脑梗死的分型诊断和分层治疗

1、脑梗死的分型诊断和分层治疗脑梗死是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应的神经功能缺损。约占全部脑血管病的70%必须牢牢树立一个概念：脑梗死不是一种独立的疾病，而是多 种病因和发病机制构成的综合征。脑梗死处理的时间策略：1、0-3h:依据病史、临床表现识别是否为卒中 CT判断是否溶栓t静脉 rt-PA 剂量为， 最大剂量90mg,先静脉推注10% (1min)，其余剂 量连续静滴，60min滴完，溶栓后24h内一般不用抗凝、抗血小板药， 24h后无禁忌证者可 用阿司匹林300mg/d，共10d，以后改为维持量 75100mg/d2、3-9h :多模式影像学判定有无

2、可挽救组织适合的病例溶 栓治疗3、9h以上：全面检查、充分评估 病因、发病机制判定 分层处理，康复，二级预防、脑梗死的病因和发病机制分型粥样硬化血栓形成武他Hi肯定肯定很可能棍可能可能可能很可能肯定很可能可幣肯定可誌躬样晅也血栓性低當注/ 栓子51际下障动脉繭咏1无确走痢医淮分类病R原丙不明1、粥样硬化血栓形成：是在血管壁病变根底上，脑动脉主干或分支 动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断， 使脑组织缺血、缺氧性坏死，出现局灶性神经系统病症和体征。必须同时符合以下3项根本条件：a与梗死病灶相对应的颅内 或颅外动脉闭塞或狭窄 50喊50%但有易损斑块证据；b、在狭 窄或闭塞动

3、脉外无急性梗死灶；c、有至少一个以上卒中危险因素或 有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据。注：卒中危险因素定义：男性45岁或女性55岁、高血压、脂代谢紊乱、糖尿病、正在吸烟或戒烟未满 5年者。系统性动脉粥样硬化包括：a与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变；b、动脉造影CTA或DSA丨证实的冠状动脉闭塞性病变；c、动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。颅内或颅外大动脉粥样硬化狭窄50%或有易损斑块证据1丨粥样硬化血栓性穿支闭塞同时符合以下两条：急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区；该 穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据。包括以下几种类型：基底节区和侧脑室旁梗死，同侧

4、大脑中动 脉有粥样硬化性狭窄；丘脑梗死，同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭 窄；桥脑或中脑梗死，基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄。图示：基底节区梗死-MCA狭窄2动脉到动脉栓塞型符合以下任一条：急性微小皮层单发或多发或急性多发梗 死灶包括皮层-皮层下流域性梗死和穿支动脉区梗死；单发皮层 -皮层下流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中微栓 子信号；脑结构影像学无梗死灶，在与临床病症相对应的责任动脉 侧脑血流中有微栓子信号。3低灌注/栓子去除下降型同时符合以下两条：梗死灶位于分水岭区；可符合以下几种情 况：有相应大动脉粥样硬化性性狭窄或闭塞多数狭窄 70%，但不 是必需，相应区域血流灌注下降如行灌

5、注检查，应有灌注下降 的证据，但不是必需，脑血流存在微栓子信号如行 TCD微栓子 监测，可有微栓子信号存在，但不是必需。4混合型符合以下任一组合：粥样硬化血栓性穿支闭塞型 +低灌注/栓子 去除下降型；粥样硬化血栓性穿支闭塞型 +动脉到动脉栓塞型；低灌注/栓子去除下降型+动脉到动脉栓塞型；粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子去除下降型+动脉到动脉栓塞型粥样硬化血栓形成性脑梗死、TIA机制粥样硬化血栓性穿支闭塞穿支动脉孤立梗死 父动脉狭窄动脉到动脉栓塞型皮层或多发梗死灶 微栓子信号低灌注/栓子去除下降型分水岭梗死 有或无动脉获窄 灌注降低 微栓子信号混合盘2、心源性：栓子在心内膜和瓣膜产生，脱落

6、入脑后致脑栓塞。肯定：1心源性栓塞高危证据；双侧前循环或前后循环共存 的在时间上很接近的急性多发梗死灶。2心源性栓塞高危证据; 累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶除外了穿支动 脉孤立梗死灶类型；不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分 布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞。很可能：1双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的 急性多发梗死灶；不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。2累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶除外了穿 支动脉孤立梗死灶类型；存在同期全身栓塞证据，不管是否存在 心源性栓塞的高危或者低危证据。可能：1心源性栓塞高危证据，无论何种类型的急性梗死除外了穿支动

7、脉孤立梗死灶类型，尚未进行颅内外大动脉病变 的血管影像学检查。2合并心源性脑栓塞的低危证据，55岁不 明原因的缺血性卒中/TIA需注意：诊断心源性脑栓塞必须排除能引起急性多发梗死灶的 其他原因，如血管炎、凝血系统疾病等。建议：有条件可行Holter检查，没有条件或不能短时间内行Holter者，可数天内屡次查ECG平均3次，有助于发现阵发性 房颤。对可疑栓塞性或隐源性卒中，可延长监测时间进一步增加阵 发性房颤的检出率。心源性栓塞危险因素的定义低危丙素|庄心屈/左心耳附壁血栓二尖隸坏钙化持久性呛房颤和厉间隔功脉痫陈发性房巅卵風孔未闭病态第沟结绑合征卵恻孔未闭合并房间隔动關描厉扑左室非血栓性动脉痼近

