呕吐哕下利病脉证治第十七

1、呕吐哕下利病脉证治第十七概述合篇意义： 病位相同胃肠疾患 病机相同脾胃升降失常，亦有 肾阳不足 肝胆疏泄失职概念： 呕吐胃气不降所致。有声有物谓之呕； 有物无声谓之吐，两者常并见。 哕即呃逆，为胃膈气逆所致。 下利脾气不升所致。包括泄泻、痢疾。呕 吐一、成因与脉证（一）饮邪致呕【原文原文】（2）（略）（二）虚寒胃反【原文原文】（3）（5）【提示】两条论述虚寒胃反的病机和主症。 病因：误汗损伤阳气 病机：胃阳衰微，不能蒸腐水谷 临床特征：朝食暮吐、暮食朝吐，宿谷不化【按语】病因病机与治法二、证治禁忌【原文原文】 夫呕家有痈脓，不可止呕，脓尽自愈。（1）【解析】 呕吐当审因论治 有痈脓指内痈而言

2、不可止呕因正气尚能逐邪外出 脓尽自愈应采用消痈排脓方药治疗【原文原文】 病人欲呕者，不可下之。（6）【提示】 注意因势利导 不可用攻下药逆其病势三、证治（一）虚寒呕吐【原文原文】（8）（9）【提示】吴茱萸汤在伤寒论中三见 辨证要点： 食谷欲吐，胸膈满闷 胃脘作痛，嘈杂吞酸 巅顶冷痛，伴干呕或呕吐清涎，畏寒肢冷， 舌淡苔白，脉沉迟或缓弱。 病机：肝胃虚寒，浊阴上逆【功效】散寒降逆，温中补虚【临床应用】【原文】（14）【提示】 辨证要点：虚寒呕吐，身有微热 【病机】 脉弱四肢厥逆 阴盛格阳 小便复利 阳气欲脱 难治四逆汤：回阳救逆，治病求本【原文】胃反呕吐者，大半夏汤主之。（16）【解析】 胃反呕

3、吐朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化 【病机】中焦虚寒 食阻气机，逆而反出 水谷精微，无以化生 兼症：心下痞硬，神疲乏力，体瘦便结等【方药】大半夏汤 半夏和胃降逆，重在指标 人参益气补虚 治病 白蜜养血润燥 求本【功效】补脾和胃，降逆止呕【临床应用】（二）实热呕吐【原文】 食已即吐者，大黄甘草汤主之。（17）【解析】 食已即吐指食入于胃，旋即吐出 【病机】实热壅滞肠胃，腑气不通，下闭上逆 兼症：口渴喜冷饮，胃脘热痛，大便干结，舌红苔黄等【方药】大黄甘草汤泻热去实【临床应用】【原文】 呕而发热者，小柴胡汤主之。（15）【提示】 邪在少阳，邪热迫肺胃气上逆 小柴胡汤清解少阳，和胃降逆【临床应用】【原文】

4、（11）【提示】见于伤寒论第172条【病机】邪热内犯胃肠，病变重点在肠【方药】黄芩加半夏生姜汤清热止利，和胃降逆（三）寒热错杂【原文】 呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。（10）【提示】 上呕吐 【病机】胃气上逆 中心下痞 【病机】邪阻中焦 下肠鸣泄泻【病机】脾失健运【方药】半夏泻心汤辛开苦降，寒温并用 开结除痞，和胃降逆【按语】【临床应用】（四）饮邪呕吐1.寒饮呕吐（12）小半夏汤2.寒饮内盛（20）半夏干姜散3.寒饮搏结胸胃（21）生姜半夏汤【词解】彻心中愦愦然无奈小半夏汤、生姜半夏汤和半夏干姜散三方证比较 方证比较小半夏汤生姜半夏汤半夏干姜散药物半夏一升 生姜半斤半夏半升、生姜汁一升半

