关节镜技术在骨科的应用

关节镜技术在骨科的应用主要内容一、概念及发展历史二、关节疾病发病率三、关节镜及配套设备四、关节镜的优势五、关节镜手术的适应症六、关节镜手术绝对禁忌症七、关节镜手术的并发症八、有关问题讨论：1、骨性关节炎的关节镜手术问题？2、半月板损伤问题？九、我院目前开展的关节镜手术关节镜（Arthroscope）是用于检查和治疗的内窥镜（Endoscope）,它是由成像系统、光源系统、动力系统、摄录像及监视系统和操作系统等组成。其中操作系统又是有专用器械、电动刨削系统、点切割系统组成。关节镜技术就是微创手术在骨科领域内应用于关节内疾病观察检查、诊断和治疗，是一种先进的现代化骨科手术技术，符合现代外科发展趋势。有人讲关节镜技术与骨科内固定、人工关节置换并成为20世纪骨科领域的三大重要进展。一、概念及发展历史1918年日本东京大学医学院高木教授第一次用膀胱镜观察膝关节病变，肯定了内镜在骨科的应用价值。1962年日本东京大学渡边使用关节镜为一名篮球运动员行了半月板切除术。国外在上世纪60年代开始运用于临床，我国80年代才开始涉足关节镜手术，近10多年发展迅速，目前已经普遍运用，成为现代骨科不可或缺的分支。关节镜发展历史关节镜发展历史（一）关节镜技术自20世纪初起源于日本后，在过去的数十年中，关节镜对关节内疾病的诊断和治疗产生了革命性影响。20世纪70年代，在欧美等国家得到了长足发展，并为关节镜的发展做了大量的工作，发表了大量的膝关节关节镜诊断的经验报告及其他关节的关节镜手术技术。1972年，国际关节镜协会（IAA）在美国的费城成立，渡边先生任第一届主席，1982年北美关节镜学会（AANA）成立，并已发展成为目前世界最大的学术团体与组织。关节镜发展历史（二）我国关节镜外科是1978年北京积水潭医院最先引进关节镜设备。开始只有北京、上海等几家大医院能做这种手术，1983年举办了全国第一期关节镜学习班和研讨会。1990年在全国各大中城市的许多医院已经购置了关节镜设备，通过老一辈专业人的不懈努力，使关节镜在国内获得了很大发展。成立了关节镜学组。现在每年都有许多关节镜学习班和研讨会举办召开。关节镜发展历史（二）

随着对学术交流的广泛开展，关节镜外科的新技术、新进展不断引入我国关节镜临床工作，并取得了可喜的成果。目前，关节镜外科除大量应用于膝关节外，并能广泛的应用于其它骨科领域：如肩关节、肘关节、踝关节、髋关节和手外科及脊柱等。二、关节疾病发病率WHO资料：目前全世界有13.4%的人口，也就是约3.55亿的人口患有各种关节疾病！我国关节炎的患者估计有1亿以上。我国类风湿性关节炎患者高达500万人，每年以40万例发病率增长。被称为“人类致残的头号杀手”的骨性关节炎在50岁以上的人群中发病率则高达80%，有症状和活动障碍的占1/8左右。1999年世界卫生组织将骨关节炎与心血管疾病及癌症列为威胁人类健康三大杀手。三、关节镜及配套设备

关节镜是由关节镜、光源系统、摄录像及监视系统和操作系统等组成。

光源系统现代关节镜采用冷光源，通过光导纤维与关节镜连接。可以自动调节亮度、色彩及手控摄像。镜头分为0°、30°、70°、120°。常用的为30°、70°。电动刨削打磨系统完成关节镜下手术所必需的，应根据需要配置不同直径和形状的刀口，有刨刀（shaver）、切刀（cuter）和磨钻等，并可调节转速和正反转方向。摆锯式切削，可防止软组织挤夹于刀口内。手柄连接吸引装置，能随时吸出组织碎屑。射频气化设备系统

适应于半月板切除及修整剩余部分的边缘、软骨损伤病灶的处理、交叉韧带皱缩、重建术中可见清理、滑膜切除、术中止血、膝关节囊内侧紧缩外侧松解等。

摄录及监视系统现代关节镜具有摄像、录像和监视系统。一方面可以避免术者直视目镜造成的手术区域的污染，另一方面从监视器上观看画面有利于助手的配合和培训。录像系统记载病历及手术情况的原始资料，用做手术资料记录及学术研究和技术训练。四、关节镜的优势

