布衣笔记2015年循环系统修正版

1、执业医师（助理）循 环 系 统循环系统（50 分）第一节 心力衰竭一、基本知识（一）心力衰竭的基本病因及诱因1、基本病因：记忆：前夫（前负荷），后夫（后负荷），不给力（心肌收缩力减弱）。（1）心肌收缩力减弱：冠心病最为常见（2）前负荷（容量负荷）增加：1）心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全2） 左，右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损，动脉导管未闭，动静脉瘘等。3） 伴有全身血容量增多或者循环血容量增多的疾病如慢性贫血，甲亢等。心脏的容量负荷也必然增加。记忆：（3）后负荷（负荷）增加：动脉增高。如高血压（体循环高血压）、主动脉瓣狭窄（左心室后负荷）、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄（后

2、负荷）记忆：后夫（后负荷）狭窄（动脉瓣狭窄）给（负荷）后负荷的：动脉增高。记忆：落后了就有了。就是狭窄+增加。2 诱因：、心律失常和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因。呼吸道3.分类：是最常见，最重要的诱因。排出量的多少分为低排出量心衰和高排出量心衰，其中低排出量心衰最常见比如冠心病、心梗导致心排出量急剧减少，当少于 40%就会休克，其中高排出量常见的是贫血，孕妇，甲亢，动静脉瘘，脚气病，口决：怀孕（孕妇）女人少（贫血）动（动静脉瘘）脚（脚气病）甲亢3、发病的基本机制：。记忆：心室重构（二）心功能分级1、Killip 分级（急性心梗用）： 级：无肺部啰音和第三心音；级：；有左心衰竭级：（急性肺

3、水肿）；级：心源性休克（血压小于 90/60mmHg） Killip 分级记忆：1 无 2 啰半；3 肿 4 休克；2、用 NYHA 分级（非急性心梗）：没有心梗或者不是急性的就是 NO 心梗，为 NYHA。级：患者有心脏病，但。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。体力活动不受限制肺部啰音1/2 肺野肺部啰音>1/2心力衰竭心室重构前夫 先心（先心病）合不全（关闭不全），贫血甲亢聚一身。执业医师（助理）循 环 系 统【】级（心衰度）：患者有心脏病，以致。休息时无症状，一般体力活动（每天日常活动）引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 【】级（心衰度）：患者有心脏病，以致。休息时无

4、症状，但小于一般体力活动，或从事一般家务活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 【】级（心衰度）：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。 【在底楼喘气】NYHA 分级记忆：一无二轻三明显；四级不动也（不能平卧）注意：心梗的临床表现：最早出现疼痛。必须有这个症状。3. 从临床的高危人群到疾病的终末阶段把这个整个的过程分为四期1 期前心衰阶段指有高危因素的人群即没有心脏结构改变也没有临床症状和体征（二无）2 期前临床心衰阶段指有了心脏结构的改变但是没有临床症状3 期临床心衰阶段指既有临床表现也有心脏结构改变，症状可为以前的（二有，至少相当于 NYHA 分

5、级的 2 级）4 期难治性终末心衰阶段指患者经过严格的内科治疗仍然需长期反复住院治疗6 分钟步行实验测定 6 分钟步行的距离小于 150 米为重度心衰，在 150-450 米之间的为中度心衰，大于 450 的为轻度心衰二、慢性心力衰竭（一）临床表现1、左心衰：症状：主要为肺淤血的表现。临床表现：1)呼吸：表现为、夜间阵发性呼吸（心源性哮喘）和端坐呼吸，严重时可出现急性肺水肿。劳力性呼吸可为首发症状（最早出现）。随着病情的发展演化成夜间阵发性呼吸（心源性哮喘）。2)咳嗽可粉红色痰（或者白色痰）3) 两肺底和喘鸣音；两肺底常可闻及（中小水泡音）和喘鸣音。心脏听诊可闻及肺动脉第二心音亢进，舒张期 S

6、3 奔马律（心衰特有体征之一）4）交替脉奇脉：哮喘心源性哮喘（也叫夜间阵发性呼吸）有高血压史，禁用肾上腺素；支哮喘无高血压史，禁用（抑制呼吸）；氨茶碱两者都可用。左心衰最突出的症状是呼吸A.劳力性呼吸可为首发症状（最早出现）劳力性呼吸楼梯到 2 楼爬体力活动明显受限制爬楼梯到 3 楼体力活动轻度受限制爬楼能爬顶楼执业医师（助理）循 环 系 统B.端坐呼吸和夜间阵发性呼吸C.急性肺水肿是最严重的临床表现是典型的表现记忆渗出性心包炎最突出的症状也是呼吸A.急性左心衰咳痰是白色浆液性状痰B.急性左心衰可出现粉红色痰是急性左心衰最特意的表现是毛细破裂所致可表现为大是因为肺静脉增高导致肺静脉破裂所致体征

