糖尿病中医治疗

1、.糖尿病的诊断及防治糖尿病的诊断及防治 冯冯 建建 华华.中国糖尿病防治指南诞生背景中国糖尿病防治指南诞生背景. 报报 告告 内内 容容u糖尿病的流行病学糖尿病的流行病学u糖尿病的发病原因糖尿病的发病原因u糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型u糖尿病的治疗糖尿病的治疗u2 2型糖尿病高危人群的干预型糖尿病高危人群的干预 .一、糖尿病的流行病学一、糖尿病的流行病学. 全球糖尿病流行现状与趋势全球糖尿病流行现状与趋势 世界各国糖尿病（世界各国糖尿病（DMDM）的发病率均在上）的发病率均在上升，其中升，其中90%90%以上为以上为2 2型糖尿病（型糖尿病（T2DMT2DM）；）； 据国际糖尿病研究所

2、（据国际糖尿病研究所（IDIIDI）20032003年报年报告全世界现有糖尿病人约告全世界现有糖尿病人约1.941.94亿，到亿，到20252025年将年将突破突破3.333.33亿；亿； 发展中国家的增长速度超过了发达国家发展中国家的增长速度超过了发达国家（200%200%比比45%45%），），2121世纪世纪DMDM将在中国、印度等将在中国、印度等发展中国家流行；发展中国家流行； 已成为仅次于心脑血管、恶性肿瘤之后已成为仅次于心脑血管、恶性肿瘤之后严重威胁人类健康的第三大疾病。严重威胁人类健康的第三大疾病。 . 全球糖尿病流行现状与趋势全球糖尿病流行现状与趋势 DMDM主要并发症已成为病

3、人致残和早亡主要并发症已成为病人致残和早亡的主要原因；的主要原因； 美国每年用于美国每年用于DMDM的医疗费用超过的医疗费用超过10001000亿亿美元；美元； DMDM已经成为世界各国的主要卫生保健问已经成为世界各国的主要卫生保健问题；题； 对对DMDM及其并发症防治的研究是及其并发症防治的研究是2020世纪后世纪后2020年国际研究的重点。年国际研究的重点。 . 中国糖尿病流行的现状中国糖尿病流行的现状 近近2020年我国年我国T2DMT2DM患病率急剧上升患病率急剧上升 我国糖尿病流行病学调查情况我国糖尿病流行病学调查情况 时间时间 年龄年龄 人数人数 DMDM（% %） IGTIGT（

4、% %） 1980 1980 全人群全人群 3030万万 1 1.00.00 - - 1989 30 1989 30-64 964 9万万 2 2. .02 202 2. .9595 1994 25-64 21 1994 25-64 21万万 2 2. .51 351 3. .2020 1996 20-74 4 1996 20-74 4. .3 3万万 3 3. .21 421 4. .8181 2002 18- 10 2002 18- 10万万 5 5. .89 589 5. .9090年增长率年增长率0 0. .1%1%以上，目前全国约以上，目前全国约40004000万。万。. 惊人的数字

5、！惊人的数字！ 目前在北京、上海、广州等大城市DM患病率已达8%左右，亦即每12个成人中就有一人患DM 按IDF的估算，我国每年将有新发DM患者101万，亦即每天有新发DM患者2767人，或每小时有新发DM患者115人。中国已步入DM中等患病率国家.糖尿病患病率随年龄增长而增加糖尿病患病率随年龄增长而增加 （2002年全国营养调查结果）年全国营养调查结果）0.00%5.00%10.00%15.00%18-44岁18-44岁45-59岁45-59岁60岁以上60岁以上城市城市农村农村 中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84 . 年龄对糖尿病患病率的影响

6、年龄对糖尿病患病率的影响年龄年龄 DM IGTDM IGT 20 20 0.56 1.980.56 1.98 30 30 1.36 3.251.36 3.25 40 40 3.02 5.743.02 5.74 50 50 7.04 7.847.04 7.84 60 60 11.34 11.6211.34 11.62 r 0.959 0.985 r 0.959 0.985. 我国糖尿病流行情况有以下特点我国糖尿病流行情况有以下特点 在我国患病人群中，以在我国患病人群中，以T2DMT2DM为主，为主，T2DMT2DM占占93.7%93.7%， 1 1型糖尿病占型糖尿病占5.6%5.6%，其它类型，

7、其它类型DMDM仅占仅占0.7%0.7% 经济发达程度和个人收入与经济发达程度和个人收入与DMDM患病率有关：流行患病率有关：流行病学研究发现，人均年收入高低与病学研究发现，人均年收入高低与DMDM的患病率密切的患病率密切相关。同时，中心城市和发达地区患病率显著高于相关。同时，中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区欠发达地区 国内缺乏儿童国内缺乏儿童DMDM的流行病学资料，从临床工作中的流行病学资料，从临床工作中发现，发现，2020岁以下的人群岁以下的人群T2DM T2DM 患病率显著增加患病率显著增加.我国糖尿病流行情况有以下特点我国糖尿病流行情况有以下特点 未诊断的未诊断的DM比例高于

