Zweymüller 系统在Crowe-Ⅲ, Ⅳ 型髋臼发育不良全髋置换中的应用

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。Zweymüller 系统在Crowe-, 型髋臼发育不良全髋置换中的应用茂县土地岭大熊猫走廊带临床医学Zweymüller系统在Crowe-、型髋臼发育不良全髋置换中的应用艾进伟，韩叶萍Application of Zweymüller system in total hip arthroplasty with Crowe- and Crowe- developmental dysplasia hipAi Jin-wei, Han Ye-pingDepartment of

2、 Orthopaedics, Second Hospital Affiliated to Henan College of Traditional Chinese Medicine, Zhengzhou 450002, Henan Province, China Ai Jin-wei, Doctor, Lecturer, Department of Orthopaedics, Second Hospital Affiliated to Henan College of Traditional Chinese Medicine, Zhengzhou 450002, Henan Province,

3、 Chinaajw73Received:2008-08-30Accepted:2008-09-23河南中医学院第二附属医院骨科，河南省郑州市450002艾进伟，男，1973年生，河南省汝阳县人，汉族，2005年解放军第四军医大学毕业，博士，讲师，主要从事创伤骨科和脊柱外科的研究。ajw73中图分类号: R318文献标识码: B文章编号: 1673-8225(2008)44-08615-04收稿日期：2008-08-30修回日期：2008-09-23(54200808300008/M·Z)Abstract: Thirteen cases of developmental dysplas

4、ia hip underwent total hip arthroplasty with cementless biocon cup and femoral stem at the Department of Orthopedics, Second Hospital Affiliated to Henan College of Traditional Chinese Medicine from January to 2004 to December 2006 were selected. They consisted of 5 male with 5 hips and 8 female wit

5、h 8 hips with the average age of 51 years (range, 28-62 years) and 9 cases of Crowe- and 4 cases of Crowe-. Before operation, the lower limbs were shortened from 3 to 6 cm. 13 patients were followed up for 24 months (range, 12-36 months), the lower limbs were lengthened from 2 to 6 cm, and both lowe

6、r limbs basically recovered the balance. There were no complication appeared such as dislocation, femoral fracture, femoral nerve or sciatic nerve injury, as well as prosthetic loosening. The hip pain and dysfunction in all the patients were obvious relieved after operation.Ai JW, Han YP. Applicatio

7、n of Zweymüller system in total hip arthroplasty with Crowe- and Crowe- developmental dysplasia hip. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(44): 8615-8618(China) 摘要：选择2004-01/2006-12河南中医学院第二附属医院骨科收治的髋臼发育不良患者13例13髋，使用Zweymüller系统的非骨水泥双锥面螺旋臼及SL股骨柄，采用软组织彻底松解、原位髋臼、股骨不截骨的全髋

8、置换治疗。其中男5例5髋，女8例8髋；年龄2862岁，平均51岁；按Crowe分型，型9例9髋，型4例4髋。术前下肢短缩36 cm。13例患者全部获得随访，随访时间1236个月，平均24个月。术后下肢延长26 cm，基本恢复双下肢平衡。未出现关节脱位、股骨干骨折、股神经及坐骨神经损伤等并发症，无假体松动的临床和X射线征象。术后髋关节疼痛和功能障碍得到明显缓解。关键词：髋臼发育不良；全髋关节置换；Zweymüller系统艾进伟，韩叶萍.Zweymüller系统在Crowe-、型髋臼发育不良全髋置换中的应用J. 中国组织工程研究与临床康复，2008，12(44):8615-86

9、18 8618ISSN 1673-8225 CN 21-1539/R CODEN: ZLKHAH86180 引言Crowe-、型髋臼发育不良，即髋关节处半脱位和全脱位，头臼不匹配，关节软骨退变，往往伴有严重的骨性关节炎改变，关节疼痛、行走困难、关节活动明显受限。目前全髋关节置换已成为公认的治疗方法，能够恢复正常的髋关节头臼同心圆关系、解决关节疼痛和关节功能受限等问题，但普遍面临着复位困难、是否需要股骨转子部截骨、下肢延长的长度和神经损伤等难题。河南中医学院第二附属医院骨科使用Zweymüller系统的非骨水泥双锥面螺旋臼及SL股骨柄，采用软组织