7、：急性左心衰肺部淤血一定有湿罗音，罗音据病情轻重有少量和满肺和原来分级一样；心腔扩大，心脏扩大可表现为相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。（1.第一心音是由于左心室的收缩期的收缩引起二尖瓣和的关闭形成的音，形成于心脏2. 第二心音是由于主动脉肺动脉瓣关闭形成的音形成于心室舒张期，当肺动脉肺动脉第二心音增强，主动脉区不增强因为左心室蛇血减少对主动脉反冲动脉第二心音减弱。左心衰可有交替脉3. 左心衰心脏向左下扩大，右心衰心脏向左扩大4. 右心衰：无特异性常见症状为胃肠道症状加体循环淤血增高对减小所以主拓展，- 以恶心、呕吐等消化道症状为首发症状的是慢性肾衰或慢性

8、肾功能不全2、右心衰：（1）症状：体循环淤血。食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。（2）体征肝颈静脉回流征阳性最特意的临床表现颈静脉充盈或怒张；下垂性对称性水肿（双下肢），右心奔马律（胸骨左缘第 3、4 肋间闻及舒张期奔马律）。增厚，心腔扩大，右心衰引起淤血的主要关闭不全，;肝，脾，胃肠道。左心衰的一般有高血压病史，因为体循环高压。高血压+劳力性呼吸=左心衰左心衰+右心衰=全心衰右心衰可见奇脉：吸气时血压下降呼气时恢复，见于三个病：右心衰、哮喘（病情加重 的表现）、心包炎3、全心衰：左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。继发于左心衰而形成的全心衰，左心衰肺淤血的症状反较单纯性左

9、心衰时减轻。当左心衰发展到右心衰时呼吸会减轻，因为体循环淤血，肺循环的淤血减轻了，症状减轻但是病情加重了。当右心衰出现后，舒张期奔马律是左心衰的特征性体征）执业医师（助理）循 环 系 统（二）诊断：1.心衰诊断首选超声心动图（UCG），用于心室的收缩和舒张。2.收缩功能：评价心脏收缩功能的主要指标是正常左室射血分数（LVEF）>50%，运动时至少增加 5%；射血分数（RVEF）应>40%；3.舒张功能：评价心脏舒张功能的主要指标是【记忆：恩爱（E/A）舒服（舒张功能）】，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为 E 峰，舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值正常时 E/A>1.2。

10、 【E 早A 晚】4.血浆脑利钠肽有助于心衰诊断和预后，对治疗的患者，如其水5.心衰时，心室壁张力增加，心室肌内不仅 BNP增加，ANP 的也明显增加，使血浆中 ANP 及 BNP 水平升高，。为此，水平可作为评定心衰的进程和预后的指标。6.左心衰：X 线 心脏扩大，肺淤血的表现 kerly-B 线（肺野的外侧可以看到水平线状影） 肺小叶间隔内积液的表现。（三）鉴别1.心源性哮喘和支哮喘不能鉴别的时候用氨茶碱2.心源性哮喘禁用肾上腺素3.支哮喘禁用（四）治疗1 一般治疗严格液体摄入严重心衰的患者 24 小时液体摄入量少于 1000-1500ml，肝硬化腹水患者 24 液体摄入量在 1000ml

11、，有明显低钠患者 24 小时摄入量在 500ml2.首先。3.治疗【1】利尿剂：所有的利尿剂都是排钠的，唯一一个排体液的防止潴留但是不能单独用于心衰的治疗。1、速尿：降低有效循环血量，减轻前负荷，作用于髓袢升之粗段，。2、噻嗪类：作用于髓袢升之远端和远取小管近段痛风患者和高血糖患者禁用（因其可引起高尿酸血症和高血糖等）。3、螺内酯（安体舒通）：高钾禁用 作用于远取小管远段。螺内酯可以心衰的预后，心室的重构。螺内酯不能和 ACEI 合用。肝硬化的病。首选螺内酯（保钾），低钾可以诱发肝性脑血淀粉酶和病情的严重程度不成正比。其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关（BNP）测定：保钾利尿剂衰首选急性心A

12、NP 及 BNP平正常，则可排除心力衰竭的诊断。为 A 峰，E/A射血分数（EF）执业医师（助理）循 环 系 统【2】扩张剂：【第八版已删除，不在掌握】【3】ACEI（普利）：1作用机制是扩，血力学，缓解和逆转心室重构，ACEI 早期足量应用除可以缓解症状，还能延缓心衰进展，减低不同病因，不同程度心力衰竭患者及伴或不伴冠心病患者的率。B,减少缓激肽的降解减少了紧张素 2，所以可以降低交感神经的张力C,减少 ACEI 的形成D,减少醛固酮的ACEI 适用于各种类型的高血压，除了：妊娠、低血压、瓣膜狭窄、肾动脉狭窄、高血钾大于 5.5mmol/l，血肌酐大于 265，卡托普利和螺内酯不能同时使用，

13、螺内酯和 ACEI、比卡美可改变预后所有慢性收缩性心衰患者都必须使用 ACEI，且需要终身使用。2ACEI 类适用： 1、心衰伴有高血糖；治疗 2左右，疗效慢。2、逆转心肌肥厚（左心室）；3、慢性收缩性心衰患者。3症：低血压、双肾动脉狭窄、无尿性肾衰竭（血肌酐>225umol/L）、血钾>5.5mmol/L、妊娠哺乳期妇女禁用（肾衰，肾窄，高钾，低压，孕妇）两肾一高低+孕妇副作用：干咳4紧张素受体拮抗剂（ARB）：一般不引起咳嗽，可用于不能耐受 ACEI 的患者，替代 ACEI 治疗。动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效扩张剂。5B 受体阻滞剂，可抑制交感神经的兴奋，B