8、发达国家：比例高于发达国家：1994年年25岁以岁以上人口全国调查确认的上人口全国调查确认的DM患者，新诊断的患者，新诊断的DM患者占总数的患者占总数的70%，远高于发达美国的，远高于发达美国的48%。应该在群众中宣传应该在群众中宣传DM知识，定期对高危人群进知识，定期对高危人群进行普查行普查 表型特点：表型特点：我国我国T2DM患者的平均患者的平均BMI在在24kg/m2左右，而白种人左右，而白种人DM患者的平均患者的平均BMI多多超过超过30 kg/m2。与此相对应的是，中国与此相对应的是，中国T2DM患患者的胰岛功能可能更差，更易出现者的胰岛功能可能更差，更易出现B细胞功能衰细胞功能衰竭

9、竭. T2DM T2DM发病特点发病特点 发病率急剧增加发病率急剧增加 发病年龄年轻化发病年龄年轻化 血糖升高，但未达到糖尿病诊断标准血糖升高，但未达到糖尿病诊断标准者大量存在者大量存在 各地发病状况差异巨大各地发病状况差异巨大 农村城市化，患病率增加农村城市化，患病率增加. T2DM发病年龄年轻化发病年龄年轻化 逐代年轻现象：子代发病年龄低于父母；逐代年轻现象：子代发病年龄低于父母； 近年来儿童近年来儿童T2DM患病率迅速增加，值得患病率迅速增加，值得关注。关注。 北京北京2002年对年对17311名名818岁学生抽样调查发现，岁学生抽样调查发现，21.58%超重、肥胖，超重、肥胖， T2D

10、M达达2.14%，IGT达达4.28%。T2DM预防控制需从青少年抓起。预防控制需从青少年抓起。. 糖尿病分层标化患病率糖尿病分层标化患病率 分分 层层 DM DM IGTIGT省会城市省会城市 4.58 4.58 5.785.78中小城市中小城市 3.37 3.37 4.294.29富裕县城镇富裕县城镇 3.29 3.29 5.745.74贫困县城镇贫困县城镇 2.83 2.83 4.114.11富裕县农村富裕县农村 2.65 2.65 5.025.02贫困县农村贫困县农村 1.71 1.71 3.143.14. DM合并症患病率高问题严重合并症患病率高问题严重 20012001年糖尿病学会

11、对年糖尿病学会对3030个省市住院个省市住院病人调查：病人调查： 合并高血压、心脑血管病患者合并高血压、心脑血管病患者60%60% 合并肾病、眼病患者各占合并肾病、眼病患者各占34%34% 成为糖尿病主要致残、致死原因成为糖尿病主要致残、致死原因.中国糖尿病并发疾病（患病率中国糖尿病并发疾病（患病率% %） DM DM 高血高血 脑血管脑血管 心血管心血管 糖尿糖尿 眼部眼部 肾脏肾脏 神经神经 类型类型 压压病病 病病变变 病变病变 病病足足 病变病变 病变病变 病变病变 T1DM 9.1 1.8 4.0 2.6 20.5 22.5 44.9 T2DM 34.2 12.6 17.1 5.2

12、35.7 34.7 61.8 合合 计计 31.9 12.2 15.9 5.0 34.3 33.6 60.3. 我国糖尿病慢性并发症特点我国糖尿病慢性并发症特点 我国糖尿病慢性并发症患病率已达到相当我国糖尿病慢性并发症患病率已达到相当高的水平高的水平 心血管疾病已经成为我国糖尿病患者发病心血管疾病已经成为我国糖尿病患者发病率和致死率最高、危害最大的慢性并发症率和致死率最高、危害最大的慢性并发症 肾脏、眼底等糖尿病微血管并发症及糖尿肾脏、眼底等糖尿病微血管并发症及糖尿病神经并发症已与发达国家相差无几病神经并发症已与发达国家相差无几 糖尿病及其并发症的预防与治疗是摆在我糖尿病及其并发症的预防与治疗

13、是摆在我们面前的一个重大公共卫生问题们面前的一个重大公共卫生问题. 我国我国DM住院病人大血管病变现状住院病人大血管病变现状 高血压患病率增高的倍数与国外相似，而高血压患病率增高的倍数与国外相似，而冠心病及脑卒中的患病率增高的倍数则远远高冠心病及脑卒中的患病率增高的倍数则远远高于国外资料于国外资料 可能是由于大血管疾病，尤其是冠心病在可能是由于大血管疾病，尤其是冠心病在我国缺乏简便易行的流行病检测手段，难以进我国缺乏简便易行的流行病检测手段，难以进行人群普查，表中所列的总人群百分比较实际行人群普查，表中所列的总人群百分比较实际为低。本研究为住院病人，糖尿病相关大血管为低。本研究为住院病人，糖尿

