农村安全饮水质量评定表

1、单位工程名称施工单位分部工程名称施工日期分部工程量评定日期年月日项次单元工程类别工程量单元工程个数合格个数其中优良个数备注123合计重要隐蔽单元工程、关键部位单元工程施工单位自评意见本分部工程的单元工程质量全部合格，优良率为,重要隐蔽单元工程及关键部位单元工程，优良率为%。原材料质量,中间产品质量，金届结构及水处理设备制造质量，机电产品质量。质量事故及质量缺陷处理情况：无分部工程质量等级：评定人：项目技术负责人：年月日复核意见：分部工程质量等级：监理工程师：年月曰总监或总监代表：年月曰审查意见：分部工程质量等级：现场代表年月日技术负责人：年月曰质量监督机构核定核定苞见：核正等级：核正人：项目站

2、负责人：年月日年月日安全饮水工程管道安装单元工程质虽评定表单位41程名称单元工程量分部41程名称施工单位单元工程名称、部位评定日期年月日项次工序名称工序质量等级1管道沟开挖2PVC（PE道安装3管道试验评定表4土方回填评定意见单元工程质量等级工序质量全部合格，工序质量优良率为施工单位年月日建设（监理）单位年月日安全饮水工程管道沟开挖工序质虽评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位评定日期年月日项次检查项目质量标准检验记录1地基活理和处理符合设计和规范要求2边坡处理符合规范要求项次检测项目设计值允许偏差(cm)实测值合格数(点)合格率(%)1管沟开挖断面土202管沟底高

3、程土203管道轴线位置土30检测结果共检测点，其中合格点，合格率%评定意见工序质量等级主要检查项目全部符合质量标准。F 检查项目质量标准。检测项目实测点合格率%施工单位年月日建设(监理)单位年月日安全饮水工程PVC(PE)管道安装工序质虽评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位评定日期年月日项次检查项目质量标准检验记录1管材管件原材料质量全部是招标厂家产品， 无招标厂家以外产品， 合格证等证件齐全2管材、 管件规格尺寸及压力强度符合设计要求3接口质量接口牢固，无漏水现象项次检测项目设计值允许偏差(cm)实测值1管材与管沟中线偏差土102管道长度土50检测结果共检测点，

4、其中合格点，合格率%评定意见单元工程质量等级检查项目质量标准，检测项目实测点合格率%,打压试验结果工位施单年月日建设(监理)单位年月日安全饮水工程管道试验评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位检验日期年月曰项次试验项目质量标准试验记录结论试验性质试验压力(Mpa试压时问(min)要求标准11.0MPa以上的管件及阀门强度1.5P并大丁0.410无渗漏21.0MPa以上的管件及阀门严密性1.25P30无渗漏3系统管路严密性1.0P10无渗漏注：J 额定工作压力，MpaP=6.0Mpa检验结果共检验项，合格项，其中优良项，优良率%评定意见质量等级F 检查项目项，全部合格

5、，其中优良项。管道系统试验符合要求测量人年月曰施工单位年月曰建设(监理)单位年月曰安全饮水工程土方回填工序质虽评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、 部位评定日期年月曰项次基本项目质量标准检验记录1土料铺料回填的土料厚度均匀，表面中整，无粗粒集中2土料压实度回填土料夯实均匀，无空洞，无火杂石块，管道沟表面无隆起项次允许偏差项目设计值允许偏差（CM实测值合格数（点）合格率（%）1回填砂垫层厚度土52管道埋置深度土20评定意见工序质量等级基本项目全部符合质量标准；允许偏差项目各项实测点合格率为施工单位年月日建设（监理）单位年月日安全饮水工程入户自来水单元工程质虽评定表单位工

6、程名称单兀工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位评定日期年月日项次工序名称工序质量等级1基曲JT挖2浆砌保温筒砖墙及水盆支座3站杆制作安装4水盆制作安装5土方回填6管道试验评定表评定意见单元工程质量等级工序质量全部合格，工序质量优良率为施工单位年月日建设（监理）单位年月日安全饮水工程基础开挖工序质虽评定表单位二程名称单元工程量分部二程名称施工单位单元工程名称、部位保温筒及水盆支座评定日期年月日项次检查项目质量标准检验记录1地基活理和处理符合设计和规范要求2边坡处理符合规范要求项次检测项目设计值允许偏差(cm)实测值合格数(点)合格率(%)1基坑尺寸长5米以内+20-10510米+30-2

