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文档简介

1、狂犬病流行病学个案调查表国标码口口病例编码口口1. 一般情况1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女1.3 年龄（岁）口1.4 家长姓名 1.5 职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）小学生（4）中学生 （5）大学生（6）农民 （7）工人（8）干部（9）教师（10）家务或待业（11）饲养员或屠宰工（12）其他（13）不详口1.6 文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学（7）不详1.7 住址 县（区）乡（镇）村（居委会）2. 感染途径2.1 肇事动物种类（1）狗（2）猫（3）鼠（4）其他（5）不详2.2 户主姓名 2.3 肇事动物免疫（1）否（2）有月日

2、（3）不详2.4 肇事动物伤人（1）主动袭击（2）被骚扰后伤人 （3）同时咬伤多人2.5肇事动物伤人后 （1）如常，未作处理（2）被拴、尚在（3）打死（4） 失踪（5）病死 （6）出卖 （7）出卖时间 （8）不详 2.6其他途径（1）宰杀、饲养时被感染（2）其他 3. 伤处理情况3.1受伤时间年月日时3.2伤情况（1）上下肢、躯干浅表咬伤，出血省，或仅有明显牙痕（2）上下肢、躯干中度咬伤，出血多，或黏膜（眼、口腔、肛门）被动物污染，（3）头颈面、手指咬伤（不论轻重），四肢、躯干大面积深度或多处中度咬伤3.3伤处理情况3.31伤是否处理(1)无(2)自行处理（3）医生处理3.32伤处理时间年月一

3、_日_时3.33清洗 （1）无（2）清水（3）盐水（4）肥皂水 （5）碘酒(6)新洁尔灭 其它3.34消毒 （1）无(2)酒精 （3）碘酒（4）酒精+碘酒（5）其他3.35清创（1）无(2)有3.36伤感染(1)无(2)有(2)（1）无（2）有既往史 年曾经被狗（猫、舔伤舔肛（4）经常宰杀人用狂犬病疫苗接种（1）无人用狂犬病疫苗接种时间及针次 第一针年月日 第二针年月日 第三针年月日 第四针年月日 第五针年月日3.37 伤缝合3.4(3)3.53.6鼠或（5）（2）_ ） 吃狗肉 有(1)咬伤舔伤口3.613.623.633.643.65日 第二次年月日 4.发病、诊断情况4.14.24.34

4、.44.54.64.73.7抗体检测情况第一次年月发病时间年月日 就诊时间年月日 确诊时间年月日报告时间年月日诊断治疗单位 报告单位 主要症状与体征（只要有一项即填结果结果4.71起病(1)急(2)缓4.72伤周围肿痒麻痛(1)有(2)无4.73头痛(1)有(2)无4.74怕水、怕风、怕光、怕声(1)有(2)无4.75兴奋、狂躁、痉挛(1)有(2)无4.76麻痹(1)有(2)无有”最高体温 其他X109/ L分类4.824.821脑脊液外观4.8224.8234.824压力 细胞数 分类mmHgX 106/ L4.825糖mmol/ L4.826氯化物mmol/ L4.827蛋白质_L / L4.83血清狂犬病抗体4.84狂犬病病毒分离4.774.784.8实验室检查4.81血常规 白细胞计数4.85包涵体4.9确诊依

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