14、病相关大血管病变的检出率较高病变的检出率较高. 我国我国DM住院病人微血管病变现状住院病人微血管病变现状 双目失明患病率增高的幅度较小，仅为双目失明患病率增高的幅度较小，仅为非非DMDM者失明率的者失明率的2 2倍左右。可能由于我国非倍左右。可能由于我国非DMDM人群双目失明患病率很高所致人群双目失明患病率很高所致 尿毒症患病率在尿毒症患病率在DMDM患者中增幅极高，可患者中增幅极高，可能说明能说明DNDN是对我国是对我国DMDM患者的巨大威胁患者的巨大威胁. 糖尿病并发症危险因素糖尿病并发症危险因素 包括包括DM家族史、家族史、DM的类型、发病的类型、发病年龄、病程，以及体质指数、高血压、高

15、年龄、病程，以及体质指数、高血压、高血糖、血脂异常、吸烟和性别等等血糖、血脂异常、吸烟和性别等等 DM发病年龄及病程与多种发病年龄及病程与多种DM慢性慢性并发症及相关大血管病变密切相关，而且并发症及相关大血管病变密切相关，而且危险系数较高。发病年龄越低，病程越长，危险系数较高。发病年龄越低，病程越长，慢性并发症的患病率越高慢性并发症的患病率越高. 代谢控制与慢性并发症代谢控制与慢性并发症（1 1） 在危险因素中，体质指数、高血压在危险因素中，体质指数、高血压和血脂异常出现的频率较高和血脂异常出现的频率较高 体重大的患者胰岛素抵抗明显，这体重大的患者胰岛素抵抗明显，这可能是引起体质指数与糖尿病慢

16、性并发可能是引起体质指数与糖尿病慢性并发症相关的原因，同时提示减肥有可能利症相关的原因，同时提示减肥有可能利于糖尿病慢性并发症的防治于糖尿病慢性并发症的防治. 代谢控制与慢性并发症代谢控制与慢性并发症（2 2） 高血压与大血管、微血管、神经并高血压与大血管、微血管、神经并发症均密切相关，收缩压与各种并发症发症均密切相关，收缩压与各种并发症均相关。高血压是可以控制的因素，说均相关。高血压是可以控制的因素，说明预防和治疗高血压的重要性明预防和治疗高血压的重要性 高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高高LDL-CLDL-C血症和低血症和低HDL-CHDL-C血症等血脂异常血症

17、等血脂异常对并发症的影响，提示我们在糖尿病并对并发症的影响，提示我们在糖尿病并发症的预防中，不但要关注血压的控制，发症的预防中，不但要关注血压的控制，也要关注血脂的调节也要关注血脂的调节 . DMDM医疗费用成为社会主要负担医疗费用成为社会主要负担 美国美国DMDM医疗费约：医疗费约： 19871987年年240240亿美圆亿美圆 19981998年年980980亿美圆亿美圆 20022002年年13201320亿美圆亿美圆 中国中国20022002年年1717省会城市调查：省会城市调查： DMDM医疗费用医疗费用18821882亿人民币，约占卫生费的亿人民币，约占卫生费的4%4% 平均普通平

18、均普通DMDM病人病人37263726元元/ /年年/ /人（占人（占19%19%） 有并发症的病人有并发症的病人1389713897元元/ /年年/ /人（占人（占81%81%）.二、糖尿病的发病原因二、糖尿病的发病原因. 2 2型糖尿病的致病因素型糖尿病的致病因素 遗传易感性遗传易感性 体力活动减少及体力活动减少及/ /或能量摄入增多或能量摄入增多 肥胖肥胖（总体脂增多或腹内体脂相对或（总体脂增多或腹内体脂相对或者绝对增多）者绝对增多） 胎儿及新生儿期营养不良胎儿及新生儿期营养不良 中老年中老年 吸烟、药物及应激（可能）吸烟、药物及应激（可能）.2 2型糖尿病致病因素示意图型糖尿病致病因素

19、示意图进食过多进食过多 肥肥 活动过少活动过少 胖胖酗酒吸烟酗酒吸烟 致糖尿病药物致糖尿病药物环境因素妊娠妊娠内分泌疾病内分泌疾病宫内营养不良宫内营养不良应激应激环境因素遗传因素遗传因素胰岛素抵抗胰岛素抵抗（肌肉、肝）（肌肉、肝） B B细胞分泌缺陷细胞分泌缺陷 葡萄糖毒性和脂毒性葡萄糖毒性和脂毒性 高血糖和高游离脂肪酸高血糖和高游离脂肪酸糖耐量减低糖耐量减低T2DM.1.T2DM1.T2DM阳性家族史的人群患病率是阳性家族史的人群患病率是非非T2DMT2DM家族史人群的家族史人群的30304040倍；且母方倍；且母方为患者较父方为患者高为患者较父方为患者高1 1倍左右。倍左右。 2.2.不同

20、类型不同类型DMDM，遗传度不同：，遗传度不同： (1)T1DM(1)T1DM遗传度为遗传度为44.4%44.4%53.7%53.7%，一，一般低于般低于60%60%。 (2)T2DM(2)T2DM遗传度为遗传度为51.2%51.2%73.8%73.8%，一，一般高于般高于60%60%。 .体力活动减少及体力活动减少及/ /或能量摄入增多或能量摄入增多. 是是T2DMT2DM最常见因素最常见因素 1.肥胖者外周组织靶细胞胰岛素受体减少。 2.胰岛素亲和力减低及/或存在受体后缺陷。 腹部脂肪过多增患T2DM几率.我国T2DM患者的平均体质指数（BMI）在24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的平