5、夏、干姜等分证治诸呕吐、谷不得下、心下痞似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者干呕、吐逆、 吐涎沫病机胃寒停饮（中焦）寒饮搏结于胸胃（中、上二焦）胃中虚寒功效散寒化饮降逆止呕 温中散寒降逆止呕方剂特点走而不守久煎，浓煎生姜汁后下,“小冷”，日三夜一服,止,停后服守而不走散剂,浆水煮,顿服辛散寒饮，开结降逆4.呕后调治（13）【提示】 结合本篇(2)条、痰饮病篇(30)条学习 思水者呕后饮去阳复 宜“少少与饮之，令胃气和则愈”【方药】猪苓散健脾利水5.饮阻气逆，呕渴并见【原文】 胃反，呕而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。（18）【解析】 胃反指反复呕吐而言。 非 “朝食暮吐，暮食朝吐”者。

6、 【病机】停饮胃反 【方药】茯苓泽泻汤 【功效】通阳化饮，健脾和胃哕一、治则【原文】 哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。（7）【提示】 本条与(1)条均说明不能见哕(呕)治哕(呕) ， 当审证求因，审因论治。 治哕方法通利二便 适用于实证或偏实证，不适用于虚证， 尤其是大病、久病之后。【按语】二、证治（一）胃寒气逆【原文】 干呕、哕，若手足厥者，橘皮汤主之。（22）【解析】 呕、哕并见胃寒气逆 手足厥寒阻气逆，阳气不达四末， 此非四逆汤证。【方药】橘皮汤【功效】通阳和胃，散寒止哕【临床应用】（二）胃虚有热【原文】 哕逆者，橘皮竹茹汤主之。（23）【解析】 哕逆者主症 从方测证（症）：兼

7、虚烦不安，手足心热， 少气口干，脉虚数等。【病机】胃虚有热，气逆不降【方药】橘皮竹茹汤【功效】补虚清热，和胃降逆【按语】【临床应用】下 利一、治法与禁忌（一）湿滞气利治法【原文】 下利气者，当利其小便。（31）【提示】 下利气指下利而又矢气 兼症：肠鸣，腹胀，小便不利等。 【病机】脾虚不运，湿滞气阻，郁于肠道 治法当利其小便 后世发挥： “治湿不利小便，非其治也” “急开支流”以止泻。（二）虚寒利治禁【原文】（33）【提示】 虚寒下利治禁不可发汗二、证治（一）虚寒下利 1.虚寒利兼表证(36) (略) 2.寒厥下利，阴盛格阳(45)【提示】 下利清谷 脾肾阳虚，阴寒内盛 四肢厥逆 为病之本 身

8、微热、汗出 假热之象 面色如故 为病之标 病势危重，阴阳之气不相顺接【方药】通脉四逆汤四逆汤倍用干姜【功效】回阳救逆【临床应用】【原文】 气利，诃梨勒散主之。（47）【解析】 【词解】气利、粥饮和 【主症】下利泄泻，滑脱不禁 【病机】中气虚寒，气虚不固【方药】诃梨勒散【功效】涩肠固脱止利【临床应用】少用单味药，复方加用。（二）实积下利【原文】（37、38、39、40、41）（略）【提示】 凡下利（泄泻、痢疾）皆损伤津液 必邪盛正不大虚时急用下法：大承气汤 荡涤实邪，去邪存正 以脉象论理，迟滑之脉食滞中焦之征， 因下利仍有腑气欲通而不得通之势故宜攻下 通因通用治则亦可用于宿食下利。（三）下利脓血 1.虚寒下利，滑脱不禁【原文】 下利脓血者，桃花汤主之。（42）【解析】 从方测证(症)：下利脓血，色暗不鲜，伴有神疲乏力， 腹痛隐隐，喜温喜按，舌淡苔白，脉 细而微等。【病机】中焦虚寒，大肠失约，络脉不固【方药】桃花汤 赤石脂一斤（各半）涩肠固脱 干姜一两温中散寒 粳米一升调中护胃【功效】温中补虚，涩肠止利【临床应用】【原文】 热利下重者，白头翁汤主之。（43）【提示】 从方测证(症)：下利赤多白少，症见发热，口渴， 腹痛后重，舌红苔黄，脉数等。【病机】热蕴肠腑，蒸腐血络，壅滞气机【方药】白头