10、彻底松解、原位髋臼、股骨不截骨的全髋置换治疗13例13髋Crowe-、型髋臼发育不良伴骨性关节炎患者，疗效满意，现进行回顾性分析。1 对象和方法1.1 对象 选择2004-01/2006-12河南中医学院第二附属医院骨科采用Zweymüller系统对因髋臼发育不良进行全髋关节置换的患者13例13髋，男5例5髋，女8例8髋；年龄2862岁，平均51岁。按Crowe分型，型9例9髋，型4例4髋。术前均存在严重的髋关节疼痛和功能障碍，下肢短缩36 cm，术前Harris评分3564分，平均40分。根据国务院医疗机构管理条例规定，在治疗前对患者及家属进行治疗方法的详细解释，并征得同意签字1，

11、治疗方案经过医院伦理委员会论证通过。 主要材料：瑞士普鲁斯外科植入物有限公司的Zweymüller系统，由Bicon-plus螺旋臼、防脱位聚乙烯内衬、SL股骨柄或APL股骨柄组成。1.2 方法手术方法：所有患者均采用髋关节后外侧切口，彻底松解软组织，清理关节周围瘢痕及增生的骨质，松解紧张的前侧关节囊，必要时切断髂腰肌腱和髂胫束，但保留臀中肌完整。以圆韧带为标志显露真臼，因髋臼浅小，臼前壁薄、后壁厚，偏向后壁进行锉臼，尽量保留骨质，在真臼处安装较小的、Zweymüller系统的非骨水泥双锥面螺旋臼（3740 mm），允许外露一两个臼齿。不能扩大髋臼安装更大号螺旋臼。单侧髋臼

12、发育不良造成的骨盆倾斜患者，术前仔细测量下肢短缩的长度，术中依靠臀中肌紧张度测量。臀中肌过紧、下肢延长过多则髋关节疼痛、髋膝关节无法完全伸直；过松则容易脱位，关节不稳。术中原则上稍松勿紧。手术后股骨头降至真臼后，患肢延长，一般能恢复双侧对称。术前患者基本资料：病例性别年龄(岁)Crowe分型病程(年)合并症Harris评分下肢短缩(cm)假体型号1女28型5髋关节疼痛423螺旋臼、-1#SL股骨柄2女51型30骨关节炎404螺旋臼、-2#SL柄3男62型10股骨头坏死423螺旋臼、APL柄4男58型8骨关节炎433螺旋臼、APL柄5女46型10髋关节疼痛643螺旋臼、-1#SL柄6男60型5骨

13、关节炎453螺旋臼、APL柄7男56型6股骨头坏死、髋痛423螺旋臼、APL柄8女42型7严重髋痛403螺旋臼、APL柄9女46型6严重髋痛403螺旋臼、APL柄10女45型20股骨头坏死305螺旋臼、-3#SL柄11男48型20骨关节炎305螺旋臼、APL柄12女50型30严重髋痛、行走困难355螺旋臼、-2#SL柄13女46型25严重髋痛、行走困难366螺旋臼、-3#SL柄股骨侧处理：牵拉下肢，根据软组织的紧张度，保留0.51.0 cm股骨矩截骨，对于复位困难者，不保留股骨矩，本组病例没有进行股骨转子部截骨。按照股骨髓腔的倾斜角度进行扩髓，选用压配型非骨水泥APL股骨柄或SL细而直的矩形股

14、骨柄。术后处理：术后前2周保持患侧外展中立位、进行等长肌力训练，第3周练习坐起，4周后逐渐扶拐下地行走，一般术后第12周弃拐。常规抗炎、抗凝等治疗。术后随访：髋关节功能评估采用Harris评分方法2。临床观察、随访有无关节脱位、股骨干骨折、股神经及坐骨神经损伤等并发症，有无假体松动的临床和X射线征象。2 结果2.1 治疗随访结果 单髋置换手术时间平均40 min，输压积红1.02.0 U，术后下肢延长26 cm，基本恢复双下肢平衡。本组所有髋臼假体均在真臼处安装非骨水泥螺旋臼，骨质覆盖超过70%，均未进行植骨重建。13例患者13髋关节全部得到随访。随访时间1236个月，平均24个月，所有患者伤

15、口均期愈合。未出现关节脱位、股骨干骨折、股神经及坐骨神经损伤等并发症，无感染、假体松动的临床和X射线征象。2.2 术后综合评估结果病例t (手术)/min术中出血(mL)输压积红(U)t(住院)/d术后并发症下肢延长(cm)t(随访)/月130100016无312240200230下肢深静脉血栓形成424335100017无326435100016无236530100017无324640200018无320745200215无222835100216无326930150217无0241050200216无5261150200217无4301250100220无5241345200217无612