21、均BMI多超过30 kg/m2 引自“中国2型糖尿病防治指南（2007）”中国人体型比不上西方人肥胖中国人体型比不上西方人肥胖. （四）胎儿及新生儿期营养不良（四）胎儿及新生儿期营养不良 营养不良，尤其是体内蛋白质缺乏，可营养不良，尤其是体内蛋白质缺乏，可以引起胰岛以引起胰岛B B细胞数目减少或功能异常，糖细胞数目减少或功能异常，糖耐量降低。蛋白质进一步缺乏可造成耐量降低。蛋白质进一步缺乏可造成B B细胞细胞不可修复的损害，最终导致糖尿病。不可修复的损害，最终导致糖尿病。 锌、镁、铬等元素的缺乏影响胰岛素的锌、镁、铬等元素的缺乏影响胰岛素的合成及能量代谢。合成及能量代谢。. （五）中老年（五）

22、中老年 4040岁以后患病率急剧上升，岁以后患病率急剧上升，40-4940-49岁的岁的DMDM患者占患者占DMDM患者总数的患者总数的87.0687.06（5050岁前是岁前是DMDM高危期）。高危期）。 高峰组男女平均年龄在高峰组男女平均年龄在6060岁，达岁，达42.742.7；男性高；男性高峰组年龄峰组年龄7070岁为岁为49.9149.91，女性高峰组年龄，女性高峰组年龄6060岁为岁为43.3443.34。 长寿老人中长寿老人中DMDM患病率也较高，患病率也较高，9090岁以上老人中岁以上老人中DMDM患病率为患病率为31316767。. （六）酗酒、吸烟、药物及应激（六）酗酒、吸

23、烟、药物及应激 饮酒、吸烟可导致胰岛素敏感性饮酒、吸烟可导致胰岛素敏感性降低或胰岛素抵抗。降低或胰岛素抵抗。 精神紧张、情绪激动、心理压力、精神紧张、情绪激动、心理压力、抑郁等皆可导致内分泌轴免疫网络功抑郁等皆可导致内分泌轴免疫网络功能紊乱，诱发糖尿病。能紊乱，诱发糖尿病。.三、糖尿病的诊断与分型三、糖尿病的诊断与分型. （一）（一）糖尿病的诊断糖尿病的诊断 糖尿病的诊断由血糖水平确定，其糖尿病的诊断由血糖水平确定，其判为正常或异常的分割点则是人为制定，判为正常或异常的分割点则是人为制定，主要是依据血糖水平对人类健康的危害主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度程度 随着血糖水平对人类健康影响研

24、究随着血糖水平对人类健康影响研究的深化，对糖尿病诊断标准中的血糖水的深化，对糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点会不断进行修正平分割点会不断进行修正. 糖尿病诊断标准：糖尿病诊断标准： 中华医学会糖尿病分会（中华医学会糖尿病分会（Chinese Chinese Diabetes Society, CDS)Diabetes Society, CDS)推荐在中国推荐在中国人中采用世界卫生组织（人中采用世界卫生组织（World World HealthOrganization,WHO)1999HealthOrganization,WHO)1999年提出年提出的糖尿病诊断标准的糖尿病诊断标准. 糖尿病诊断

25、标准：糖尿病诊断标准： 1.1.有糖尿病症状有糖尿病症状, ,再加：再加： 随机血糖（任意时间血浆葡萄糖水平）随机血糖（任意时间血浆葡萄糖水平）11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)或或 空腹（空腹（8-14h8-14h内未进餐）血浆葡萄糖内未进餐）血浆葡萄糖(FPG)(FPG)水平水平7.0mmol/l (126mg/dl)7.0mmol/l (126mg/dl)或或 口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）中，）中，2hPG2hPG水水平平11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl) 2. 2.

26、无糖尿病症状者，须另日重复测定以上某无糖尿病症状者，须另日重复测定以上某一项以明确诊断。一项以明确诊断。 注：儿童的糖尿病诊断标准与成人一致注：儿童的糖尿病诊断标准与成人一致. OGTTOGTT试验试验 早餐空腹取血早餐空腹取血( (空腹空腹8-148-14小时后），小时后），取血后于取血后于5 5分钟内服完溶于分钟内服完溶于250-300ml250-300ml水水内的无水葡萄糖内的无水葡萄糖7575克（如用克（如用1 1分子结晶水分子结晶水葡萄糖，则为葡萄糖，则为82.582.5克）克） 试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床不做剧烈运动，无需

27、卧床 从口服第一口糖水时计时，于服糖从口服第一口糖水时计时，于服糖后后3030分钟、分钟、1 1小时、小时、2 2小时及小时及3 3小时取血小时取血（用于诊断可仅取空腹及（用于诊断可仅取空腹及2 2小时血）小时血）. 糖尿病诊断注意点糖尿病诊断注意点 在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实。如复测未达糖尿病三个标准之一复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确。诊断标准，则需在随防中复查明确。 急性感染、创伤、循环或其他应激情况急性感染、创伤、循环或其他应