关节镜可以看到关节内几乎所有的部位，比切开关节看得更全面，由于图像经过放大，因而看到更准确，而且切口小，创伤小，疤痕少，康复快，并发症少，有些情况下麻醉过后，即可下床活动，对患者增强战胜疾病的信心大有好处。对关节疑难病症的确诊，对困扰患者多年的关节伤痛的治疗，关节镜手术往往能确定立竿见影的效果。关节镜与传统手术比较

01切口小，美观，可避免晚期因关节表面和运动部位的瘢痕二引起的刺激症状。02属于微创手术，痛苦小，术后反应较小，患者易于接受。03术后早期即可活动和使用肢体，避免长期卧床并发症，减少护理人员和费用。04并发症相对较少关节镜手术的优点05基本不影响关节周围肌肉结构组织，术后可早期进行功能锻炼，放置关节长期固定引起的废用和并发症。06可以在近乎生理环境下对关节内病变进行观察和检查，有“把眼睛和手指放入关节内”之称，可对关节镜下动力性检查，提高了诊断能力，某些疾病如滑膜皱襞综合征，是通过关节镜才确立的。07关节镜可试行以往开放性手术难以完成的手术，如半月板部分切除、缝合修补术，韧带重建术等。关节镜手术的优点0102前、后交叉韧带损伤修复及重建。五、关节镜手术的适应症半月板损伤、半月板囊肿及盘状半月板。0304滑膜皱襞综合征关节镜手术的适应症各种滑膜炎包括单纯滑膜炎、创伤性滑膜炎、继发退变性增生性滑膜炎、化脓性滑膜炎；结核性滑膜炎；痛风性滑膜炎；色素沉着绒毛结节性滑膜炎；滑膜软骨瘤病。05关节内游离体（膝、踝、髋等）06关节软骨剥脱07各种关节炎：骨性关节炎、类风湿性关节炎、化脓性关节炎等08Hoffa（髌下脂肪垫挤压综合征）关节镜手术的适应症09关节内骨折（胫骨平台骨折、髌骨关节内骨折、胫骨髁间嵴撕脱性骨折等）10髌骨外骨折、髌骨软化症11关节术后粘连、关节纤维性僵直12痛风性关节炎的结晶体清除13腘窝囊肿、关节周围滑囊炎、关节紊乱症14臀肌挛缩症（弹响髋）关节镜手术的适应症15跟骨痛、跟骨骨刺切除16肩袖损伤、冈上肌炎、肱二头肌腱炎、踝关节韧带损伤17各类骨折术后内固定螺钉、钢板取出18锁骨骨折、桡骨小头骨折等关节镜手术的适应症六、关节镜手术绝对禁忌症1、患有皮肤感染及严重的全身感染2、妨碍器械在关节内操作的关节僵直特别是关节骨性僵直。因为关节僵直时，关节没有屈伸活动，没有关节间隙，关节镜无法置入。六，关节镜手术绝对禁忌症3、严重的全身系统性疾病：病人全身脏器衰竭状态差无法耐受的心脏病、血友病、高血压危象等。4、一周内进行过关节X线造影者，不宜做关节镜检查。01关节内损伤。02关节周围结构损伤。03关节内血肿。04止血带使用不当引起的周围神经功能障碍及骨筋膜室综合征七、关节镜手术的并发症05创伤性滑膜炎、关节感染。06滑膜疝和滑膜瘘。07关节肌肉功能障碍，血栓性静脉炎。08关节镜器械损坏、存留于关节腔七、关节镜手术的并发症（一）关节镜下膝关节清理术治疗骨性关节炎适合哪些患者？八、有关问题讨论骨性关节炎•60-70岁骨关节炎发生率60-70%(WHO)•国人65岁以上OA高达80%致残率53%骨关节炎的病理变化•1、软骨变性有凹陷、裂纹及小溃疡。•2、游离体。•3、关节间隙变窄。•4、骨赘形成，软骨下骨硬化。•5、关节附近的骨质中可有囊性变。•6、滑膜增生、充血。骨性关节炎的外科治疗•关节镜微创治疗•截骨矫形术•人工关节置换：

