转院转诊记录单(活动za)

1、德江县民族中医院重点监控药物使用情况调查表肺病病科室病历号：管床医生余永江上级医生张冲患者入院进度月日 出院进度月日 抽查日期：年月日 填表人：李瑛基本情况性别 男女"年龄岁姓名张月梅体重 （卧床 平车）诊断、继发性肺结核过敏史无"有（药品通用名：）手术情况 （无手术 不予填写）手术名称切口类别In川手术开始进度月日时分手术结束进度月日 时 分术前（初次）预防用药时机： > 。切皮前 。 v .术前未用术后用。、切皮后开始用 。 未夹脐带后用药。夹住脐带后用药。眼科滴眼v .眼科滴眼。.肠道准备 .肠道准 备v ；术中给药情况. 已追加。.未追加重点监控用 药情况（注

2、 射用药请同 时写清溶媒 名称及用 量），合并 有其他监控 药物的必须 填写合并用 药。药品通用名单次剂量给 药 频 次途径起止进度（月日 时分）医嘱 医牛用药原因奥美拉唑钠静脉月日月日余永江制酸用药前后 实验室检 查用 药 刖体温：C（） 白血球：（）：（）: :（ ） :（ ）病原学检测：做：送检日报告日标本：（检出菌未检出）未做药敏试验：做（）：敏感药物相符不相符） 未做用 药 后体温：c（） 白血球：（）：（）:（） :（ ）治疗结果治愈V好转无效其它用药合理性 评介 合理O 不合理02适应证O药品不良反应是否报告Ov是否符合经济性原则，首选基药OV药物选择OV单次剂量OV每日给药次数

3、OV溶媒Ov用药途径OV用药疗程 O更换药品 O符合分级管理O联合用药（品种多有拮抗无指征增加毒性理论上无协冋重复其它）费用（元）住院总费用：重点监控药品费用：药品总费用：、医师沟通备注德江县民族中医院重点监控药物使用情况调查表骨伤病科室病历号：管床医生姜钊上级医生于兵基本情况性别 男"女年龄岁姓名罗浪 体重（卧床平车）诊断、左桡骨骨折过敏史无"有（药品通用名：）手术情况 （无手术 不予填 写）手术名称切开复位内固定术切口类别IVnm手术开始进度月日 时 分 手术结束进度月日时 分术前（初次）预防用药时机： > 。切皮前 。 v .术前未用术后用。、切皮后开始用 。

4、未夹脐带后用药。夹住脐带后用药。眼科滴眼v .眼科滴眼。.肠道准备 .肠道准 备v ；术中给药情况. 已追加。.未追加重点监控用 药情况（注 射用药请同 时写清溶媒 名称及用 量），合并 有其他监控 药物的必须 填写合并用 药。药品通用名单次剂量给 药 频 次途径起止进度（月日时 分）医嘱 医牛用药原因骨肽静脉月日日姜钊促进骨折愈合血塞通静脉月日日姜钊活血用药前后 实验室检 查用 药 刖体温：c（） 白血球：（）：（）:（ ） :（ ）病原学检测：做：送检日报告日标本：（检出菌未检出）未做药敏试验：做（）：敏感药物相符不相符） 未做用 药 后体温：c（） 白血球：（）：（）:（） :（ ）治疗

5、结果治愈好转无效其它用药合理性 评介 合理O 不合理Ov适应证O药品不良反应是否报告Ov是否符合经济性原则，首选基药Ov药物选择OV单次剂量Ov每日给药次数Ov溶媒Ov用药途径OV用药疗程 O更换药品 O符合分级管理O联合用药（品种多有拮抗无指征增加毒性理论上无协冋重复其它）费用（元）住院总费用：重点监控药品费用：药品总费用：、医师沟通备注在病程中未记录德江县民族中医院重点监控药物使用情况调查表骨伤科室病历号：管床医生李志宇上级医生于兵患者入院进度月日出院进度月日 抽查日期：年月日 填表人：李瑛基本情况性别男V女年龄岁姓名潘大强体重（卧床 平车）诊断、枢椎椎体骨折过敏史无"有（药品通

6、用名：）手术情况 （无手术 不予填写）手术名称切口类别In川手术开始进度月曰 时分 手术结束进度月日时分术前（初次）预防用药时机： > 。切皮前 。 v .术前未用术后用。、切皮后开始用 。 未夹脐带后用药。夹住脐带后用药。眼科滴眼v .眼科滴眼。.肠道准备 .肠道准 备v ；术中给药情况. 已追加。.未追加重点监控用 药情况（注 射用药请同 时写清溶媒 名称及用 量），合并 有其他监控 药物的必须 填写合并用 药。药品通用名单次剂量给 药 频 次途径起止进度（月日时 分）医嘱 医牛用药原因骨肽静脉月日日李志宇促进骨折愈合萘普生钠静脉月日日李志宇止痛用药前后 实验室检 查用 药 刖体温：c（） 白血球：（）：（）:（ ） :（ ）病原学检测：做：送检日报告日标本：（检出菌未检出）未做药敏试验：做（）：敏感药物相符不相符） 未做用 药 后体温：c（） 白血球：（）：（）:（） :（ ）治疗结果治愈好转无效其它用药合理性 评介 合理O 不合理02适应证O药品不良反应是否报告Ov是否符合经济性原则，首选基药02药物选择ov单次剂量Ov每日