汽车加油站工程管理与施工记录表式

1、汽车加油 （气）站工程管理及施工记录表式二O三年十二月编制与使用说明1、编制依据：汽车加油站加起站设计与施工规 GB50156-2012石油天然气建设工程施工质量验收规SY T4203-2007石油储罐的安全进入和清洗 SY T6820-2011建筑工程施工质量验收统一标准 GB50300-2001施工现场临时用电安全技术规 JGJ46-2005汽车加油（气）站建设工程竣工档案管理办法2、根据汽车加油站加起站设计与施工规GB50156-2012 第13.8 条、建筑工程施工质量验收统一标准 GB50300-2001 交工技术文件的 规定，结合汽车加油（气）站工程特点，适当调整了部分表式。3、本

2、表式适用汽车加油（气）站工程项目，每个工程项目可根据工 程特点，选用其中的表式。表式编号分两部分填写：X x xx（单位代号）一xxx（流水号）单位编号（按建设管理单位确定的顺序号）拼音字母（SG SJ SY JL ）拼音字母为单位性质的缩写，如：SG :施工单位；SJ :设计单位；SY:试验单位；JL ：监理单位。 单位编号：根据合同的标段来区分多个同性质的单位。 流水号用来区分同一种表式，统一用三位数字填写，按形成的先后顺 序编号，第一份为001 ,第二份为002 ,。4、表式容填写总说明：1) 工程名称：以施工图设计文件名为准 (或建设单位行文确定名称 )2) 项目部名称以项目部公章为准

3、。按填写、使用说明要求盖公司章外， 所有需要盖公章的，一律盖项目部的章。3) 承包单位填写容部分采用打印方式，项目监理部审查意见、建设管 理单位审查意见采用手写方式。4) 所有、日期的签署采用手写方式。5) 项目监理部审查意见如果在栏写不下，可附页，但在正页应签署肯 定性意见，并说明“具体意见附后”字样。附页容采用打印方式，并手写 签署、日期，加盖项目监理部章。5、一式多份文件应全部为原件归档。文件的份数根据各参建单位留存 和各工程档案归档要求确定。移交归档的文件在移交前由组卷单位负责保 管。6 、本表式由 xxx 统稿编辑。主要审查人员： 中国石油分公司 xxx xxx, 中海油销售 xxx

4、 xxx 。编者2012 年 12 月.目录一、交工技术文件（一）综合部分1 交工技术文件说明（见附表 1 ）；2 开工报告（见监理表式 附表 2 ）；3 工程交工证书（见附表 3 ）；4 单位工程质量综合评定表（见附表 4 ）；5 质量保证材料核查表（见附表 5 ）；6 施工图会审记录（见附表 6 、附表 7 ）；7 设计变更通知单（见监理表式附表 8 ）；8材料、设备质量证明文件 （如出厂合格证、 材质证明、 使用说明书， 见附表 9 、附表 10 ）及材料复验报告。（二）建筑工程1工程定位测量记录（见附表 11 ）；2地基验槽记录（见附表 12 ）；3钢筋检验记录（见附表 13 ）；4

5、地基处理记录（见附表 14 ）；5桩位竣工图（见附表 15 ）；6混凝土工程施工记录（见附表 15 ）；7混凝土/ 砂浆试件试验报告（见附表 16）；8设备基础检验交接记录（见附表 17 ）；9沉降观测记录（见附表 18 ）；10 钢结构安装记录（见附表 19 ）；11 钢结构防火层施工记录（见附表 20 ）；12 防水工程试水记录（见附表 21 ）；13 填方土料及填土压实实验记录（见附表 22 ）；14 合格焊工登记表（见附表 23 ）；15 隐蔽工程记录及验收资料（见附表 24 ）； 16 防腐工程施工检查记录（见附表 25 ）。（三）安装工程1合格焊工登记表（见附表 23 ）； 2隐蔽

6、工程记录（见附表 24 ）； 3防腐工程施工检查记录（见附表 26 ）； 4防腐绝缘层电火花检测记录（见附表 27 ）； 5设备开箱检查记录（见附表 28 ）； 6 静设备安装记录（见附表 29 ）； 7储罐总体试验记录（见附表 30 ）； 8储罐基础沉降观测记录（见附表 31 ）； 9储罐基础检查验收记录（见附表 32 ）； 10 设备清理、检查、封孔记录（见附表 33）； 11 机器安装记录（见附表 34 ）； 12 机器单机试运记录（见附表 35 ）； 13 阀门试压记录（见附表 36 ）； 14 安全阀调整实验记录（见附表 37 ）； 15 管道系统安装检查记录（见附表 38 ）； 1

