手术麻醉分级授权申请表

1、静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表姓名袁志忠性别男出生日期参加工作时间技术职称主管麻醉师取得时间毕业院校山西职工医学院专业临床目前已授权手术麻醉级别：未授权口一类二类口三类四类申请授权手术麻醉级别：一类 口二类口三类 四类本人（手术）麻醉能力自评：备注：填写完成准入规定手术麻醉情况汇总表附后申请人签字：申请日期：2015.1.9科室总见：科主任签字：年 月 日技术管理委员会评估意见：委员会主任签字：年 月日分管院长审批意见：同意授权手术级别：/、具备手术（麻醉）能力口 一类口二类口三类四类分管领导签字：医院盖章：审批日期：姓名吕梁柱性别男出生日期1954.10参加工作时间1977.9技术

2、职称主管麻醉师取得时间1977.7毕业院校忻州卫校专业临床目前已授权手术麻醉级别：未授权口一类二类口三类四类申请授权手术麻醉级别：一类 口二类口三类 四类本人（手术）麻醉能力自评：备注：填写完成准入规定手术麻醉情况汇总表附后申请人签字：申请日期：2015.1.9科室总见：科主任签字：年 月 日技术管理委员会评估意见：委员会主任签字：年 月日分管院长审批意见：同意授权手术级别：/、具备手术（麻醉）能力口 一类口二类口三类四类分管领导签字：医院盖章：审批日期：姓名展建威性别男出生日期参加工作时间2012、8技术职称医师取得时间2014、 12毕业院校山西医科大学专业麻醉医学目前已授权手术麻醉级别：

3、未授权口一类二类口三类四类申请授权手术麻醉级别：一类 口二类口三类 四类本人（手术）麻醉能力自评：备注：填写完成准入规定手术麻醉情况汇总表附后申请人签字：申请日期：2015.1.9科室总见：科主任签字：年 月 日技术管理委员会评估意见：委员会主任签字：年 月日分管院长审批意见：同意授权手术级别：/、具备手术（麻醉）能力口 一类口二类口三类四类分管领导签字：医院盖章：审批日期：姓名邸亚平性别男出生日期参加工作时间技术职称取得时间毕业院校专业目前已授权手术麻醉级别：未授权口一类二类口三类四类申请授权手术麻醉级别：一类 口二类口三类 四类本人（手术）麻醉能力自评：备注：填写完成准入规定手术麻醉情况汇

4、总表附后申请人签字：申请日期：2015.1.9科室总见：科主任签字：年 月 日技术管理委员会评估意见：委员会主任签字：年 月日分管院长审批意见：同意授权手术级别：/、具备手术（麻醉）能力口 一类口二类口三类四类分管领导签字：医院盖章：审批日期：姓名王玉亮性别男出生日期参加工作时间技术职称主治医师取得时间毕业院校忻州卫校专业临床目前已授权手术麻醉级别：未授权口一类二类口三类四类申请授权手术麻醉级别：一类 口二类口三类 四类本人手术（麻醉）能力自评：备注：填写完成准入规定手术麻醉情况汇总表附后申请人签字：申请日期：2015.1.9科室总见：科主任签字：年 月 日技术管理委员会评估意见：委员会主任签

5、字：年 月日分管院长审批意见：同意授权手术级别：/、具备手术（麻醉）能力口 一类口二类口三类四类分管领导签字：医院盖章：审批日期：姓名李世怀性别男出生日期参加工作时间技术职称副主任医师取得时间毕业院校1、大同医专2、山西中医学院专业临床目前已授权手术麻醉级别：未授权口一类二类口三类四类申请授权手术麻醉级别：一类 口二类口三类 四类本人手术（麻醉）能力自评：备注：填写完成准入规定手术麻醉情况汇总表附后申请人签字：申请日期：2015.1.9科室总见：科主任签字：年 月 日技术管理委员会评估意见：委员会主任签字：年 月日分管院长审批意见：同意授权手术级别：/、具备手术（麻醉）能力口 一类口二类口三类

6、四类分管领导签字：医院盖章：审批日期：姓名刘建平性别男出生日期参加工作时间技术职称副主任医师取得时间毕业院校大同大学专业临床医学目前已授权手术麻醉级别：未授权口一类二类口三类四类申请授权手术麻醉级别：一类 口二类口三类 四类本人手术（麻醉）能力自评：备注：填写完成准入规定手术麻醉情况汇总表附后申请人签字：申请日期：2015.1.9科室总见：科主任签字：年 月 日技术管理委员会评估意见：委员会主任签字：年 月日分管院长审批意见：同意授权手术级别：/、具备手术（麻醉）能力口 一类口二类口三类四类分管领导签字：医院盖章：审批日期：姓名李乃清性别男出生日期参加工作时间技术职称主治医师取得时间2005、

7、 10毕业院校大同医专专业临床医学目前已授权手术麻醉级别：未授权口一类二类口三类四类申请授权手术麻醉级别：一类 口二类口三类 四类本人手术（麻醉）能力自评：备注：填写完成准入规定手术麻醉情况汇总表附后申请人签字：申请日期：2015.1.9科室总见：科主任签字：年 月 日技术管理委员会评估意见：委员会主任签字：年 月日分管院长审批意见：同意授权手术级别：/、具备手术（麻醉）能力口 一类口二类口三类四类分管领导签字：医院盖章：审批日期：姓名刘富林性别男出生日期参加工作时间技术职称副主任医师取得时间2014、 12毕业院校长治医学院专业临床医学目前已授权手术麻醉级别：未授权口一类二类口三类四类申请授