28、激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查。尿病，须在应激过后复查。.糖尿病前期糖尿病前期 糖调节受损（糖调节受损（IGRIGR）. 糖调节受损（糖调节受损（IGRIGR）有两种状态：）有两种状态： 空腹血糖受损（空腹血糖受损（Impaired Fasting Impaired Fasting Glucose,IFG)Glucose,IFG)及糖耐量受损及糖耐量受损(Impaired (Impaired Glucose Tolerance,IGTGlucose Tolerance,IGT，原称糖耐量减，原称糖耐量减退或糖耐量低减退或

29、糖耐量低减) )。 IFGIFG及及IGTIGT可单独或合并存在。可单独或合并存在。. IGR（IFG及及/或或IGT）及）及DM诊断标准诊断标准 （静脉血浆糖值）（静脉血浆糖值） 分类分类 空腹血浆糖空腹血浆糖 2小时血浆糖小时血浆糖 (mmol/l) (mmol/l) 正正 常常 6.1 7.8 调节受损（调节受损（IGR） 血糖受损（血糖受损（IFG） 6.1-7.0 7.8 糖耐量受损（糖耐量受损（IGT) 6.1 7.8-11.1 IFG+IGT 6.1-7.0 7.8-11.1 糖尿病糖尿病 7.0 11.1 . 糖调节受损糖调节受损 （Impaired Glucose Regul

30、ationImpaired Glucose Regulation，IGR)IGR) 任何类型糖尿病的糖尿病前期状态任何类型糖尿病的糖尿病前期状态 7.0 6.1 7.8 11.1负荷后负荷后2 2小时血糖小时血糖 mmol/l糖调节受损糖尿病空腹血糖空腹血糖mmol/l正 常.空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFG）IFG+IGT糖耐量受损糖耐量受损（IGT）7.06.1 7.8 11.1 DM空腹mmol/1负荷后2小时血糖 (mmol/l) 正正 常常 糖调节受损糖调节受损. （二）（二）糖尿病的分型糖尿病的分型 临床阶段临床阶段 正常血糖正常血糖正常糖耐量阶段正常糖耐量阶段 高血糖阶段：高血

31、糖阶段： 糖调节受损糖调节受损 糖尿病糖尿病 病因分型病因分型 11型糖尿病：两个亚型型糖尿病：两个亚型 22型糖尿病型糖尿病 其他特殊类型糖尿病：八个亚型其他特殊类型糖尿病：八个亚型 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病. 病因分型与临床阶段的关系病因分型与临床阶段的关系 临床阶段临床阶段病因分型病因分型正常正常血糖血糖高血糖高血糖正常正常糖耐量糖耐量糖调节受糖调节受损（损（IGTIGT及及/ /或或IFGIFG）糖尿病糖尿病无需无需胰岛素胰岛素需胰岛素需胰岛素以控制以控制需胰岛素需胰岛素以生存以生存1 1型型 自身免疫性自身免疫性 特发性特发性2 2型型 胰岛素抵抗为主胰岛素抵抗为主 胰岛素分泌缺陷胰

32、岛素分泌缺陷为主为主 其他特殊类型其他特殊类型 （八个亚型）（八个亚型）细胞功能的遗传缺陷；胰岛素作用的遗传缺陷；胰腺外细胞功能的遗传缺陷；胰岛素作用的遗传缺陷；胰腺外分泌病变；内分泌腺病；药物或化学诱导；感染；免疫分泌病变；内分泌腺病；药物或化学诱导；感染；免疫介导的其他类型；伴糖尿病的其他遗传综合征等。介导的其他类型；伴糖尿病的其他遗传综合征等。妊娠糖尿病妊娠糖尿病（GDMGDM）. T2DM T2DM 最多见：占糖尿病者中的最多见：占糖尿病者中的9393.7%7%左右；左右； 中、老年起病：近年来青年人亦时有中、老年起病：近年来青年人亦时有发生；发生； 肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压，

33、肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压，多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查/ /无意中发现；无意中发现； 发病初大多数不需用胰岛素治疗。发病初大多数不需用胰岛素治疗。.四、糖尿病的治疗四、糖尿病的治疗疗疗. （一）糖尿病的治疗目的（一）糖尿病的治疗目的 理想地控制血糖，预防、延缓、理想地控制血糖，预防、延缓、消除神经血管等并发症的发生或发展，消除神经血管等并发症的发生或发展，提高身体素质、生活质量和工作能力，提高身体素质、生活质量和工作能力，实现健康长寿。实现健康长寿。. 1.1.糖化血红蛋白糖化血红蛋白66. .5%5% 2. 2.血压低于血压低于130/80

34、mmHg130/80mmHg 3. 3.胆固醇在正常范围胆固醇在正常范围 4.4.体重指数体重指数23Kg/m23Kg/m2 2 5. 5.戒烟、酒戒烟、酒. 糖化血红蛋白糖化血红蛋白(金标准金标准)： 糖化血红蛋白反映的是检查前糖化血红蛋白反映的是检查前近近3 3个月来的平均血糖值，它不受个月来的平均血糖值，它不受饮食、药物等因素的影响，更能饮食、药物等因素的影响，更能反映血糖控制的总体水平。反映血糖控制的总体水平。.HbA1c6.2%时时PPG贡献为贡献为80%Diabetes Research and Clinical Practice2007;77:280.血压血压（1）： 血压与血糖

