者（PSK2）:a.标准剂量Ara-C的联合化疗（见上）。b.小剂量化疗即小剂量Ara-C为基础的方案一一CAG,CHG,CMG（C:Ara-C,A:ACR,H:HHT,M:NVT）。G-CS健议用量为5以g/Kg/d（或300以g/d）oc.可采用新药临床试验。d.支持疗法。临床一般情况较差者（2）:可采用小剂量化疗（见上），或口服羟基月尿或支持治疗。（3）年龄A75岁者或有严重非血液学合并症的患者新药临床试验。小剂量化疗（同上）或口服羟基月

8、尿控制白细胞数。支持治疗。2 .诱导治疗失败患者治疗方案的选择：(1)年龄60岁的患者标准剂量Ara-C诱导治疗组：a.大剂量Ara-C再诱导或中剂量Ara-C为基础的联合化疗方案(如FLAGf案或联合葱环，葱醍类)再诱导。b.二线药物再诱导治疗。c.有条件的单位进行新药试验。d.行异基因造血干细胞移植。e.无条件进行临床试验，等待供者的患者可行中，大剂量Ara-C治疗。f.支持疗法。中大剂量Ara-C诱导治疗组：a.二线药物再诱导治疗。b.有条件进行新药临床试验。c.有配型相合供者可行造血干细胞移植。d.支持治疗。(2)年龄A60岁的患者：可进行新药临床试验，减低预处理剂量的异基因造血干细胞

9、移植或支持治疗。3 .CRf的治疗方案选择(按遗传学预后分组治疗)(1)细胞遗传学或分子遗传学预后良好组。多疗程的中，大剂量Ara-C单药治疗：a.Ara-C3g/q12h/X6-8次，3-4个疗程。其后再给予适当的标准剂量巩固化疗。b.中剂量Ara-C1.0-2.0g/M,q12h,/X6-8次，以此为基础的联合化疗2-3个疗程后可行标准剂量化疗，缓解后总化疗周期A6个疗程。1-2个疗程含中大剂量Ara-C方案巩固，继而行自体造血干细胞移植。标准剂量化疗，缓解后总化疗周期6个疗程。(2)细胞遗传学或分子遗传学异常预后中等组。1-2个疗程含中大剂量Ara-C方案巩固，继而行配型相合异基因造血干

10、细胞或自体造血干细胞移植。多疗程的中，大剂量Ara-C单药治疗：a.Ara-C3g/q12h/X6-8次，3-4个疗程。其后再给予适当的标准剂量巩固化疗。b.中剂量Ara-C1.0-2.0g/M,q12h,/X6-8次，以此为基础的联合化疗2-3个疗程后可行标准剂量化疗，缓解后总化疗周期A6个疗程。标准剂量化疗，缓解后总化疗周期6个疗程。(3)细胞遗传学或分子遗传学异常预后不良组。可行异基因造血干细胞移植。寻找供者时可行至少1个疗程的大中剂量Ara-C化疗或标准剂量化疗。有条件进行新药临床试验。(4)没有条件进行染色体核型及分子遗传学检查，无法进行危险度分组者。多疗程的中，大剂量Ara-C单药

11、治疗：a.Ara-C3g/q12h/X6-8次，3-4个疗程。其后再给予适当的标准剂量巩固化疗。b.中剂量Ara-C1.0-2.0g/M,q12h,/X6-8次，以此为基础的联合化疗2-3个疗程后可行标准剂量化疗，缓解后总化疗周期A6个疗程。配型相合同胞供体的异基因造血干细胞移植。标准剂量化疗，缓解后总化疗周期6个疗程。(5)年龄A60岁者标准剂量Ara-C为基础的方案巩固化疗：Ara-C75-100mg/m2/d1-5(7),可与惠环，电:醍类，HHT鬼臼类或口丫陡类，周期性进行。缓解后总化疗周期2-4个疗程。中剂量Ara-C化疗：一般情况良好，肾功能正常，染色体核型正常或预后较好的核型异常

12、患者可接受Ara-C1.0-2.0g/m2/d1-4,1-2个疗程。后改为标准剂量治疗缓解后总化疗周期2-4个疗程。新药临床试验。减低预处理剂量的异基因造血干细胞移植。(二)有前驱血液病史或属治疗相关性AM患者的治疗1 .诱导治疗(1)与无前驱血液病史的患者诱导治疗方案相似。(2)新药临床试验：有条件的单位可行新药试验，可与标准剂量化疗或小剂量化疗联合治疗。(3)有造血干细胞供者来源的患者可行异基因造血干细胞移植。2.CR后治疗(1)适当巩固治疗后行异基因造血干细胞移植。(2)无造血干细胞供者来源的患者：新药临床试验。采用3-4个疗程大剂量Ara-C或中剂量Ara-C为基础的联合化疗2-3个疗