14、受体阻滞剂和 ACEI使用可以起到叠加的作用，可以心衰的预后。只有三个药可用于慢性心衰的预后-比卡美（比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔）心得安不能心衰的预后，受体阻滞剂可用于心梗的预防。症：支哮喘、心动过缓、二度和二度以上房是传导阻滞，和周围疾病疾病不能用洛尔类，要用钙通道阻滞剂。【6】1.只改变临床症状，不改变远期作用。洋地黄类（正性肌力药）对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主A,逆转心室的重构执业医师（助理）循环系统2.机制：增加收缩率 降低心肌的耗氧量，抑制 Na-K-ATP 酶来发挥作用。3.抑制心脏的传导系统，交界区最明显。a、症：b、1、洋地黄-

15、特征性表现：快速性心律失常+伴有传导阻滞。2、洋地黄最常见心律失常（室性期前收缩（室早二联率）常见）c、ECG 见鱼钩样改变只说明患者使用过洋地黄类制剂，不能认为。d、洋地黄的毒性反应：胃肠道反应（厌食是最早的表现）；心电图（快速房性心律失常伴传导阻滞，此外有 ST-T 改变鱼钩样改变）；中枢神经系统症状（）e、处理：立即停用；快速心律失常者，血钾不低用利多卡因（室性心动过速适用）或苯妥英钠（阵发性室速适用），血钾低者用静脉补钾；严禁使用电复律，因易导致心室颤动；有传导阻滞、缓慢心律失常者可用阿托品，一般不需要安置临时心脏起搏器。（4）其他正性肌力:1）多巴酚丁胺：增加室性心律失常和率。2）

16、米力农：有增加心脏猝死的可能性，不宜长期用于心衰的治疗。3） 钙增敏剂三、顽固性心衰的定义及对策1、定义：顽固性心衰又称难治性心衰，是指尽管经 ACEI 合（或）其他扩张剂，以及利尿剂和洋地黄系疗，症状仍不能缓解。2、顽固性心衰处置的第一步是努力寻找导致顽固性心衰的可能病因，并。设法纠正黄视，绿视预激合并房颤；二度或高度传导阻滞；病窦；单纯性舒张性 如；单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者；单纯性二尖瓣狭窄伴有肺水肿禁用。，除非合并房颤或（和）心腔扩大；洋地黄或过敏时；血钾低于 3.5mmol/L；心率低于 60 次/分。记忆：急【急性心梗】死肥【肥厚性心肌病】鱼【预激综合征】价【钾

17、】格低。不能 用急性心梗 24 小时内肥厚型心肌病绝对适用征：心衰+房颤洋地黄（西地兰）；心衰+伴有心脏扩大的洋地黄（西地兰）执业医师（助理）循 环 系 统四急性心力衰竭-1、临表：咳粉红色痰（左心衰），两肺可闻及干啰音、喘鸣音和细。2、急性左心衰抢救措施：（1） 患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。（2） 高流量吸氧（1020ml/min 纯氧吸入）。（3）35mg 静注，仍是治疗急性肺水肿的极为有效的措施；但对伴有颅内、神志、慢性肺功能不全者，属。（4）（5）应用2040mg 静注，于 2 分钟内推完，也是主要方法。扩张剂，选用硝普钠（高血压引起的急性左心衰首选硝普钠），低血压，宜与多巴

18、酚丁胺合用。（6）西地兰：心衰加房颤洋地黄（西地兰）；心衰加伴有心脏扩大的洋地黄（西地兰）,（7）氨茶碱 0.25g 静滴，缓解支痉挛等。3、ACEI 的（普利）不能用于急性左心衰时的抢救。记忆：端坐吸氧腿下垂，强心利尿打，扩张硝普钠。第二节 心律失常一、基本知识1.心脏传导系统：窦房结，结间束结，希氏束，左右束支，蒲肯野，心室肌，其中有一个部分出问题，导致心律失常。正常心率于窦房结。称为窦性心律。2.心脏的心肌细胞：自律细胞和非自律细胞（工作细胞），自律细胞组成心电的形成和传导 T 细胞是传导到窦房结以外的心房组织。3.心率失常发生的机制：（ 1）.冲动形成的异常（2）.冲动的传导异常 A.