35、共同损伤的靶器官血压与血糖共同损伤的靶器官都是心脑肾，如果病人有糖尿病又都是心脑肾，如果病人有糖尿病又有高血压，病人发生冠心病、脑血有高血压，病人发生冠心病、脑血管病、肾衰的几率和速度，会比单管病、肾衰的几率和速度，会比单纯高血压或糖尿病患者高几倍。纯高血压或糖尿病患者高几倍。 DM+高血压高血压=死亡风险倍增死亡风险倍增.血压血压（2）： 理想的血压控制目标为理想的血压控制目标为130/80mmHg130/80mmHg 收缩压每升高收缩压每升高10mmHg10mmHg，中风发病的相对，中风发病的相对危险增加危险增加49%49% 舒张压每升高舒张压每升高5mmHg5mmHg，中风发病的相对危，

36、中风发病的相对危险增加险增加46%46% 血压每升高血压每升高20/10mmHg20/10mmHg，心血管发病的相，心血管发病的相对危险增加一倍对危险增加一倍 血压达到理想目标有助于阻止心脑肾病血压达到理想目标有助于阻止心脑肾病变的进展变的进展.胆固醇：胆固醇： 胆固醇控制目标胆固醇控制目标 项项 目目 良好良好 中等中等 差差总胆固醇（总胆固醇（mmol/Lmmol/L） 4.5 4.5 6.04.5 4.5 6.0甘油三酯（甘油三酯（mmol/Lmmol/L） 1.5 2.2 2.21.5 1.1 1.1-0.9 1.1 1.1-0.9 0.9低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇 4.5

37、4.5 .体重：体重： 1 1肥胖者外周组织靶细胞胰岛肥胖者外周组织靶细胞胰岛素受体减少素受体减少 2 2胰岛素亲和力减低及胰岛素亲和力减低及/ /或存在或存在受体后缺陷受体后缺陷 BMI24BMI24为超重，为超重，2828为肥胖为肥胖.烟、酒烟、酒: : 可降低胰岛素的敏感性可降低胰岛素的敏感性, ,产生产生胰岛素抵抗胰岛素抵抗 可增加并发症的危险可增加并发症的危险. （二）基本治疗方法（二）基本治疗方法 1.1.饮食疗法饮食疗法 2.2.运动疗法运动疗法 三驾马车三驾马车 3.3.药物疗法（中、西）药物疗法（中、西） 4.4.糖尿病教育糖尿病教育 六驾马车六驾马车 5.5.血糖自我监测血

38、糖自我监测 6.6.精神疗法精神疗法 (饮食疗法是基础饮食疗法是基础, ,运动疗法是手段运动疗法是手段, ,药物治疗是关键药物治疗是关键, ,血糖监血糖监测是保障测是保障, ,糖尿病教育是根本糖尿病教育是根本) ). 饮食疗法：饮食疗法：.脂肪脂肪碳水化合物碳水化合物蛋白质蛋白质脂肪：不超过30%碳水化合物：55%-60%指南指南的饮食治疗原则：的饮食治疗原则：蛋白质：15%-20%.12%22%碳水化合物供能比65% 糖尿病患病率减少碳水化合物供能比在55%65% 之间糖尿病患病率减少与碳水化合物供能比55%者相比碳水化合物含量与糖尿病发病率呈负相关碳水化合物含量与糖尿病发病率呈负相关王陇德

39、：中国居民营养与健康状况调查报告之一2002综合报告：67.7.17.154.354.315.815.835.535.517.917.925.625.624.324.322.522.50 0101020203030404050506060中国中国日本日本英国英国美国美国精制糖精制糖淀粉淀粉占每日功能百分比占每日功能百分比我国饮食结构与其他国家比较与英美人群相比，我国纯热能的精制糖摄入较低，淀粉摄入较高与英美人群相比，我国纯热能的精制糖摄入较低，淀粉摄入较高. .药药 物：物： 对药物的要求：对药物的要求： 安全、有效安全、有效 副作用小，无严重低血糖副作用小，无严重低血糖 使用方便，依从性小使

40、用方便，依从性小 降低血糖（空腹、餐后、降低血糖（空腹、餐后、HbA1CHbA1C） 价格合理价格合理.口口 服服 降降 糖糖 药药 物物 分类分类 作作 用用 机机 制制 优优 点点副作用副作用禁忌症禁忌症双胍类双胍类减少肝脏葡萄糖的输出减少肝脏葡萄糖的输出不增体重不增体重兼降血脂兼降血脂消化道消化道刺激刺激严重肝严重肝肾不良肾不良磺脲类磺脲类刺激胰岛刺激胰岛B B细胞分泌细胞分泌InsIns，增，增加体内加体内InsIns水平水平降糖较迅降糖较迅速速低血糖低血糖风险大风险大严重肾严重肾功不全功不全噻唑烷噻唑烷二酮类二酮类促进靶细胞对促进靶细胞对InsIns的反应，的反应，改善改善InsIn