13、程后可行标准剂量巩固治疗，总疗程A6个疗程。(三)AM患者中枢神经系统白血病(CNSL的诊断，预防和治疗。1 .不建议在诊断时即对无症状者行腰穿检查。有头痛，精神混乱，感觉改变的患者应先排除其他疾病(神经系统由血，感染，白细胞瘀滞)再考虑CNSL2 .已达CR勺患者，尤其是治疗前WBO100X109/L或AML-M布口M隐者，建议行腰穿，鞘内注射化疗药物1次，以进行CNS筛查。3 .诊断时有症状，脑脊液阳性患者的处理：(1)无局部神经损伤患者的处理：鞘注化疗药，每周2次，直至脑脊液正常，以后每周1次，共用4-6周。（2）局部神经损伤或放射线检查发现引起神经病变的绿色瘤患者的处理：主张采用放疗，

14、若用鞘注化疗每周2次，直至脑脊液正常，以后每周1次，共用4-6周。4,第1次CRf脑脊液检查阳性但无症状患者的处理：应给予鞘注化疗药，每周2次，直至脑脊液正常。若接受大剂量Ara-C治疗（也可以配合鞘注），定期检查脑脊液，直至恢复正常。以后每周1次，共4-6周。5,第1次CRf脑脊液检查阴性患者的处理：WBO100X109/L或AML-M4口M51者，每个疗程鞘注1-2次，共4-6次（大剂量Ara-C者，可减少次数）。其余患者不再强调腰穿及鞘注的次数。附录AWHO、性髓性白血病的分类具有特定细胞遗传学异常的AMLAMLM有t(8;21)(q22;q22),(AML1/ET。急性早幼粒细胞白血病

15、具有t(15;17)(q22;q1122),(PML/RARa及变异型AML半骨髓异常口胃酸细胞和inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22),(CB印/MYH11AMLM有11q23(MLD具有多系病态造血的AML有MD峨MDS/MPD无MD峨MDS/MPD,但具有二和二系以上病态造血(病态细胞三50%治疗相关的AM呼口MDS烷化剂相关的拓扑异构酶II抑制剂相关的其他型AMLM他类型(不符合以上类型者)AML微分化型AML无成熟型AML伴成熟型急性粒单核细胞白血病(AMML急性单核细胞白血病急性红白血病(红血病/白血病和纯红白血病)急性巨核细胞白血病急性嗜碱细胞白血病

16、急性全髓增殖性疾病伴骨髓纤维化(acutepanmyelosiswithmyelofibrosis)髓性白血病肉瘤附录B根据诊断筛查时的遗传学特征可将AML进行危险度分组，以便于后期的治疗策略制定。参考NCCN(2010)建议的危险度分组：危险度分组NCCN(2010)危险组细胞遗传学分子学异常预后良好组inv(16);t(8;21)细胞遗传学正常伴单纯突变或cebpA?变无FLT3突变)、inv(16)、伴c-KIT突变t(16;16)NPM1t(15;17)(中等预后组正常核型t(8;21)+8t(16;16)单纯t(9;11)其他非良好和不良的异常预后不良组复杂核型住3种异常)细胞遗传学

17、正常伴单纯5,7,5q-,7q-FLT3-ITD突变除t(9;11)外的11q23异常(无NPM保变)T(3;3),t(6;9),t(9;22)附录C病人状况评分C.1Karnofsky评分（KPS,百分法）评分见表C.1。表C.1Karnofsky评分100正常，无症状和体征，无疾病证据90能正常活动，有轻微症状和体征80勉强可进行正常活动，有一些症状或体征70生活可自理，但不能维持正常生活或工作60生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，不能从事正常工作50需要一定帮助和护理，以及给与药物治疗40生活不能自理，需要特别照顾和治疗30生活严重不能自理，有住院指征，尚不到病重20病重，完全失去自

18、理能力，需要住院和积极的支持治疗10重危，临近死亡0死亡C.2Zubrod-ECOG-WHCW分（ZPS,5分法）评分见表C.2。表C.2Zubrod-ECOG-WHO0正常活动1 症轻状，生活自理，能从事轻体力活动2 能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过3 50%4 肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%但还能起床站5 立，部分生活自理病重卧床不起死亡附录DWHO、性和亚急性毒副反应分度标准器官和系统分度0度1度2度3度4度血液系统血红蛋白（g/dl）>11,09.5±10.98.09.46.57.9<6.5白细胞(x109/L)>4.03.03.92.

19、02.91.01.9V1.0粒细胞(x109/L)>2,01.51.91.01.40.50.9<0.5血小板(x109/L)>10.07.59.95.07.42.54.9<2.5出血无瘀点轻度出血明显出血严重出血胃肠道胆红素w1.25N*1.262.50N2.65.0N5.1-10.0N>10N谷丙转氨酶<1.25N1.262.50N2.65.0N5.1-10.0N>10N碱性磷酸酶<1.25N1.262.50N2.65.0N5.1-10.0N>10N口腔无异常红斑，疼痛红斑溃疡，可进食溃疡，只能进流食不能进食恶心呕吐无恶心暂时性呕吐呕吐，需治疗难控制的呕吐腹泻无短暂（V2天）能忍受（2天）不能忍受，需治疗血性腹泻肾、膀胱尿素氨血尿素<1.25N1.262