19、折返机制快速的心律失常（最主要的机制）B。心脏传导阻滞4.心衰首选的检查是：心率失常首选的检查是：。5.治疗原则：无症状不治疗，有症状要用药。血压低要电击，偶发我观察。心电图超声心电图急性心梗 24 小时内禁用洋地黄。广泛前壁心肌梗死最常见执业医师（助理）循 环 系 统6.心律失常的：A.NA 通道阻滞剂分为三类：爱(NA)你（奎尼丁）钱（就是普罗帕酮)多（利多卡因）。1.Ia 奎尼丁2.2.Ib 利多卡因（，也是抗心律失常-用于室性心律失常）3.3.Ic 普罗帕酮胺碘酮是广谱的抗心律失常，副作用比较小，可以导致肺的化。胺碘酮和普罗帕酮可以用于房颤的转复窦律和维持窦律。胺碘酮用于有器质变的患者

20、，普罗帕酮禁用器质变的患者。B.B 受体阻滞剂有心得安，美托洛尔、卡维地洛。美托洛尔、卡维地洛，比索洛尔其中心衰的预后，其他的 B 受体阻滞剂不能开始心衰的预后C.钾通道阻滞剂：胺碘酮广谱的抗心律失常，效果良好，副作用引起肺的化Ca 通道阻滞剂：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓、（硝苯地平很少使用）。硝苯地平属于二氢吡啶类，可以反射性的加快心率，维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓是心率减慢，禁用 II 度以上的传导阻滞。窦性心率是 60-100 次/分窦性心动过速100 次/分使用 B 受体阻滞剂窦性心动过缓60 次/分 使用阿托品一窦性心动过速：指心率大于 100 次/分。其他正常。正常人有时候也可以

21、出现，比如喝酒喝多了。生气了。激动了。治疗：病因，解除诱因，一般不要。严重者用 b 受体阻滞剂（两大缺点：诱发哮喘和抑制心肌）。如果有。证者选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）二窦性心动过缓：小于 60 次/分。一般不用治疗。有症状严重的安装起搏器。三窦房结综合征（SSS）1. 持续而显著的窦性心动过缓50 次，40 为三度2. 窦性停搏与窦房传导阻滞传导阻滞。3.窦房传导阻滞与传导阻滞同时存在4.心动过缓心动过速综合征：窦速和房性心律失常交替出现。（心室率缓，心房率快）阿托品电复律分为同步（除室颤以外的)和非同步（室颤）,洋地黄电击。执业医师（助理）循环系统临床表现：头晕、乏力、

22、晕厥。治疗：无心动过缓相关症状（晕厥逸波心率小于 40/分，心搏间隙大于 3 秒时四室上性心动失常。发生在心室以1.房型提前收缩（房早）：特点：A.P 房早（有提前出现的 P 波，P 波略小于正常的 P 波）B.QRS 波形态正常。室上性心律失常和室性心律失常鉴别QRS 波的形态。室内差异性传导会出现QRS 波异常，治疗：不需要抗心律失常的治疗。偶发的房早不用，观察，暂不处理。频发的需要治疗采用 B 受体阻滞剂。2.房颤：1) 病因：常见二尖瓣疾病，最常见的是风心病的二尖瓣狭窄。2) 没有心脏病的中青年房颤患者叫做孤立性房颤。A.首诊房颤：首次发作，首次确诊在。转复窦律和心室率。心室B.阵发性

23、房颤:24 小时7 天自发性房颤可以自行终止。 抗凝，预防复发，率。C.持续性房颤：1 周，非自限性。转复窦律 维持窦律心室率 抗凝。D.长期持续性房颤1 年，患者有转复的愿望。治疗和持续性房颤一致，时间不同。F.性房颤,没有转复的愿望，心室率加抗凝。3)房颤的心室率是 100-160 次/分 如果150 就可以导致心绞痛和心力衰竭。房颤最主要的并发症：。最容易栓塞的脑。房颤体征的 3 大特点房颤（题眼，一一对应）体循环栓塞。栓子来自于左心房，左心耳24 小时之内，无需抗凝最常见的疾病：风心病。QRS 波宽大畸形为室性心律失常，QRS 波正常是室上性心律失常。BQRS 波形态正常特点 A.有提

24、前出现的 P 波，P 波略小于正常 P 波1， 房早室上性心律失常执业医师（助理）循 环 系 统脉搏短绌（脉率小于心率）；房颤的心电图特点：1.房颤 p 波看不见；F 波形连成串。.F 波频率：350-600（记忆：3560）。2. QRS 波群正常，在 V1 导联最为明显。3. 心室律绝对不规则；如果房颤的患者突然间缓慢规律30 次诊断为完全性治疗：传导阻滞1.急性房颤：3以内。初次发作的急性房颤：目的减慢心室率，用洋地黄或 B 受体阻滞剂。如果用药后无效用电复律。所有的心律失常只要伴有血力学首选电复律A.首诊房颤：首次发作，首次确诊在 24 小时之内，无需抗凝。转复窦律和心室率。（1）转复

25、窦律维持窦律有胺碘酮和普罗帕酮（禁用器质变），首选胺碘酮。陈旧性心梗也属于器质变，禁用普罗帕酮。如果有严重的心衰和血压低选择点击。（2）心室率有三大：B 受体阻滞剂（洛尔类）首选钙通道阻滞剂：维拉帕米，地尔硫卓洋地黄房颤的心室率。合并了心衰首选洋地黄，心室率不满意使用 B 受体阻滞剂，对于无器质性心脏颤心室率是110如果房颤超过 24 小时要抗凝。2.慢性房颤：房颤一天过，前三后四要抗凝。抗凝只用华法林。华法林到 2-3）123.（1 是正常， 预防栓塞，用抗凝：首选华法林。转复窦律胺碘酮和普罗帕酮（帕酮：冠心病心肌梗死的出现房颤时）；电复律-有血力学改变，大于 24 小时要抗凝，首选华法林，