单髁关节置换

全膝关节置换™关节镜清理治疗作用机制1、清除磨损的软骨碎霄和关节内致痛因子。2、解除影响关节活动的因素：磨削骨赘、切除或修整破裂的半月板，解除关节绞锁。3、修正髌股关节轨迹。4、关节镜清理—改善关节内环境。关节镜-解决什么问题呢？1、别卡：游离体、滑膜、软骨块、半月板2、伸屈活动受限：髁间窝、髁间第三棘3、髌股关节重排列：外侧松解髌骨成形钻孔-再软骨化：形成新生的代偿关节面。

别卡、弹响？•游离体•滑膜•软骨块•半月板别卡产生的病理表现滑膜炎、游离体、骨赘、半月板退变、软骨损伤骨性关节炎行关节镜手术适应症

1、首先要认识到，关节镜下清理术并不是对任何骨性关节炎患者都适用。当保守治疗失败后，首选关节镜下清理术，但并非是截骨术或者关节置换术的替代品。

年轻患者:假如内翻畸形进行性加大，仍需要施行截骨术治疗。老年患者:假如关节广泛破坏任然需要关节置换术。

骨性关节炎行关节镜手术适应症2、年龄关节镜手术本身并无年龄界限，但是由于目前人工关节置换术效果确切，其有良好的花费效益比。

大于60岁的患者，尽管症状及X线表现并不十分严重，应积极推荐人工关节置换术；小于55岁的患者，可先行关节镜下清理，避免对人工关节置换术的急迫需要。

骨性关节炎行关节镜手术适应症3、机械性症状：假如关节存在绞锁和别卡等机械性症状，说明同时存在有游离体、半月板损伤或者滑膜皱襞等病变，这时候就需要用关节镜手术，不仅可以消除症状，而且可以防止进一步加重关节退变的过程。

骨性关节炎行关节镜手术适应症4、保守治疗无效者：对于膝关节存在疼痛或者滑膜炎症状者，正规保守治疗无效后，应该积极考虑用关节镜手术治疗。

骨性关节炎行关节镜手术适应症5、其他因素：

1）由于各种原因不能或不愿接受开刀手术或截骨术的患者，首选微创镜下清理术。2）由于关节镜具有诊断作用，当诊断和治疗存在争议时，可以帮助确定下一步治疗方案。

（二）关于半月板损伤行关节镜手术的适应症问题？

伤不起的半月板！八、有关问题讨论LOREMIPSUMDOLORLorem

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elit.正常半月板内侧半月板两端间距较大，呈“C”型，边缘与关节囊及内侧副韧带深层相连外侧半月板呈“O”形，中后1/3处有腘肌腱将半月板和关节囊隔开，外侧半月板与外侧副韧带是分开的

正常半月板核磁显影表现运动：屈伸旋转（半屈膝）胫骨髌面外侧髁后交叉韧带内侧髁髌韧带胫侧副韧带髌骨股四头肌腱腓骨头外侧半月板内侧半月板前交叉韧带前交叉韧带后交叉韧带膝横韧带胫骨粗隆外侧半月板内侧半月板半月板的功能作用

半月板的结构图半月板根据血供情况分三区01受伤史：多数患者都有较确切的外伤史02疼痛03关节肿胀04响声05关节绞锁06股四头肌萎缩半月板损伤诊断要点各种运动都可能造成半月板损伤，交叉韧带损伤！半月板的损伤机制及矛盾运动各种运动都可能造成半月板损伤，交叉韧带损伤！半月板的损伤机制及矛盾运动半月板损伤分级半月板I级损伤I级损伤即早期退变(或变性)。在病理上表现为灶性的或早期的半月板粘液样变性，这是由于半月板内纤维软骨基质内的粘多糖产物的增加所致

，MRI表现为半月板内点片状或类圆形高信号影，未达到半月板的关节面缘，此类型损伤在关节镜下表现正常。

半月板损伤分级半月板II级损伤

II级损伤信号改变对应的病理改变是粘液变性、嗜酸性退变、疤痕、半月板钙化。II级损伤信号改变最多见于膝关节退变和骨关节炎的患者中，是膝关节退变或磨损的一个部分。MRI表现为水平或斜行条状高信号影，未达到半月板关节面缘可达到关节囊缘。