41、s敏感性敏感性发挥作用发挥作用较慢（较慢（4-64-6周）周）肝损害、肝损害、水钠潴水钠潴留留心衰者心衰者不宜不宜-糖糖苷酶抑苷酶抑制剂制剂抑制碳水化合物在小肠上部抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，并的吸收，降低餐后血糖，并通过对餐后糖负荷的改善而通过对餐后糖负荷的改善而改善空腹血糖改善空腹血糖降餐后血降餐后血糖，适于糖，适于各年龄段各年龄段的各型的各型DMDM腹胀、腹胀、排气、排气、腹泻腹泻肠道疾肠道疾患不宜患不宜格列奈格列奈刺激刺激InsIns早期分泌早期分泌降糖迅速降糖迅速低血糖低血糖 口服降糖药的种类口服降糖药的种类. . . .警惕！警惕！.未按时进食，或进食过少：患者应

42、定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做好准备。运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量低血糖的可能诱因和对策低血糖的可能诱因和对策. 其他治法其他治法1 1. .干细胞移植：干细胞移植：适应症严格，费用高昂，远期疗效不如近适应症严格，费用高昂，远期疗效不如近期疗效，且长期服用抗排斥药物，对胰岛期疗效，且长期服用抗排斥药物，对胰岛素抵抗患者无效，仍处于探索阶段。素抵抗患者无效，仍处于探索阶段。2 2. .胃转流手术：胃转流手术：适

43、用于适用于T2DMT2DM肥胖患者，国外刚刚用于临床肥胖患者，国外刚刚用于临床治疗治疗T2DMT2DM。.中医中药：中医中药： 中医治疗糖尿病已有两千多年的历史，中医治疗糖尿病已有两千多年的历史，具有独特的优势和特色。主要是根据患者具有独特的优势和特色。主要是根据患者所患疾病的不同病机提出相应的辨证分型，所患疾病的不同病机提出相应的辨证分型，拟订出相应治法。这些治疗方法不外乎扶拟订出相应治法。这些治疗方法不外乎扶正祛邪、标本兼治、整体调节。中药较西正祛邪、标本兼治、整体调节。中药较西药相比，虽然降糖的效果不如西药见效快，药相比，虽然降糖的效果不如西药见效快，但是它具有疗效稳定、确切、无副作用或

44、但是它具有疗效稳定、确切、无副作用或副作用较小的优势，尤其在消除症状，预副作用较小的优势，尤其在消除症状，预防、缓解及延缓并发症方面独具特色，疗防、缓解及延缓并发症方面独具特色，疗效肯定。效肯定。. 中药降糖机制可能有以下几方面：中药降糖机制可能有以下几方面： 促进胰岛促进胰岛细胞分泌细胞分泌Ins，抑制胰高血糖素的，抑制胰高血糖素的分泌分泌 提高提高Ins受体结合力和数目，改善受体结合力和数目，改善Ins受体后效受体后效应应 抑制糖异生，促进葡萄糖利用，延缓肠道葡萄抑制糖异生，促进葡萄糖利用，延缓肠道葡萄糖吸收糖吸收 改善胰岛素抵抗，提高胰岛素敏感性改善胰岛素抵抗，提高胰岛素敏感性 改善微循

45、环改善微循环 提高机体清除体内自由基的能力提高机体清除体内自由基的能力 纠正脂肪蛋白质代谢紊乱纠正脂肪蛋白质代谢紊乱. 辨证论治辨证论治-三消分治三消分治 上消上消（肺热）（肺热）口渴多饮口渴多饮清热润肺清热润肺消渴方消渴方 （胃热）（胃热）多食易饥多食易饥清胃泻火清胃泻火玉女煎玉女煎 中消中消 ( (脾虚）脾虚）口渴乏力口渴乏力益气养阴益气养阴七味白术散七味白术散 阴虚阴虚滋阴固肾滋阴固肾六味地黄丸六味地黄丸 下消下消（肾虚）（肾虚）多尿多尿 阴阳两虚阴阳两虚温阳滋肾温阳滋肾肾气丸肾气丸. 医学心悟医学心悟三消三消： “治上消者，宜润其肺，兼清其胃；治上消者，宜润其肺，兼清其胃；治中消者，宜

46、清其胃，兼滋其肾；治下消治中消者，宜清其胃，兼滋其肾；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺胃者，使胃火不者，宜滋其肾，兼补其肺胃者，使胃火不得伤肺也；中消滋肾者，使相火不得攻胃得伤肺也；中消滋肾者，使相火不得攻胃也；下消清肺者，滋上源以生水也。也；下消清肺者，滋上源以生水也。”. 临证体会临证体会 病机特点：病机特点： 气阴两虚（脾肾亏虚）气阴两虚（脾肾亏虚） 本虚标实本虚标实 燥热、瘀血、痰浊燥热、瘀血、痰浊 形体消瘦阴虚为主，形体肥胖气虚为主。形体消瘦阴虚为主，形体肥胖气虚为主。. 治治 则：则： 健脾益肾，益气养阴健脾益肾，益气养阴 扶正祛邪扶正祛邪 清热、活血、化痰清热、活血、化痰. 健脾益气