26、其他疾病首选肝素用 INR（国际标准化率）来确定华法林的抗凝效果。发生在 24 小时以上，在电复律前，要抗凝 3 周。如果转复了，再用 4 周华法心脏各瓣膜未见异常孤立性房颤。排除风心病二狭。洋地黄用苯妥英钠和利多卡因。洋地黄为减慢心室率，不是用于复律。第 1 心音强弱不定；心室律绝对不规则；INR洋地黄禁用电复律。房颤，短时间终止（24-48 小时内）-无需治疗，观察。统3阵发性室上速（室上速）：发生在窦房结部位的心动过速为窦速1)没有诱因.2)室上速的三大体征：3.心电图改变室上速的心率规则在：170-190.180 直接选择。QRS 波群规则，如果波群不正常（宽大畸形）为差异性传导。P

27、波为逆行。室上速心电图由房早促发。治疗：刺激迷走神经；治疗；1)刺刺激迷走神经的方法：颈动脉窦（不能两侧同时按压）；valsalva 动作（肥厚性心肌病也提及），诱导恶心；将面部侵于冰水内。2)治疗：腺苷为首先。腺苷无效用钙通道阻滞剂（维拉帕米）。有心衰用洋地黄。血压低用电击。使用洋地黄以后禁用电击。室上速合并预激综合征治疗：避免刺激迷走神经，不能用西地兰和维拉帕米。最好用射频消融（由旁路的折返性室上速首选），没有他用普罗帕酮（ 心脏病)。症气质型3)电复律:适应症并发了血流。预防室上速发作的五室性心律失常1.室早心电图特点：QRS 波群提前出现，呈宽大畸形，没有 p 波。时间大于 0.12

28、秒。记忆:室早一出现，周期必提前（QRS 波群提前出现），QRS 宽大又畸形，他与 p 波不相干。二联律：一个正常，一个室早。每分钟5 次为频发的室性期前收缩。治疗：1. 没有气质型心脏病，偶发室早，无需治疗，观察。2. 心肌梗死并室早（室速，室颤）。治疗首先利多卡因。没有利多卡因可以选 B 受体阻滞剂。利多卡因无效首选胺碘酮。最好方法：射频消融激迷走神经;能够通过刺激迷走神经而终止的疾病是室上速。，心室率绝对规则则；心动过速突发突止(阵发心悸）；第一心音强度恒定；心室率绝对规执业医师（助理）循 环 系 统3.并发血力学用电复律。2.室速病因：。分类：分为持续性；非持续性；分界：30 秒。大于

29、 30 秒持续性。小于 30 秒非持续性。时间小于 30 秒并且出现了血力学了持续性室速。心电图：室速就是室早多；3 个或者 3 个以上的室早连续出现。TQRS 正相反； 宽大畸形的 QRS波 ；T 波与 QRS 相反。分离融合波；分离：p波与 QRS 波群没有固定关系。心房和心室单独跳动。心房的冲动和心室的冲动融合到一起为室性融合波。心室夺获利卡因；宽大畸形的 QRS 波中偶然出现了正常的 QRS 波为心室夺获。诊断室速的重要依据。连续宽大畸形的 QRS 波中偶然出现了正常的 QRS 波（心室夺获）室速。治疗：终止室速。1). 没有血2). 并发了血力学力学，首选利多卡因。没有它选胺碘酮，普

30、罗帕酮。（血压低，心衰），用电复律。性心室节律（缓慢性室速）一般发生在心梗(AMI)之后，首选阿托品。使用的：心室夺获+心室分离是最常见于冠心特别是急性心肌梗死发生率最高执业医师（助理）循环系统急性左心衰利尿心衰伴有高血糖ACEI慢性收缩性心衰ACEI心衰伴房颤-洋地黄洋地黄引起的阵发性心动过速-苯妥英钠。洋地黄引起的阵发性室性心动过速利多卡因任何引起的心律失常+血流-电复律室上速合并预激综合征首选治疗和首选-射频消融；普罗帕酮；性心室节律（缓慢性室速）-首选阿托品阵发性室上性心动过速伴有心功能不全-洋地黄室颤病因： 室颤常见于缺血性心脏病。临床表现：意识丧失，呼吸停顿甚至。听诊：心音消失，脉

31、搏触不到，血压无法测到。治疗：非同步电除颤。传导阻滞病因：常见于冠心病，心肌炎，心肌病，急性风湿热，电解质紊乱、结缔组织病和性传导束心电图：症。一度：每个心房冲到都能传导到心室但 P-R 间期0.20 秒。运动员好发一度。歌诀：一度无脱落;PR 长点 2二度 I 型：RP 间期进行性延长，直到一个 P 波不能下传到心室，相邻 RR 间期进行性延长，此型常见、常考，如果实在不明白就选它。歌诀：有 p 臭的远（RP 间期进行性延长）。二度 II 型：心房冲动传导突然阻滞（P 波后 QRS 波可有可无）但歌诀：PR 差不多三度：特点： 1.心房与心室互不相关，2. 心房率>心室率。记忆：3.