7、6 管道系统压力试验和严密性试验记录（见附表17 管道系统吹扫 / 冲洗记录（见附表 40）；18 管道系统静电接地记录（见附表 41 ）；19 电缆敷设和绝缘检查记录（见附表 42 ）；20 报警系统安装检查记录（见附表 43 ）；21 接地极、接地电阻、防雷接地安装测定记录（见附表 44 ）；22 电气照明安装检查记录（见附表 45 ）；23 防爆电气设备安装检查记录（见附表 46）；24 仪表调试与回路试验记录（见附表 47 ）；25 焊缝射线探伤综合报告（见附表 48 ）。土建施工质量检查验收记录1、施工现场质量管理检查记录2、单位工程、分部工程、子分部工程、分项工程和检验批划分单位

8、（子分部）工程质量验收记录3、砌体结构（子分部）工程质量验收记录4、混凝土结构（子分部）工程质量验收记录5、砖砌体分项工程质量验收记录6、模板分项工程质量验收记录7、钢筋分项工程质量验收记录8、混凝土分项工程质量验收记录（混凝土施工）9、混凝土现浇结构分顶工程质量验收记录（尺寸与外观） 10 、砖砌体（混水）工程检验批质量验收记录表 11 、现浇结构模板安装检验批质量验收记录 12 、现浇结构模板拆除检验批质量验收记录 13 、钢筋原材料检验批质量验收记录 14 、钢筋加工检验批质量验收记录15 、钢筋连接检验批质量验收记录16 、钢筋安装检验批质量验收记录17 、混凝土原材料检验批质量验收记

9、录18 、混凝土配合比设计检验批质量验收记录19 、混凝土施工检验批质量验收记录20 、现浇结构外观检验批质量验收记录21 、现浇结构尺寸允许偏差检验批验收记录22 、单位（子单位）工程外观感质量检查记录附表1交工技术文件说明编号工程名称工程代号工程说明：交工技术文件说明:工程开工报审表工程名称:编号:致项目监理部：我方承担的工程，已完成了开工前的各项准备工作,特申请于年 月 日开工，请审查。项目管理实施规划（施工组织设计）已审批；施工图会检已进行；各项施工管理制度和相应的作业指导书已制定并审查合格；安全文明施工二次策划满足要求；施工技术交底已进行；施工人力和机械已进场，施工组织已落实到位；物

10、资、材料准备能满足连续施工的需要；计量器具、仪表经法定单位检验合格；特殊工种作业人员能满足施工需要。承包单位（章）：项目经理：日 期：_项目监理部审查意见：项目监理部（章）： 总监理工程师 日期建设管理单位审批意见:建设管理单位（章）：项目经理：日 期：本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存 份工 程 交 工 证 书工程名称工程代号开工日期完工日期主要交工容:一、二油气回收管线改造，灌区标准化改造，场地出入口改造，站 房改造，厨房改造，新建厕所。工程质量评定：合格交工意见:无任何遗留问题建设单位设计单位施工单位质监单位监理单位项目负责人：代表：项目负责人：代表

11、：总监.心、丘血（公章）（公章）（公章）（公章）（公章）年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰设计变更一览表工程名称：编号:序号设计变更通知单编号变更单日期专业及主要变更容收到变跟单时间变更提出单位本表由项目监理部填写附表8设计变更通知单工程名称通知单编号变更原因及容：发、抄单位：项目负责人：年月日核准人：年 月日变更人：年月日技术负责人：年 月日单位工程质量综合评定表工程名称中油宿迁任码加油站改造工程工程代号开、竣工日期施工单位项次项目评定情况核定情况1分部工程质量评定汇总共个分部，其中优良个，优良率 %;2质量保证资料核查共核查12 项，其中符合要求的12项，经鉴定符合要求的12项；3抽

12、查结果共抽杳12个分项，其中符合原评定质量等级的 12个。4施工单位评定等级：质量监督部门负责人：技术负责人：（公章）年 月曰工程质量监督站核定等级：负责人：（公章）年 月曰附表5质量保证资料核查表序号项目名称份数自查情况核查情况工艺管线合格1合格灌区标准化1合格电气改造1合格新建厕所1合格加油站场地出入口2合格站房改造1合格罩棚改造1合格新建水封井2合格新建化粪池1合格厨房改造1合格核查结果：工程质量监督站施工单位核查人：年 月日核查人：年 月日附表6施工图会审记录表（之一）工程名称工程代号单项（位）工程名称图纸名称总图或单元图号会审日期会审记录容序号与初步设计的差异及说明审查处理意见会审参

