未成年授权委托书

1、精品文档未成年授权委托书患者姓名性别年龄科室床号 本人是（未满18周岁患者）的监护人。由于，本人不能陪同该未成年患者前来医院进行常规诊治与保健治疗服务、特此授权邻水县中医医 院医疗机构医务人员为该未成年患者提供必要的常规诊疗 行为与保健治疗服务。此同意书自本人在下面签字之日起立即生效，有效期年 月 日（如不特别注明则有效期为壹年）。本人明白，如果本人不能前来，应当由其他成年人陪同 该未成年患者前来接受医疗与保健治疗服务。但本人特此授 权要求即使没有成年人陪同，邻水县中医医院医疗机构也要 为该未成年患者提供治疗，本人自行承担没有成年人陪同所 引发的后果。本人明白，此同意书只授权对该未成年患者进

2、行常规诊断和治疗操作，以及常规诊疗行为与保健治疗服 务，包括免疫注射等。未成年患者姓名：附户口簿中本人附页的复印件未成年患者/法定监护人签字：未成年授权委托书篇2住院号/门诊号：患者姓名 性别 年龄 科室床号本人是（未满18周岁患者）的监护人。由 于,本人不能陪同该未成 年患者前来医院进行常规诊治与保健治疗服务，特此授权医疗机构医务人员为该未成年患者提供必 要的常规诊疗行为与保健治疗服务。此同意书自本人在下面签字之日起立即生效，有效期年 月 日（如不特别注明则有效期为壹年）。本人明白，如果本人不能前来，应当由其他成年人陪同 该未成年患者前来接受医疗与保健治疗服务。但本人特此授 权要求即使没有成

3、年人陪同，兴文县人民医院也要为该未成 年患者提供治疗，本人自行承担没有成年人陪同所引发的后 果。本人明白，此同意书只授权对该未成年人患者进行常规 诊断和治疗操作，以及常规诊疗行为与保健治疗服务，包括 免疫注射等。未成年人患者姓名：附户口簿中本人附页的复印件未成年患者/法定监护人签字：身份证号码：家庭住址：邮政编码：工作单位地址：电话号码：住宅电话号码：手机：紧急情况下请联系：手机：日期： 年 月 日未成年授权委托书篇3委托人（未成年学生的法定代理人）：姓名（系该学生的父亲），性别，由生年月日，住所，公民身份证号码，工 作单位，联系电话委托人（未成年学生的法定代理人）：姓名（系该学生的母亲），性

4、别，由生年月日，住所，公民身份证号码，工 作单位，联系电话被监护人（学生）：姓名，性别，由生年月日，住所，公民身份证号码，所在学校及班级受托监护人（未成年学生的爷爷、奶奶、外公、外婆、 伯伯、叔叔、姑姑、舅舅、姨妈或者其他有行为能力的成年 公民均可）：姓名，性别，由生年月日，住所，公民身份证 号码，工作单位，联系电话因委托人离开黄石（大冶、阳新）到外地打工，无法亲自对被监护人进行监护和管理，特委托受托监护人*对被监护人进行全权监护和日常教育管理，本人对受托监护人所实施的一切民事法律行为予以承认，并承担由此导致的法律后果，与学校无关。此致（幼儿园）黄石市*学校委 名 （母）受托监护人签名年 月

5、日未成年授权委托书篇4身份证号码：与患者关系：本人是（未满18周岁患儿）的监护人。由于本 人不能陪同患儿前来医院进行常规诊治与保健治疗服务，特 此授权该医疗机构医务人员为患儿提供必要的常规诊疗行 为与康复治疗服务。同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：（一）代为了解本人病情；（二）代为行使住院期间的知 情同意权利，并履行相应的签字手续，被委托人的签字视同 本人的签字。其中包括以下情形： 对患儿实施康复治疗以及进行有创检查、输液等治疗 时；口使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；口患儿属于自费、社保患者等费别，为诊治疾病而超生 报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时； 因病情需要对患儿输注血液及血液制品时； 因病情危急需要紧急治疗时此同意书自本人在下面签字之日起立即生效，有效期年 月 日（如不特别注明则有效期为壹年）。该患儿父母明白，如果该患儿家长不能前来，应当由代 理人