32、PR 间隙不固定。家的房子大于卧室。4.音（特异表现）；PR 间期恒定不变。血压为零。心衰伴有高血压（高血压引起的急性左心衰）-硝普钠预计综合症并快速房颤-胺碘酮阵发性室上性心动过速不伴有心衰-首选腺苷，其次选维拉帕米（异搏定）室性心率失常-利多卡因执业医师（助理）循 环 系 统心电图特点：三度阻滞各顾各，P 波 QRS 波各不相干治疗：一度和二度 I 型：无需治疗。二度 II 型及三度：1.2. 异丙肾上腺素可用于任何部位的传导阻滞。3.首选植入人工心脏起搏器：适用症状明显，心室率明显缓慢者。三度传导阻滞首选起搏器。没有起搏器看近端远端，选择不同的。临时和起搏器的使用：年轻的用临时起搏器，年

33、老的用起搏器。84男，25 岁。无诱因突发心悸 1 小时来诊。查体BP130/80mmHg，心率240 次/分，律齐。颈动脉窦率突然降至70 次/分，律齐。 该患者最可能的诊断是（摸底测试卷、5400 题类似题）A心动过缓-心动过速综合征B阵发性室上性心动过速 C室性心动过速 D心房扑动D窦性心动过速97男，55 岁。持续胸痛5 小时。既往10 年，吸烟 30 年，查体：心率35 次/分，律电图示、aVF 导联ST 段弓背向上抬高，转运中突然最可能的心律失常是 （临床思维题）意识。导致该患者意识A右束支传导阻滞B三度传导阻滞C窦性停搏 D心房颤动 E左束支传导阻滞11以下情况最常于听诊时发现心

34、律不齐的是（临床思维题） A窦性心动过速B室上性心动过速C三度传导阻滞D室性期前收缩E室性心动过速第三节 心脏骤停和心脏性猝死阿托品只可用于阻滞部位位于近端（结，窦房结）。阻滞的部位在结及其近邻，心室率 4060 次/分；如位于室内传导系统的远端（浦肯野），心室率<40 次/分。执业医师（助理）循 环 系 统一定义1.导至心脏骤停的病理生理机制是最常见的是：室性快速性心律失常（室颤和室速）记忆：是（室）挺（骤停）舒（室速）畅（室颤）。最常见的是室颤。2.心脏猝死是指急性症状发作后自然二病因以意识骤然丧失为特征的，由心脏引起的1.引起心脏性猝死最主要的是（特别是有心肌梗死病史）。2.心梗后

35、左室射血分数降低是心脏猝死的主要因素。3.频发性与复杂性的室早可预示心梗后发生猝死的。4，心脏骤停以致突然的最常见是。二心脏猝死的分期1.前驱期：胸痛 疲乏 无力2.终末期：1 个小时（心脏猝死的时间）3.心脏骤停期： 心脏骤停的三大临床表现1】2】心音消失银标准3】.意识丧失铜标准4.生物学期：物学三、心脏骤停的处理：分为初级复苏和高级复苏1.首先拳击复率；20-25cm，拳击 1-2 次，如果拳击后不能复率，必须停。由于存在使室速为室颤的风险，所以不能用于室速且有脉搏的患者。2.初级心肺复苏，首先要胸外按压 C，缩短时间。A 开通气道。B 人工呼吸。胸外按压/人工呼吸：30：2（单双人）C

36、胸外按压：目的是建立人工循环；（）按压时患者必需处于水平位头部低于心脏，防止重力作用导致脑的血流减少。（2）按压位置是胸骨中下 13 处两之间 ；按压的频率是 100 次/分；（3）按度使胸骨压低 35cm，放松时手不能离开胸壁；（4）最常见的并发症是：肋骨骨折A.开通气道：保持呼吸道的通畅。B 人工呼吸：。3.高级心肺复苏：（1）心脏骤停最常见的心率失常是（2）A.首选是电除颤；第一次第二次第三次都是 360J 单向波是 360J 双向波是 150-200J1.心脏骤停以后立即给心脏复苏尽早除颤是避免生物学的关键2 心肺复苏以脏最常见的是中枢神经系统的损伤室颤插管是建立人工通气最好方法（CA

37、B）心脏骤停后 46 分钟内开始发生不可逆脑，随后数分钟过渡到生-金标准.大动脉波动（劲，股动脉）急性严重心肌缺氧.肺心病患都出现室颤冠心病及其并发症1 小时内执业医师（助理）循 环 系 统B.C.抗心律失常： 胺碘酮。不存在为非同步。四、复苏后处理：1.原则：是保持一切复苏措施奏效的先决条件。2.脑复苏是心肺复苏最后的关键。3.脑水肿：复苏后又。有也提示脑水肿。五、脑水肿的措施：(1)降温 32-34 度为好；体温恢复正常以后 冰帽要逐渐常以后要维持 12-24 小时左右。，不能同时。体温正(2) 脱水,常用 20甘露醇,加地米（510mg，每 612 小时静注）7 天有助于避免或减轻渗透性

