骨关节炎诊治指南(2007年版)

1、骨关节炎诊治指南（2007 年版）一、背景世界卫生组织（WHO），于 2000 年 1 月 13 日在全球范围内启动一项旨在引起各国政府、医疗研究机构、民众以及社会各界对骨骼疾病重视的“骨与关节十年”。其中包括骨关节炎（Osteoarthritis, OA）。OA 是一种常见疾病，对人数健康的影响程度以及所造成的医疗费用不断增加。我国卫生部也于 2001 年 10 月 12 日举办了“世界关节炎日”宣传活动，并决定设立“卫生部关节炎防治教育计划基金”。在该基金的支持下，组织国内骨科和风湿免疫科专家起草了骨关节炎诊治指南（草案），它为全国医师进行 OA 诊治提供了规范化的指导。但该指南（草案）出

2、版至今已 4 年余，尤其近些年来，随着对 OA 发生、发展机制认识的深入，该指南中存在诸多亟待更新的内容，因此在借鉴国外 OA 指南 1-12 以及文献 19-23 基础上，结合我国的具体国情，对上版指南进行了修订。本指南仅为学术性指导意见，实施时仍须根据患者以及具体的医疗情况而定。采取各种预防及治疗措施前，应参阅相关产品说明。二、概述OA 指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。OA

3、 以中老年患者多见，女性多于男性。60 岁以上的人群中患病率可达 50%，75 岁的人群则达 80%。该病的致残率可高达 53%。OA 好发于负重大、活动多的关节，如膝、脊柱（颈椎和腰椎）、髋、踝、手等关节。三、分类OA 可分为原发性和继发性两类。原发性 OA 多发生于中老年，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系。继发性 OA 可发生于青壮年，可继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等。四、临床表现（一）症状和体征1关节疼痛及压痛：初期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，疼痛常与天气变化有关。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部有压痛，在伴

4、有关节肿胀时尤为明显。2关节僵硬：在早晨起床时关节僵硬及发紧感，也称之晨僵，活动后可缓解。关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重，持续时间一般较短，常为几分数至十几分钟，很少超过 30 min。3关节肿大：手部关节肿大变形明显，可出现 Heberden 结节和 Bouchard 结节。部分膝关节因骨赘形成或关节积液也会造成关节肿大。4 骨摩擦音（感）：由于关节软骨破坏、关节面不平，关节活动时出现骨摩擦音（感），多见于膝关节。5 关节无力、活动障碍：关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩、软组织挛缩可引起关节无力，行走时软腿或关节绞锁，不能完全伸直或活动障碍。（二）实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合

5、物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎的患者可出现 C 反应蛋白（CRP）和血细胞沉降率（ESR）轻度升高。继发性 OA 患者可出现原发病的实验室检查异常。（三）X 线检查：非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体或关节变形。五、诊断要点根据患者的症状、体征、X 线表现及实验室检查一般不难诊断 OA，具体可参照图 1 OA 的诊断与评估流程进行诊断。本指南提出膝关节和髋关节 OA 诊断标准，供参考（表 1，2）。本诊断标准基本参照 Altman 制定的标准并经部分骨科专家讨论确定。图 1 OA 的诊断与评估流程

6、表 1 膝关节 OA 诊断标准表 2 髋关节 OA 诊断标准六、治疗OA 的治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。OA 的总体治疗原则是非药物与药物治疗相结合，必要时手术治疗，治疗应个体化。结合病人自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。（一）非药物治疗：是药物治疗及手术治疗等的基础。对于初次就诊且症状不重的 OA 患者非药物治疗是首选的治疗方式，目的是减轻疼痛、改善功能，使患者能够很好地认识疾病的性质和预后。1患者教育：自我行为疗法（减少不合理的运动，适量活动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯），减肥

7、，有氧锻炼（如游泳、自行车等），关节功能训练（如膝关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度），肌力训练（如髋关节 OA 应注意外展肌群的训练）等。2物理治疗：主要增加局部血液循环、减轻炎症反应，包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激（TENS）等。3. 行动支持：主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等。4改变负重力线：根据 OA 所伴发的内翻或外翻畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋，以平衡各关节面的负荷。（二）药物治疗：如非药物治疗无效，可根据关节疼痛情况选择药物治疗。1局部药物治疗：对于手和膝关节 OA，在采用口服药前，建议首先选择局部药物治疗。局部药物治

8、疗可使用非甾体抗炎药（NSAIDs）的乳胶剂、膏剂、贴剂和非 NSAIDs 擦剂（辣椒碱等）。局部外用药可以有效缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微。对于中重度疼痛可联合使用局部药物与口服 NSAIDs。2全身镇痛药物：依据给药途径，分为口服药物、针剂以及栓剂。(1) 用药原则： 用药前进行风险评估，关注潜在内科疾病风险。 根据患者个体情况，剂量个体化。 尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。 用药 3 个月，根据病情选择检查血、大便常规、大便潜血及肝肾功能。(2) 用药方法： OA 患者一般选用对乙酰氨基酚，每日最大剂量不超过 4000mg。对乙酰氨基酚治疗效果不佳的 O

9、A 患者，权衡患者胃肠道、肝、肾、心血管疾病风险后，根据具体情况使用 NSAIDs（表 3）。口服 NSAIDs 的疗效与不良反应在个体患者中不完全相同，应参阅药物说明书并评估 NSAIDs 的危险因素（表 4）后选择性用药。如果患者胃肠道不良反应的危险性较高，可选用非选择性 NSAIDs 加用 H2 受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂，或选择性 COX-2 抑制剂。其他镇痛药物。NSAIDs 治疗无效或不耐受的 OA 患者，可使用曲马多、阿片类镇痛剂，或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。表 3 常用于 OA 治疗的 NSAIDs 表 4 NSAIDs 治疗危险因素的评估3关节腔

10、注射：透明质酸钠，如口服药物治疗效果不显著，可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂，注射瘃在抽吸关节液。糖皮质激素，对 NSAIDs 药物治疗 46 周无效的严重 OA 或不能耐受 NSAIDs 药物治疗、持续疼痛、炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素。但若长期使用，可加剧关节软骨损害，加重症状。因此，不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用，一般每年最多不超过 34 次。4改善病情类药物及软骨保护剂：包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、鳄梨大豆未皂化物（avocado soybean unsaponifiables,ASU）、多西环素等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状。双醋瑞因具有结构调节作用。（三）外科治疗OA 外科治疗的目的在于：(1) 进一步协助诊断，(