13、加单位建设单位施工单位监理单位设计单位单位代表（签字）日期附表7施工图会审记录表（之二）工程名称工程代号单项（位）工程名称图纸名称总图或单元图号会审日期会审记录容图号会审问题说明审查处理意见处理意见重大一般会审参加单位建设单位施工单位监理单位设计单位单位代表（签字）日期合格证汇总表工程名称通知单编号序号材料或设备名称型号规格数量生产厂名出厂日期及批号合格证检验记录人进场日期备注审核人：年 月日制表人：年 月日合格证粘贴表工程名称中油宿迁任码加油站改造工程通知单编号审核人：年 月日粘贴人：年 月日工程名称工程代号测量依据测量日期测量单位使用仪器水准仪型号及精度：经纬仪型号及精度：水准点标高(m)

14、相对设计士 00.0相对绝对标高(m)绝对疋位(放线)示意图：建设单位测量单位监理单位现场代表：测量人：复测人：技术负责人：监理工程师：年月日年月日年月日附表12地基验槽记录工程名称中油宿迁任码加油站改造工程通知单编号地基壁土层分布情况及走向（附示意图）：基槽土质为黏土，分部均匀，无明显走向，满足图纸设计和规要求。地基底土质情况基槽基底的黏土非常硬朗，表面没有松散状况，也很平整，没有积水，符合设计土层。结论：建设单位设计单位质监单位施工单位监理单位项目负责人：（公章）代表：（公章）项目负责人：（公章）代表：（公章）监理工程师：（公章）年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰附表13钢筋检验记录

15、工程名称通知单编号材料名称材质规格标准生产厂委托单位委托编号试验目的试验编号试验日期试样 编号抗拉拉至时屈服强度讥(MPa)抗拉强度Sb(MPa)延伸率3(%)延伸率()回缩率(%)备注试验单位单位负责人：审核人：试验人：（公章）年 月日年 月曰年 月曰了年 月曰附表14地基处理记录工程名称通知单编号地 基 处 理 位 置 示 意 图处 理 方 法 及 试 验 结 果工程名称通知单编号建设单位施工单位设计单位监理单位现场代表：年 月曰施工人：质检员： 技术负责人：年 月曰现场代表：年 月曰监理工程师：年 月曰附表15桩位竣工图工程名称通知单编号示意图：技术负责人：年 月曰质检员：年 月曰班组长

16、：年 月曰附表16混凝土施工检查记录工程名称通知单编号砼强度等级混凝土数量浇筑部位或构件名称1施工日期年月日年月日年月日年月日2混凝土配比下料单号3水泥标号和证件号4坍落度或干硬度（平均）5添加剂种类数量6混和材料种类数量7具体灌注部位或构件号8本日浇灌混凝土数量9捣固方法10天气（温度、风雨等）11施工班组12砂子试验单号13石子试验单号14试块制作数量、编号15承重模块拆模日期技术负责人：质检员：班（组）长:年 月曰年 月曰年月 日设备基础检查交接记录工程名称通知单编号施工图号基础强度设备（基础）名称加油岛设备位号1#-6#土建施工单位市鹏腾建筑工程安装施工单位项次检测项目允许偏差（mm

17、）检验结果备注1坐标位置± 20合格纵横轴线2不同平面的标咼20合格3平面外形尺寸± 20合格4凹穴尺寸+20合格5凸台上平台外形尺寸-20符合要求6平面的水平度每米5合格地坪上需要全长10安装设备部分7垂直度每米5全长108预埋地脚螺栓标咼+20合格螺栓顶部中心距土 2合格根部及顶部9预留地脚螺栓孔深度+20合格垂直度w 10孔壁中心位置土 1010预埋活动地脚螺栓锚板标咼+20中心位置土 5水平度w 2带螺纹孔的锚板建设单位土建施工单位安装施工单位监理单位现场代表：班组长：质检员： 技术负责人：班组长：质检员： 技术负责人：监理工程师：年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰附

18、表18沉降观测记录工程名称通知单编号工程名称工程代号基准标咼(m )允许沉降量(m)测量仪器型号经纬仪：水准仪：观测 日期观测点观测点观测点何重 情况高程(m)沉降量(mm )高程(m)沉降量(mm )高程(m)沉降量(mm )本次累计本次累计本次累计观测点、水准基点平面布置示意图：技术负责人：年 月曰质检员：年 月曰测量人：复测人：年 月曰附表19钢结构安装记录工程名称通知单编号结构编号部位偏差值（mm）主体结构整 体垂直度主体结构平 面弯曲总高度技术负责人：年 月曰质检员：年 月曰测量人：复测人：年 月曰附表20钢结构防火层施工记录工程名称通知单编号施工单位防火部位产品型号耐火时间施工方法