38、利尿导致的“反跳现象”；(3)(4)(5)防止用氢麦角碱、安定、异丙嗪高压氧治疗；促进早期脑血流灌注。第四节 高血压一性高血压（一）定义和分类性高血是以血压升高为主要临床表现的综合征。诊断高血压的标准140/90mmHg，理想血压是 120/80血压水平的定义和分类2. 比如说 165/110（2 级/3 级）以大为标准诊断为 3 级。3. 收缩压是每 20 个为一个等级，舒张压是每 10 个为一个等级。重点是脑复苏。电除颤用同步还是非同步的区别：心电图内有没有 R 波，存在 R 波同步类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120<80正常高值12013980891 级

39、高血压（轻度）140159（160）90992 级高血压（中度）160179（180）1001093 级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压140901.当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的级别作为标准。；循环功能稳定非同步最常见的是室颤和室扑。室颤一旦诊断立即用非同步的电除颤，三次都用 360J。电除颤无效首选的是静脉给药肾上腺素执业医师（助理）循 环 系 统4.如果只有收缩压升高，舒张压不升高，称为单纯性收缩期高血压，是老年人高血压最常见的类型。（二）主要临床表现和并发征并发症（1）血压急剧上升，舒张压持续130mmHg 影响重要脏器血液供应而产生危机症状。危象发生时，出现头痛

40、、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状，以及伴有动脉痉挛累计相应的靶1）高血压急症：指血压显著升高并伴有靶缺血症状。分为高血压急症和高血压亚急证。损害，如高血压脑病，颅内，蛛网膜下腔，急性脑梗死伴严重高血压（2）高血压亚急症：1.；视力模糊、视水肿；肾小动脉2.、血尿与管型尿等素样坏死。3.（III 级眼底）恶性高血压：出现视水肿（IV 级眼底）并有无。急进型和恶性是同一发病过程的不同阶段，区别在于眼底。级：视网膜动脉轻微收缩及有些纡曲。患者高血压较轻。级：视网膜动脉有肯定的局部狭窄，有动静脉交叉征。患者血压较前升高，一般无自觉症状，心肾功能尚好。级：视网膜动脉明显局部收缩，

41、并有、渗出及棉絮斑，即多数患者同时有显著动脉硬化；血压持续很高，有心、肾功能损害。级：上述视网膜病变均较严重，并有视水肿，即高血压性视网膜病变。有的患者心、脑及肾还有较严重损害。治疗：首选硝普钠，近年来推荐硝酸甘油静滴，起效快，副作用少。（4）脑病：脑、脑血栓形成、TIA 等。高血压最严重的病变时脑。（5）：特点：剧痛，心动过速，血压升高，伴有虚脱表现。高血压高危因素的分层1.男 55 女 65 岁2. 一级亲属：父母 兄弟姐妹 早发心3. 吸烟4. 血胆固醇5.7史。男 55 岁 女的 65 岁5.肥胖 体重指数286.糖耐量受损。7.8-11.1腰围 90 女性腰围 85靶受损主动脉夹层临

42、将高血压性眼底分为 4 级，其中 1、2 级指良性高血压，3、4 级指恶性高血压急进型高血压：即视网膜病变（3）高血压脑病：短时间血压急剧升高（舒张压持续130mmHg），了脑的自身调节机制，导致脑灌注过多，引起脑水肿（本质）颅内压增高（头痛，恶心呕吐）高血压性视网膜病变。视物模糊视水肿舒张压持续130mmHg肾脏损害如持续蛋白尿血压短期内急骤升高高血压危象：执业医师（助理）循环系统1. 左心室肥厚2. 尿的微量蛋白在 30-300ug/24h 白蛋白/肌酐30 并发症：1.2. 各种脑3. 周围空腹血糖是7.0 任意血糖11.1口服葡萄糖耐量试验疾病性疾病脑卒中足背动脉消失。目前血压一般在

43、140/90.或者慢性肾病合并高血压的血压在小于 130/80；老年收缩期高血压的降压目标为 140-150/小于 90（但不低于 60-70）最少到 150 以下，如果能够耐受最好在 140/90 以下。歌诀：1415 小 90；6570 老年人。（四）治疗原则1.生活行为：（1） 减轻体重，BMI在<25kg/m2 BMI=体重/身高的平方（2） 减少钠盐摄入 6g（3）（4） 减少脂肪摄入（5） 艰制饮酒（6） 增加运动2.降压药治疗对象：（1）高血压160100mmHg 以上（2 级以上的用降压药，不是所有的高血压都用降压药）（2）高血压合并，或已有其它靶损害和并发症高血压临床分

