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1、贝胖内容5受理编号：药品经营许可证（零售）申请表（范本）企业名称：XXXXX药店申办者（签章）：徐XX地址：XX市（县）XX路XX号企业法定代表人（签字）：企业负责人（签字）：徐XX申请日期：+013年11月15日贝胖内容5福建省食品药品监督管理局制填表说明1、本表由申请核发药品经营许可证的申请人用原件填写，报药店所在地县（市）食品药品监督管理局和设区市食品药品监督管理局各一份（设区的市食品药品监督管理局同意筹建的只须一份）。2、隶属单位，指企业直接隶属的部门或单位，无隶属单位的应注明“（无）”。3、企业法人单位填写法定代表人，删除“企业负责人”字样；非企业法人单位填写企业负责人，删除“法定代

2、表人”字样。4、向设区的市级食品药品监督管理局报送本表时，必须同时提交下列材料：（1）核发许可证书面申请及对照有关规定的自查报告；（2）所在地食品药品监督管理局同意筹建通知的原件或复印件；（3）企业全体人员情况表，并附相关人员的健康证明原件（查验后退回）、复印件;药学从业人员应同时附上相应的资质证明原件（查验后退回）、复印件。（4）药品经营质量管理制度；（5）食品药品监督管理部门要求提供的其它材料或证明。5、本表所列各项内容填写不下时可另附页。贝胖内容5表一拟开办企业基本情况企业名称XXX药店经济性质个体地址Xx市（县）XX路XX号邮编352100隶属单位电话申办者徐XX联系人XX电话XXXX

3、XXX法定代表人企业负责人徐XX职称（资格）执业药师从药年限X年电话XXXXXXX质量负责人李XX职称（资格）师从药年限X年电话XXXXXXX药品中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品非药品总数药学技术人员总数执业药师从业药师副主任药师以上主管药师药师药士药学中专以上学历535资情况注册资金8万元固定资产5万元流动资金3万元营业场所仓库面积（np）其它验收、养护设备贝胖内容5面积(m2)温湿度调控设备总面积常温度阴凉库冷摩温湿度计冷藏箱42空调无仓库详细地址无表二企业自查评定项目缺陷内容无重缺陷企业未设立不合格品区；企业未做好营业场所温、湿度的监测和管理。自查情况、结论及其他需要说明的问题：经自查基本符合福建省核发药品经营许可证（零售）验收标贝胖内容5准的要求，请给以核发药品经营许可证。申请人（签章）：徐XX2013年11月15日附件5：零售药店全体人员情况表填报者：徐XX（签章）填报日期：2015年11月15日号姓名&X1冈位学历所学专业药学执业资格技术职称从药年限备注徐XX企业 负 责人中药学执业药师X年李XX质量 负 责人夫专药学药师X年1.冈1止张XX验收员大专药学药士X年I-.LL*、nr*冈证郭XX养护员夫专药学药士X年上.ulu*岗证林XX营业员大专药学

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