19、遍数包装形式工程量(m3)基材处理:涂层厚度：备注：建设单位施工单位监理单位现场代表：年 月曰班组长：质检员：技术负责人：年 月曰监理工程师：年 月曰附表21防水工程施工记录工程名称通知单编号施工单位防水等级防水层材料设防要求粘结剂种类卷材规格检验结论粘结剂性能及检测基 层 准 备干燥程度坡度情况平整度檐口细部构造局部坡度附加层天沟、漏斗构造坡度情况附加层泛水构造附加层变形缝构造附加层施工 情况敷贴方向搭接长度保护层种类粘贴情况施工方法说明：技术负责人：年 月曰质检员：年 月曰班组长：年 月曰附表22填方土料及填土压实试验记录工程名称通知单编号委托单位委托编号试验日期试验编号报告日期标准击头干

20、谷量(kg/m 3)回填材料回填部位干容量(kg/m 3)压实系数备注试验单位(公章)年 月曰单位负责人：年 月曰审核人：年 月曰试验人：年 月曰附表23合格焊工登记表工程名称通知单编号序号钢印号合格证号合格项目 （代号）有效期1年 月曰2年 月曰3年 月曰4年 月曰5年 月曰6年 月曰7年 月曰8年 月曰9年 月曰10年 月曰11年 月曰12年 月曰13年 月曰14年 月曰15年 月曰16年 月曰17年 月曰考核标准：焊接责任工程师：年 月曰制表人：年 月曰隐蔽工程检查纪录工程名称中油宿迁任码加油站改造工程通知单编号工程地点宿迁任码加油站改造工亠厂 H Y,.，-部位或构建名称工艺管线及电气

21、程隐蔽工程示意图或附图示：检杳意见：同意隐蔽原材料质量文件：见材料合格证建设单位：施工单位：监理单位：现场代表：年 月曰纪录人：质检员：技术负责人：年 月曰监理工程师：年 月曰防腐工程施工纪录工程名称中油宿迁任码加油站改造工程通知单编号施工部位油气回收管线图号施工日期施工单位市鹏腾建筑工程粘结剂养护方法配合比施工环境温度C)防腐构造和施工说明：按照规和要求进行：管道防腐前除锈处理等级是为St3级，然后刷防锈漆一道再做环氧煤沥青二油一布，总厚在6mm左右。技术负责人：年 月曰质检员：年 月曰班组长：年 月曰附表27防腐绝缘层电火花检测报告工程名称通知单编号委托单位委托编号检测日期报告日期检测结果

22、：试验单位（公章）负责人：年 月曰审核人：年 月曰试验人：年 月曰附表28设备开箱检查纪录工程名称通知单编号制造单位设备名称型号规格装箱单号检验箱数设备 检查 情况1 .包装情况2 .设备外观3 .设备零部件4 .其他技术 文件 检杳1 .装箱单份2 .合格证份3 .说明书份情况4 .设备图份5 .其他存在 问题 的处 理意 见建设单位施工单位监理单位代表：年 月曰代表：年 月曰监理工程师：年 月曰附表29静设备安装纪录工程名称通知单编号施工图号基础强度设备名称设备位号安装施工单位项次检测项目允许偏差（mm ）检验结果备注1中心线位置52标高士 53储罐水平度轴向L/1000径向2D/1000

23、4塔器垂直度H/10005塔器方位（沿底座环圆周测量）10建设单位：施工单位：监理单位：现场代表：年 月曰纪录人：质检员：技术负责人：年 月曰监理工程师：年 月曰注：D为静设备外径；L为卧式储罐长度；H为立式塔器高度附表30储罐总体试验纪录工程名称通知单编号设备名称设备位号规格型号项目试验方法结论1罐底严密性试验2罐壁严密性试验和强度试验3固疋顶严密性试验和强度试稳定性试验4浮顶或 浮顶单盘板、浮盘板严密性试验焊缝试漏检查船舱严密性试验升降试验结论：建设单位施工单位监理单位现场代表：年 月曰班组长：质量检查员：技术负责人：年 月曰监理工程师：年 月曰附表31储罐基础沉降观测纪录工程名称通知单编号设备名称设备位号规格型号安装地点观测 时间荷载阶段观测点及标高（m ）安装前充水前充水至/h充水至/h充水至/h充水至/h48小时后最后稳疋时放水后最终沉降量任意直径方向沉降差允许值（mm）最大实测值（