8、期右肌楝州一个月内无二尖热狄窄或房额的辄性庄房湍流风湿性二尖瓣或上动脉瓣疝变心肝机械鷲和牛物赠朦程换射陆分数2眺的慢性心肌軸塞射血分数0%的病症性充iflLtt心克扩张塑右肌病扩张型心肌病感染件心内膜炎左房粘液糊心脏瓣膜赞生物开主功脏或主动脉弓近心端父祭凤块注：主动脉弓斑块从病理上应属于大动脉粥样硬化，但因其发生的梗死灶的类型与心 源性栓塞相似，从操作层面考虑，将其归类到心源性栓塞。3、小/微血管病根据不同的病理改变，分成两类：一类是穿支末端的微小动脉玻璃样变，另一类是穿支主干的动脉粥样硬化微小动脉 玻璃样变穿支主T 粥样硬化150-300微来1微小动脉玻璃样变必须同时符合以下五项根本条件：与

9、临床病症相吻合的穿支动 脉区急性孤立梗死灶；有至少一个以上卒中危险因素；无局部动脉 夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据； 该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞?50%或50%但有易损斑块证据。肯定：同时符合以下条件：直径；必须符合常见原因小血管病 的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。很可能：同时符合以下条件：直径；存在常见原因小血管病的影像 改变之一；有系统性动脉粥样硬化证据。可能：a、直径；不存在常见原因小血管病的影像改变之一；不 存在系统性动脉粥样硬化证据。b、直径，无论是否存在常见原因小 血管病的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。2

10、穿支小动脉粥样硬化必须同时符合以下五项根本条件：与临床病症相吻合的穿支动脉区急性梗死灶；至少有一项卒中危险因素或系统性动脉粥样硬化 证据；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无 心源性栓塞证据；该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭 窄或闭塞?50%或50%但有易损斑块证据肯定：同时符合以下条件：直径；不存在常见原因小血管病的 影像改变之一。很可能：同时符合以下条件：直径；存在常见原因小血管病的影像改变之一。可能：同时符合以下条件：直径；不存在常见原因小血管病的 影像改变之一。注：急性穿支动脉区孤立梗死灶定义，即发生在以下主要颅内动脉穿支供血区的单一 梗死灶：大脑中动脉主干的

11、穿支动脉供血区基底节和侧脑室旁，大脑后动脉的穿支动脉供 血区丘脑，基底动脉的穿支动脉供血区桥脑和中脑。常见原因小血管病的影像改变包括： 至少2个以上直径，穿支动脉供血区陈旧小梗死灶，弥漫脑白质损害，穿支动脉区微小出 血灶。穿支主干动脉JR样硬化微小动脉玻璃样变肯定很可能可能JJ. 冃疋很可能可能可能急性穿支区踊立桓死址+至歩一个以上卒中高危因素*局部其他原丙狠帛一-一补源性栓塞证据交动脉或供血动瞬获席/闭 渥汕儁或易挺斑块证据直轻L 5L 51* 51.51, 5L 5常见小血管牺影像之一一十一+ /-系址性动肚惰样换化证据+4-+-4、其他病因必须有一个少见病因，以及没有卒中的其他病因5、原

12、因不明1无确定病因：未发现可能的病因，除非再做更深入的检查；或 者虽有但均为不确疋病因。2难分类病因：存在一个以上肯定的发病原因，但每一病因都只 是可能的证据，难以用单一病因解释。二、脑梗死的分层治疗在分型诊断的根底上，依据脑梗死复发的危险分层制定个体化 的治疗方案。1、抗血小板治疗的分层用药缺血性卒中/TIA,伴极高危氯毗格雳75mg/d +阿司匹林75-150ing/dr脑动脉支架或其他成形术2. 不稳定性心绞痛3. 无Q波心梗缺血性卒中或TIA*1. 动脉粥样硬化性2、伴有重要危险因素既往/高危： 氯毗格7l775mg/d卒中史、鱸尿病、冠心病J外周血管霍枝它非心源性 缺血性卒中或TIA

13、阿司匹林7 5150mg/d中度高危或氯毗格雷75mg/d2、他汀药物的分层用药启动他汀豹 LDL-C他汀LIX-C法疗方案目标值缺无坯辛中或g属于以下 任一种曙况：有中脉滲咏栓塞证掘有脑动脉粥样硬化易损斑块50危险分层立即启动强化降脂2JmrYDbL(8Drrdl)缺血性卒中或丁鶴，伴以下任 琏险因室： 檐尿病芯心病 代谢绦今证 未我匪咙咄咼危2.6mnrDlLMOOrr/dl)标准碎脂强比降脂或降低幅度降低幅度30-40%3、房颤患者卒中危险分层危险丙索记分近期心衰史CHF1高血压病史HP1耳75岁AGE1糖尿病DM1脑卒中 /TIA Stroke2年卒中率CHADS2 1华法令CHADS 2计分华法令治疗目标，范围不能抗凝者，推荐阿司匹林325mg/d 4、急性心梗和左室血栓：急性心梗引起的脑梗死，应行心脏超声或 其他心脏影像评价有无左心室血栓，如有，推荐华法令治疗，时 间3个月-1年。CAD患者需同时使用阿司匹林，剂量162mg/d,推 荐肠溶剂型。扩张型心肌病：对于有扩张型心肌病的脑梗死患者，为预防卒中复发，可以考虑抗凝治疗，也可以抗血小板治疗二尖瓣脱垂：对于有二尖瓣脱垂的脑梗死患者，可以长期抗血小 板治疗。二尖瓣环钙化：对于有二尖瓣环钙化的脑梗死患者，如果没有证 实钙化，可以考虑抗血