44、期高血压临床分级补充钙和钾盐1380 糖肾病。I 期血压达高血压确诊水平，但无其他的损害如心，脑，肾损害征象II 期血压达高血压确诊水平，并伴下列一项者：1.；2.眼底动脉狭窄动静脉交叉；3或血桨肌酐浓度轻度升高III 期血压达高血压确诊水平并伴下列一项者：1.脑或高血压脑病2.3.肾衰；4.眼渗出，视水肿5.心绞痛，心梗，脑血栓竭心力衰蛋白尿，左室扩大I 级II 级III 级无低中高1-2 个中中极高3 个以上高高极高并发症极高极高极高执业医师（助理）循 环 系 统（五）主要降压的特点及副作用紧张素转换酶抑制剂量受体阻滞剂利尿剂缩写ACEIRDiuretics助记AABCD代表药物卡托普利依

45、那普利美托洛尔阿替洛尔硝苯地平（双克） 氯噻酮主要机制抑制周围和组织的ACE，使ATII 生成减少抑制激肽酶，使缓激肽降解减少阻滞 AT1，阻断ATII 的水钠潴留收缩与组织重建激活 AT2，拮抗AT1 的效应抑制中枢和周围的ARRS，以及血力学自动调节机制1 阻滞Ca 经钙通道进入 平滑肌内，降低阻力血管收缩反应减轻 ATII 和1 受体的缩 反应减少肾小管的钠吸收排钠，减少细胞外容量，降低外周阻力降压特点降压缓慢3周达最大作用降压缓慢68周达最大作用起效迅 速，强力起效迅速，强力剂量与疗效正相关起效缓慢平稳 23 周达代谢影响胰岛素抵抗 减少尿蛋白对血脂无影响减少尿蛋白 扩张球小动脉对血脂

46、无影响增加胰岛素抵抗 使血脂增高对血脂血糖无影响使血脂血 糖，血尿酸增高副作用刺激性干咳性水肿无刺激性干咳副作用很少传导阻滞支痉挛心率增快面部头痛，下肢水肿低钾血症 影响血脂血糖，血尿酸维拉帕米氢氯沙坦缬沙坦CCBARB钙通道阻滞剂紧张素 II 受体阻滞剂（3）持续升高 6通过改变生活行为者都必需用药。执业医师（助理）循 环 系 统各类降压的常见适应症和症类型适应症（高血压合并下列情况）症和慎用利尿剂轻、中度水肿；老年收缩期高血压； 心衰 、妊娠。噻嗪类（氢）：血糖、血脂患者慎用，痛风患者禁用；保钾利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶）：不宜与 ACEI、ARB 合用，肾功能不全者禁用；吲达帕胺，具有利尿

47、和扩作用，能有效降压而较少引起低血钾。受体阻滞剂、3. 高血压合并冠心病4. 甲亢合并房颤的患者5. 肥厚性心肌病6. 心梗后、劳力性心绞痛。哮喘，COPD，II 度或 III 度传导阻滞，周围病，高血脂、急性心衰CCB1. 心绞痛，2. 老年收缩期高血压， 收缩期高血压。分二氢吡啶类（硝苯地平）和非二氢吡啶类（维拉帕米和地尔硫卓），前者增强交感神经活性，后者相反。 4.高盐，肾病 饮酒不影响疗效，长期使用可以动脉粥样硬化。5.合并冠心病的患者变异性心绞痛首选的急性慢性心衰禁用，传导阻滞ACEI1. 合并慢性心衰，2. 合并肾病，血肌酐265umol/L 可以降低尿蛋白3. 可以心衰的预后4.

48、 最常见的副作用是干咳。1.高血钾，2.孕妇3.双侧肾动脉狭窄，4. 严重的肾功能改变 肾衰竭，肌酐265molL 或 3mg/dl5. 急性心衰慎用。ARB紧张素II 受体阻滞是 ACEI 不良反应的替换药，更具有自身疗效特点。1.慢性心衰预后2.心率快的中青年患者首先抑制心肌收缩力执业医师（助理）循 环 系 统补充：A.顽固性高血压：使用三种或者三种以上适合剂量的降压药有达到血压目标水平。称为顽固性高血压（难治性高血压）。治疗，血压仍然没1. 最常见的是胰岛素抵抗2. 治疗：病因治疗B.高血压急症首先硝普钠 C.高血压脑病也首选硝普钠二继发发性高血压（助理不考）病因：为最常见的继发性高血压

49、，主要为水钠潴留及细胞外液增加。临表：尿改变和肾功能不全先于高血压之前出现。（前后时间）肾病导致高血压时间短，甚至同时出现，如果高血压导致肾病 时间长。病因：由于肾动脉狭窄，导致肾脏缺血。临表：30 岁以下或 55 岁以上突然发生 2,3 级以上的高血压，上腹部和背部肋脊角处有高调杂音，为舒张期或连续性杂音。检查：肾动脉造影可确诊，金标准。临表：长期高血压伴低血钾腹水是自发性腹水为性的。嗜铬细胞瘤 是阵发性高血压。记忆：疟疾 是间歇性入学 周期性发作 高热 大汗。临表：高血压；躯干肥胖、满月脸、多毛症；典型皮肤紫纹；肌肉无力，疲乏；血糖升高；、生欲丧失。地塞抑制试验和 ACTH 兴奋试验阳性有助于诊断。临表：下肢血压降低，脉搏减弱；杂音。；在胸部、背部或腹部有动脉记忆10 左右高血压治疗的记忆歌诀：二能预防心梗