居民肿瘤病例报告卡与相关表格模板

1、 附件2：居民肿瘤病例报告卡表 号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局_县（区）_乡(街道)批准文号：国统制2009 号编号：有效期至：ICD-10编码： ICD0编码：居民肿瘤病例报告卡门诊号 ：住院号家庭更正诊断报告栏患者性别 年龄 出生年月年月日(原报告诊断有误时填写)民族婚姻状况职业(具体到工种)工作单位原诊断 户口地址区(县)街道(乡)原诊断日期 诊断根据：(在作“”)实际居住地址区(县)街道(乡)临床1病理(继发)6(如与户口所在地不同者请填写)X线超声波窥镜CT27诊断(部位)病理学类型(如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位)病理号确诊时期别 TNM 0期

2、期 期 期 无法判定生化、免疫4不详9首次诊断日期 年月日报告单位 细胞学、血片5死亡补发病0报告医师 报告日期 年月日死亡日期 年月日根本死因 填卡说明1. 填报病种：（1）所有各种恶性肿瘤（包括各种白血病）；（2）中枢神经系统良性肿瘤。2. 如同时有门诊号与住院号时，两栏都要填写。3. 尽量完整、准确填写。4. 如发现过去已发出的报告需要更正时，请按目前诊断另行报出，并填写更正诊断报告栏。5. “年龄”在诊断时为过生日者为虚年龄减2岁，已过生日者为虚年龄减1岁；未满1岁者为0岁。6. 填写具体职业时须注明单位性质和工种类别，不能只写工人或干部等。7. 诊断一项中如做过病理学检查者请填明病理

3、学类型。9 / 9附件3：XX县肿瘤登记月报表填报单位_ 20_年_月编号患者性别年龄号出生年月发病/死亡诊断（部位）病理学类型诊断单位诊断日期诊断依据 、备注：如该病例发病死亡在同一月，则在“发病/死亡”栏填写“发病/死亡同报”。 附件4： xx县肿瘤发病登记薄填报单位_ 20_年_月编号患者性别年龄号出生年月诊断（部位）病理学类型诊断单位诊断日期诊断依据附件5：xx县肿瘤死亡登记薄填报单位_ 20_年_月编号死者性别年龄号出生年月死亡原因病理学类型诊断单位诊断日期诊断依据附件6：xx县肿瘤病例随访表_镇（区）_村居委（社区）_组 ICD-10编码_ ICD-O-3_ 登记号_病情已告知病人

4、：1.是 2.否 3.不详门诊号_住院号（病案号）_ ID号_ 号_患者_ 性别_ 年龄_ 出生日期_年_月_日籍贯_民族_职业（具体到工种）_ 工作单位_常住户口地址_ 实际居住地址_家庭_ 联系_ 联系人_诊断（具体病灶部位）_ 病理类型_病理号_ CT/MR/ECT_ X线/B超_确诊时期别T_N_M_ 0-I期 II期 III期 IV期 无法判定 确诊日期_年_月_日诊断依据：1.临床 2.X线、超声波、窥镜、CT 3.手术、尸检（无病理） 4.生化、免疫 5.细胞学、血片 6.病理（继发） 7.病理（原发） 8.尸检（有病理） 9.不祥 0.死亡补发病 报告单位_ 报告医生_ 报告日

5、期_年_月_日首次访视容：首次出现症状日期_年_月_日 首次就诊日期_年_月_日首次手术医院_ 手术性质：1.根治 2.姑息 3.探查 手术日期_年_月_日有无转移：1.无 2.有（转移部位：_）治疗方法：1.手术 2.放疗 3.化疗 4.中药 5.免疫 6.介入 7.对症治疗 8.止痛治疗 9.其他治疗 10.未治疗再次手术医院_、_、放疗医院 _、_、化疗医院_、_、肿瘤家族史：1.无 2.有（关系称谓_ 瘤别_ ）目前情况：1.稳定 2.好转 3.恶化 4.死亡（日期_年_月_日 死亡原因_）（死亡地点：1.医院 2.家中 3.外地 4.其他 生存期：_月) 指导容： 1.督导随访 2.

6、用药 3.饮食 4.康复 5.家床 6.住院 7.出诊 8.其他_卡氏评分：_ 初访医生签名：_初访日期_年_月_日撤消随访管理日期 _年_月_日 撤消原因：1.误诊 2.拒访 3.寄居 4.外地 5.死亡 6.户口迁移 7.其他_户口迁移地址_ 迁移日期_年_月_日 随访记录：随访日期随 访 项 目卡氏评分医生签名备注治疗情况*有无复发复发次数复发日期有无转移转移部位目前情况*指导容* 注：治疗情况：1.手术 2.放疗 3.化疗 4.中药 5.免疫 6.介入 7.对症治疗8.止痛治疗 9.其他治疗 10.未治疗；目前情况：1.稳定 2.好转 3.恶化 4.死亡；指导容：1.督导随访 2.用药 3.饮食 4.康复 5.家床 6.住院 7.出诊 8.其他； 附 卡氏（卡劳夫斯基Karnofsky）评分表评分值体症与活动能力评分值体症与活动能力100一切正常，无不适或病症。40失去活动能力，需要特别照顾和帮助。90能进行正常活动，有轻微病症。30严重失去活动力，要住医院，但暂未有死亡威胁。80勉强可