国家医疗器械审评专家库审评专家推荐表

1、附件国家医疗器械审评专家库审评专家推荐表姓名性别出生年月身份证号2吋近期免冠照片学位技术职称工作单位行政职务电话单位地址传真通信地址和邮编电子信箱移动电话专业教育经历（从大专、大学填起，包括培训经历）在企业兼职情况专 业研究方向及涉及领域（“”号后为典型科目）（限选一项）备注（不超过三项）有源设电子仪器物理治疗设备麻醉和呼吸设备 体外循环设备备类口腔设备消毒设备高频、电磁场与微波技术光学和光学仪器超声设备声学设备、听力仪器核物理 医用 X设备及用具 放射治疗、核医学和放射剂量学设备压力容器医学检验设备磁学 热学、低温技术工程力学制造工艺测量学、统计学电气安全（ GB9706） 软件 其它（请说

2、明）医用材化学无机化学有机化学物理化学生物化学参 料类分析化学化学工程加材料金属材料无机非金属材料高分子材料生物材料技光学材料纳米材料材料力学术生物细胞生物学微生物动物学 生物力学组织工程审基因工程免疫学遗传学评口腔科材料及器具眼科器具的神经、心血管器具、血液处理材料及器具、注射输液器具专外科植入物和矫形器械、外科器械、计划生育器械、敷料业生物学试验及评价其它（请说明）或 体外诊体液、血液微生物化学检验免疫、血清学领断试剂类细胞分子遗传学其它（请说明）域 药学药理 毒理 制剂 中医药 其它（请说明）内科呼吸消化 胃肠 肝胆神经心血管血液 肾病透析内分泌与代谢免疫、变态反应传染其它（请说明）外科

3、普外 胃肠 肝胆 综合（请说明）神经外科 神经系统外伤脊髓脊柱疾病脑血管病和老年神外疾病脑瘤专业内窥镜骨科 脊柱运动 关节 /关节镜、矫形骨肿瘤小儿骨科创伤综合（请说明）泌尿 综合（请说明）前列腺 内窥镜胸外 心血管 介入 内窥镜移植烧伤整形其它（请说明）妇科妇科产科计划生育、优生、生殖健康与不孕妇女保健（青春期、围产期、更年期、心理卫生、营养）其它（请说明）儿科新生儿培养箱（内外）呼吸呼吸机 重症监护支气管内窥镜消化胃肠肝胆 内窥镜心血管肾病血液、传染病神经内分泌 免疫其它（请说明）眼科角膜、屈光 /视光学、准分子激光青光眼、激光白内障、晶状体视网膜、眼底、激光眼外伤、眼整形其它（请说明）耳

4、鼻喉耳科鼻科咽喉科其它（请说明）科口腔科口腔修复、正畸、整形内科 其它（请说明）皮肤科皮肤病性传播疾病整形、美容其它（请说明）肿瘤科肿瘤放疗热疗介入治疗其它（请说明）医学影X线诊断 CT 磁共振 核医学超声诊断象科心电诊断脑电及脑血流图诊断神经肌肉电图眼科电生理介入放射其它（请说明）辅助科麻醉重症监护，护理理疗、康复医学、运动医学室病理临床统计其它（请说明）血站采血血液处理其它（请说明）论文名称刊物名称期卷页作者名次近五年论著，或在国家级专业刊物上发表论文情况本人保证以上信息真实、准确。本人签名：年月日提名专家单位：提名专家提名专家职称：提名专家签名：年月日本表所填信息真实、准确，经我单位审核

5、，同意推荐该同志成为国家食品药品监督管理局医疗器械审评专家库备选人员。专家所在单位意见单位（盖章）年月日省级药监部门意见单位（盖章）年月日国家局医疗器械审评中心意单位（ 盖章）见年月日国家局意见单位（盖章）年月日填表说明：1. 本表空表可以复印，可以通过下.CN载。2. 本表可打印或黑色或兰色钢笔及碳素笔如实、 认真填写，打印或手工填写均有效， 但“本人签名” 栏须本人亲笔签名。 如所填内容较多，可以增加 A4纸附页。3. “学位”栏中填写获得国家教育行政部门认可的最高学位。4. “技术职称”栏中填写主管部门评定的专业技术职称。5. “专业及教育经历”栏中，专业和教育经历填写获得国家教育行政部门认可的学位、专业及学习经历。6. “参加技术审评的专业或领域” 为您认为最适宜参加医疗器械技术审评的专业或领域， 请在所选项目前的“” 内打“”。“专业”栏最多可选一项； “研究方向及涉及领域”可选一项或多项，但最多不超过三项；“备注”为您目前的具体研究内容或课题。7. “近 5年论著，或在国