7、05米以内+20-10510米+30-202底部标局+200检测结果共检测点，其中合格点，合格率%评定意见工序质量等级主要检查项目全部符合质量标准。F 检查项目质量标准。检测项目实测点合格率%施工单位年月日建设(监理)单位年月日安全饮水工程水盆安装工序质虽评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位评定日期年月日项次检查项目质量标准检验记录1水盆形状尺寸上下两面平行， 表面中整， 无缺损，无裂纹，长、宽、高及壁厚符合要求材料质地坚硬、新鲜、无剥落层排水管齐全，放水试验无渗漏2砂浆水泥、砂符合国家标准砂浆标号、配合比符合设计要求3砌筑铺浆均匀，无裸露砌块砌缝灌浆饱满密实，无

8、架空评定意见工序质量等级主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目质量标准。工位施单年月日建设（监理） 单位年月日安全饮水工程浆砌砖墙工序质虽评定表单 位工 程名称单兀工程量分 部工 程名称施工单位单元工程名称、部位评定日期年月曰项次项目名称质量标准检验结果1砖强度等级符合设计要求fe查项目2砂浆强度等级符合设计要求3水平灰缝砂浆饱满度80%4斜槎留置与接槎处理符合要求5组砌方法符合要求1轴线位移10mm检2水平灰缝厚度10mm812mm测3墙面标局土15mm项目4表而半整度5mm5垂直度10mm检测结果共检测点，其中合格点，合格率%评定意见工序质量等级检查项目达到质量标准，检测项目合格率施工

9、单位年月日建设（监理）单位年月曰安全饮水工程站杆制作安装工序质 H 评定表单位： 工程名称单元工程量分部:工程名称施工单位单元工程名称、部位评定日期年月曰项次项目名称质量标准检验结果检查项目1镀锌管材及水嘴、弯头等配件质量符合设计质量要求，有合格证2管材型号按设计要求3接口质量压力强度达到要求，放水无渗漏检测项目1站杆外观尺寸土2cm2管道埋置深度土5cm检测结果共检测点，其中合格点，合格率评定意见工序质量等级检查项目达到质量标准，检测项目合格率施工单位年月日建设（监理）单位年月曰安全饮水工程土方回填工序质虽评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施:工单位单元工程名称、部位评定日期年月曰项次

10、基本项目质量标准检验记录1土料铺料回填的土料厚度均匀，表面半整，无粗粒集中2土料压实度回填土料夯实均匀，无空洞、石块，管道沟表面无隆起项次允许偏差项目设计值允许偏差（CM实测值合格数（点）合格率（%）1回填砂厚度土5评定意见工序质量等级基本项目全部符合质量标准；允许偏差项目各项实测点合格率为t建设单(监理)化单位位年月日安全饮水工程管道试验评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位检验日期年月曰项次试验项目质量标准试验记录结论试验性质试验压力(Mpa试压时问(min)要求标准11.0MPa以上的管件及阀门强度1.5P并大丁0.410无渗漏21.0MPa以上的管件及阀门严

11、密性1.25P30无渗漏3系统管路严密性1.0P10无渗漏注：P额定工作压力，MpaP=6.0Mpa检验结果共检验项，合格项，其中优良项，优良率%评定意见质量等级F 检查项目项，全部合格，其中优良项。管道系统试验符合要求测量人月日年施工单位年月曰建设（监理）单位年月曰安全饮水工程水表池单元工程质虽评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位评定日期年月日项次工序名称工序质量等级1基曲JT挖2浆砌井壁3管网管件安装4管道试验评定表5土方回填评定意见单元工程质量等级工序质量全部合格，工序质量优良率为施工单位年月日建设(监理)单位年月日安全饮水工程基础开挖工序质虽评定表单位.程

12、名称单元工程量分部王.程名称施工单位单元工程名称、部位评定日期年月日项次检查项目质量标准检验记录1地基活理和处理符合设计和规范要求2边坡处理符合规范要求项次检测项目设计值允许偏差(cm)实测值合格数(点)合格率(%)1基础5米以内+20-10尺寸510米+30-201015米+20-1015米以上+30-202底部标局+200检测结果共检测点，其中合格点，合格率%评定意见工序质量等级主要检查项目全部符合质量标准。F 检查项目质量标准。检测项目实测点合格率%施工单位年月日建设（监理）单位年月日安全饮水工程浆砌井壁工序质虽评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位评定日期年