47、健脾益气 补补 滋补肾阴滋补肾阴 扶正扶正 养阴生津养阴生津 清清 清热解毒清热解毒治消四原则治消四原则 活血化瘀活血化瘀（降糖四原则（降糖四原则) ) 化化 祛邪祛邪 化痰降浊化痰降浊 通通 通便排毒通便排毒.辨证论治辨证论治(正虚正虚) 证型证型 治法治法 代表方代表方 常常 用用 药药 物物 脾脾 健脾健脾 四君子汤四君子汤 黄芪黄芪 人参人参/西洋参西洋参 白术白术 虚虚 益气益气 补中益气汤补中益气汤 山药山药 茯苓茯苓 五味子五味子肾阴肾阴 滋补滋补 六味地黄丸六味地黄丸 生地黄生地黄 熟地黄熟地黄 山药山药 虚虚 肾阴肾阴 左归丸左归丸 山茱萸山茱萸 枸杞子枸杞子 龟胶龟胶 肾阳

48、肾阳 温阳温阳 肾气丸肾气丸 肉苁蓉肉苁蓉 淫羊藿淫羊藿 枸杞子枸杞子 虚虚 益气益气 右归丸右归丸 山茱萸山茱萸 鹿角胶鹿角胶 雄蚕蛾雄蚕蛾 气阴气阴 益气益气 生脉散生脉散 人参人参/西洋参西洋参 五味子五味子 两虚两虚 养阴养阴 黄精黄精 麦冬麦冬 沙参沙参 天花粉天花粉.辨证论治辨证论治( (标实标实) )证型证型 治治 法法 代代 表表 方方 常常 用用 药药 物物热毒热毒 清热解毒清热解毒 白虎加人参汤白虎加人参汤 石膏石膏 黄连黄连 金银花金银花 黄芩黄芩内盛内盛 养阴生津养阴生津 玉女煎玉女煎 生地生地 知母麦冬西洋参玄参知母麦冬西洋参玄参 瘀血瘀血 活血活血 血府逐瘀汤血府逐

49、瘀汤 桃仁桃仁 红花红花 当归当归 川芎丹参川芎丹参内阻内阻 化瘀化瘀 桃红四物汤桃红四物汤 益母草益母草 泽兰泽兰 大黄大黄 水蛭水蛭痰痰湿湿 燥湿燥湿化痰化痰 二陈汤二陈汤 半夏茯苓白术苍术半夏茯苓白术苍术佩兰荷叶佩兰荷叶 浊浊热热 清热清热化痰化痰 清气化痰汤清气化痰汤 栝楼胆南星枳实竹茹黄连栝楼胆南星枳实竹茹黄连便实便实 清泻排毒清泻排毒 调胃承气汤调胃承气汤 大黄番泻叶芒硝枳实厚朴大黄番泻叶芒硝枳实厚朴 秘虚秘虚 润肠通便润肠通便 麻子仁丸麻子仁丸 麻子仁麻子仁 杏仁杏仁 郁李仁郁李仁 桃仁桃仁. 血糖监测：血糖监测：.精神（心理）：精神（心理）： 糖尿病患者要保持心情舒畅、糖尿病患

50、者要保持心情舒畅、精神愉快，做到精神愉快，做到“既来之既来之,则安之则安之”的正常心态正视现实，一个良好的的正常心态正视现实，一个良好的心理状态，对战胜疾病是非常重要心理状态，对战胜疾病是非常重要的。的。. 糖尿病合并抑郁的病人很多，到底是抑糖尿病合并抑郁的病人很多，到底是抑郁导致了糖尿病，还是糖尿病导致了抑郁，郁导致了糖尿病，还是糖尿病导致了抑郁，目前还存在争论。但有一点是明白的，那就目前还存在争论。但有一点是明白的，那就是糖尿病与抑郁互为因果，如果同时存在，是糖尿病与抑郁互为因果，如果同时存在，建议首先治疗抑郁。由于糖尿病是一个最需建议首先治疗抑郁。由于糖尿病是一个最需要患者密切配合，自己

51、调控生活方式、甚至要患者密切配合，自己调控生活方式、甚至调整用药剂量的疾病，很难相信一个对生活调整用药剂量的疾病，很难相信一个对生活不感兴趣的抑郁患者能做到这些。患有抑郁不感兴趣的抑郁患者能做到这些。患有抑郁的糖尿病患者，对所有医生都不信任，自己的糖尿病患者，对所有医生都不信任，自己乱做主张，用药混乱，血糖很难得到有效控乱做主张，用药混乱，血糖很难得到有效控制。制。 .六、六、T2DMT2DM高危人群的干预高危人群的干预. 高危人群主要包括以下高危人群主要包括以下九九类人群：类人群： 1.空腹血糖异常（空腹血糖在空腹血糖异常（空腹血糖在5.67mmol/L5.67mmol/L之间）之间）或糖耐量减低