8、权手术麻醉级别：一类 口二类口三类 四类本人手术（麻醉）能力自评：备注：填写完成准入规定手术麻醉情况汇总表附后申请人签字：申请日期：2015.1.8科室总见：科主任签字：年 月 日技术管理委员会评估意见：委员会主任签字：年 月日分管院长审批意见：同意授权手术级别：/、具备手术（麻醉）能力口 一类口二类口三类四类分管领导签字：医院盖章：审批日期：姓名李宏伟性别男出生日期参加工作时间2012、8技术职称医师取得时间2014、 12毕业院校山西医科大学汾阳学院专业临床医学目前已授权手术麻醉级别：未授权口一类二类口三类四类申请授权手术麻醉级别：一类 口二类口三类 四类本人手术（麻醉）能力自评：备注：填

9、写完成准入规定手术麻醉情况汇总表附后申请人签字：申请日期：2015.1.8科室总见：科主任签字：年 月 日技术管理委员会评估意见：委员会主任签字：年 月日分管院长审批意见：同意授权手术级别：/、具备手术（麻醉）能力口 一类口二类口三类四类分管领导签字：医院盖章：审批日期：姓名白晋民性别男出生日期参加工作时间技术职称副主任医师取得时间2013.12毕业院校忻州卫校专业临床医学目前已授权手术麻醉级别：未授权口一类二类口三类四类申请授权手术麻醉级别：一类 口二类口三类 四类本人手术（麻醉）能力自评：备注：填写完成准入规定手术麻醉情况汇总表附后申请人签字：申请日期：2015.1.8科室总见：科主任签字

10、：年 月 日技术管理委员会评估意见：委员会主任签字：年 月日分管院长审批意见：同意授权手术级别：/、具备手术（麻醉）能力口 一类口二类口三类四类分管领导签字：医院盖章：审批日期：姓名李向荣性别男出生日期1971.4参加工作时间1995.8技术职称副主任医师取得时间2011.12毕业院校山西医科大学汾阳学院专业临床医学目前已授权手术麻醉级别：未授权口一类二类口三类四类申请授权手术麻醉级别：一类 口二类口三类 四类本人手术（麻醉）能力自评：备注：填写完成准入规定手术麻醉情况汇总表附后申请人签字：申请日期：2015.1.8科室总见：科主任签字：年 月 日技术管理委员会评估意见：委员会主任签字：年 月

11、日分管院长审批意见：同意授权手术级别：/、具备手术（麻醉）能力口 一类口二类口三类四类分管领导签字：医院盖章：审批日期：姓名土丽军性别男出生日期参加工作时间技术职称主治医师取得时间毕业院校山西职工医学院专业临床医学目前已授权手术麻醉级别：未授权口一类二类口三类四类申请授权手术麻醉级别：一类 口二类口三类 四类本人手术（麻醉）能力自评：备注：填写完成准入规定手术麻醉情况汇总表附后申请人签字：申请日期：2015.1.8科室总见：科主任签字：年 月 日技术管理委员会评估意见：委员会主任签字：年 月日分管院长审批意见：同意授权手术级别：/、具备手术（麻醉）能力口 一类口二类口三类四类分管领导签字：医院

12、盖章：审批日期：姓名刘凤贤性别女出生日期参加工作时间技术职称主治医师取得时间毕业院校阳泉卫校专业临床医学目前已授权手术（麻醉）级别：口未授权 口一类 二类 口三类四类申请授权手术（麻醉）级别：口一类 口二类口三类四类本人手术（麻醉）能力自评：备注：填写完成准入规定手术麻醉情况汇总表附后申请人签字：申请日期：2015.110科室总见：科主任签字：年 月 日技术管理委员会评估意见：委员会主任签字：年 月日分管院长审批意见：同意授权手术级别：/、具备手术（麻醉）能力口 一类口二类口三类四类分管领导签字：医院盖章：审批日期：姓名郝义萍性别女出生日期参加工作时间技术职称主治医师取得时间毕业院校专业临床医

13、学目前已授权手术麻醉级别：未授权口一类二类口三类四类申请授权手术麻醉级别：一类 口二类口三类 四类本人手术（麻醉）能力自评：备注：填写完成准入规定手术麻醉情况汇总表附后申请人签字：申请日期：2015.1.9科室总见：科主任签字：年 月 日技术管理委员会评估意见：委员会主任签字：年 月日分管院长审批意见：同意授权手术级别：/、具备手术（麻醉）能力口 一类口二类口三类四类分管领导签字：医院盖章：审批日期：姓名王慧清性别女出生日期参加工作时间技术职称副主任医师取得时间2012.12毕业院校专业目前已授权手术麻醉级别：未授权口一类二类口三类四类申请授权手术麻醉级别：一类 口二类口三类 四类本人手术麻醉能力自评：备注：填写完成准入规定手术麻醉情况汇总表附后申请人签字：申请日期：2015.1.10科室总见：科主任签字：年 月 日技术管理委员会评估意见：委员会主任签字：年 月日分管院长审批意见：同意授权手术级别：/、具备手术（麻醉）能力口 一类口二类口三类四类分管领导签字：医院盖章：审批日期：姓名高玉珍性别女出生日期参加工作时间技术职称主治