13、月日项次项目名称质量标准检验结果检查项目1砌体材料砖、水泥、砂符合国家标准；砂浆标号、配合比符合设计要求2墙体砌筑灰浆饱满，排紧填严，无架空， 不得有通缝、 对缝、空洞3表面缝宽无克度在1.2cm以上、 长度在0.5m以上的连续缝4预埋金届构件符合设计要求检测项目1井壁厚度允许偏差为设计厚度的土10%2井而半整度2m靠尺检测凹凸不超过2cm评定意见工序质量等级主要检查项目符合质量标准，一般检查项目质量标准，检测项目合格率施工单位年月日建设（监理）单位年月日安全饮水工程管网管件安装工序质虽评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位评定日期年月日项次检查项目质量标准检验记录

14、1管材管件原材料全部是招标厂家产品， 无招标厂家以外产品， 合格证等证件齐全2管材管件的直径、压力强度符合设计要求3安装位置符合设计要求4管件管材结合处接口质量美观，无渗漏项次检测项目允许偏差检验记录1水表计量精准度公称而误差限为土2%2管件安装平整度不大丁设计的15%评定意见工序质量等级检查项目全部符合质量标准，检测项目实测点合格率为%工位施单年月日建设（监理）单位年月日安全饮水工程土方回填工序质虽评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施H单位单元工程名称、部位评定日期年月曰基本项目次质量标准检验记录1土料铺料回填的土料厚度均匀，表面半整，无粗粒集中2土料压实度回填土料夯实均匀，无空洞，无

15、火杂石块项次允许偏差项目设计值允许偏差(CM实测值合格数(点)合格率(%)1回填厚度-5,0评定意见工序质量等级基本项目全部符合质量标准；允许偏差项目各项实测点合格率为施工单位年月日设理位建监单/V年月日安全饮水工程管道试验评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位检验日期年月曰项次试验项目质量标准试验记录结论试验性质试验压力(Mpa试压时问(min)要求标准11.0MPa以上的管件及阀门强度1.5P并大丁0.410无渗漏21.0MPa以上的管件及阀门严密性1.25P30无渗漏3系统管路严密性1.0P10无渗漏注：P额正工作压力，MpaP=6.0Mpa检验结果共检验项，

16、合格项，其中优良项，优良率%评定意见质量等级F 检查项目项，全部合格，其中优良项。管道系统试验符合要求测量人年月曰施工单位年月曰建设(监理)单位年月日安全饮水工程阀门井单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量单位工程名称单元工程量分部41程名称施工单位单元工程名称、部位评定日期年月日项次工序名称工序质量等级1基曲JT挖2浆砌井壁3管网管件安装4管道试验评定表5土方回填评定意见单元工程质量等级工序质量全部合格，工序质量优良率为施工单位年月日建设（监理）单位年月日安全饮水工程基础开挖工序质虽评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位评定日期年月日项次检查项目质量标准检验记录

17、1地基活理和处理符合设计和规范要求2边坡处理符合规范要求项次检测项目设计值允许偏差(cm)实测值合格数(点)合格率(%)15米以内+20-10基尺寸510米+30-201015米+20-1015米以上+30-202底部标局+200检测结果共检测点，其中合格点，合格率%评定意见工序质量等级主要检查项目全部符合质量标准。F 检查项目质量标准。检测项目实测点合格率%施工单位年月日建设(监理)单位年月日安全饮水工程浆砌井壁工序质虽评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位评定日期年月日项次项目名称质量标准检验结果检查项目1砌体材料砖、水泥、砂符合国家标准；砂浆标号、配合比符合设

18、计要求2墙体砌筑灰浆饱满，排紧填严，无架空， 不得有通缝、 对缝、空洞3表面缝宽无克度在1.2cm以上、 长度在0.5m以上的连续缝4预埋金届构件符合设计要求检测项目1井壁厚度允许偏差为设计厚度的土10%2井而半整度2m靠尺检测凹凸不超过2cm评定意见工序质量等级主要检查项目符合质量标准，一般检查项目质量标准，检测项目合格率工位施单年月日建设（监理）单位年月日安全饮水工程管网管件安装工序质虽评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位评定日期年月日项次检查项目质量标准检验记录1管材管件原材料全部是招标厂家产品， 无招标厂家以外产品， 合格证等证件齐全2管材管件的直径、压力强度符合设计要求3安装位置符合设计要求4管