16、病例X射线片检查结果术后半年术后1年术后超过1年1假体位置正常假体与骨质融合，无松动征象2假体位置正常无骨膜反应、无假体松动假体与骨质融合，无炎症反应、无骨折脱位3假体位置正常无骨膜反应、无假体松动假体与骨质融合，无炎症反应，无骨折脱位4假体位置正常股骨柄周围线性吸收假体与骨质融合，无炎症反应5假体位置正常无炎症反应假体位置正常、与骨融合6假体位置正常无炎症反应假体位置正常、与骨融合7假体位置正常无炎症反应假体位置正常、与骨融合8假体位置正常无炎症反应、无假体松动假体与骨质融合9假体位置正常无炎症反应、无假体松动假体与骨质融合10假体位置正常无炎症反应、无假体松动假体与骨质融合，无炎症反应11

17、假体位置正常无炎症反应、无假体松动假体与骨质融合，无炎症反应、无骨折脱位12假体位置正常假体位置正常、无炎症反应假体与骨质融合，无炎症反应13假体位置正常假体与骨质融合，无假体松动2.3 典型病例介绍 病例10，女，45岁，左下肢跛行20余年，左髋部疼痛加重并行走困难2年。诊断为左侧髋臼发育不良并股骨头坏死变形，Crowe 型，左下肢短缩5 cm。术中彻底软组织松解，真臼处安装非骨水泥螺旋臼和-3#SL股骨假体，未做粗隆下截骨，术后双下肢等长。术后半年假体位置居中，与周围骨质融合，见图1。a: Preoperativeb: 6 months after operationFigure 1 X-

18、ray actinogram of case 10 who had left acetabular dysplasia with femoral head necrosis of Crowe- type 图1 病例10，左侧髋臼发育不良并股骨头坏死变形，Crowe-型，全髋关节置换前后X射线片3 讨论Crowe -、型髋臼发育不良，即Hartofilakidis分型3的半脱位和全脱位，髋外展肌、内收肌、髂腰肌、腘绳肌和股直肌常都短缩，关节囊被拉长而肥厚。全髋关节置换需要彻底松解这些组织，包括：松解髂胫束、髂腰肌，切断股直肌、内收肌止点，切除关节囊，清理关节周围瘢痕及髋臼周缘的增生骨。软组织松解

19、与软组织平衡的统一，对维持髋关节稳定至关重要。本组未进行臀中肌切断或松解，因为限制肢体延长的组织通常是腘绳肌和股直肌而非外展肌；且臀中肌对置换后髋功能的恢复至关重要。髋臼发育不良的真臼浅而小，全髋关节置换有时需要40 mm以下的假体。选用Zweymüller系统有双锥面螺旋臼，比较适合Crowe-、型真臼浅而小者，使用时不强调必须有完整的髋臼壁，只要存在髋臼环或髋臼前后柱，就能将螺旋臼拧入达到初始稳定，这是压配臼假体无法比拟的。螺旋臼与骨组织大面积接触具有极高的初始稳定性，能有效把持髋臼周围骨质、促进骨整合4。应用螺旋臼时不强调完全锉去皮质骨，保留较多的骨质，臼齿旋入髋臼内，虽然可能

20、造成部分的骨质切割，但增加接触面积、初期稳定性好，这有利于螺旋臼与周围骨质的融合。髋臼发育不良的股骨髓腔变窄，在小粗隆下2 cm髓腔平均仅为1.5 cm，髓腔狭窄加上股骨近端前弓增加，扩髓困难。特别是对于身材矮小的患者，由于髓腔狭窄，常需要特制的小型股骨假体，假体柄需要更细。SL股骨柄为四边形结构，矩形柄有比较好的抗旋转作用。股骨柄细而直，SL股骨柄有-3#-1# 3个型号，对于髓腔狭窄者比较适合。骨质最厚的部位仍在真臼，臼杯置于真臼有利于恢复股骨偏心距，减少髋关节应力，稳定性好，减少臼杯松动率和聚乙烯的磨损，远期稳定性好5。而臼杯置于假臼内使旋转中心上移，即髋臼中心高位化或中间位放置，不符合

21、髋关节生物力学，假体应力增加导致早期不稳定、脱位，假体容易松动并且翻修困难。但仍有作者提出对于复杂的Crowe-髋臼发育不良选择高位髋中心6。当臼杯置于真臼、上方仍有大块骨缺损时，不少作者提出用自体股骨头固定于髋臼上部，恢复髋臼假体的覆盖7，但随访显示后期常有植骨块吸收、塌陷和假体移位。Harris建议只有最严重的髋臼缺损采用此种植骨，非骨水泥多孔髋臼假体如果用螺钉固定，骨覆盖率如果少至70%也可接受2。Dorr等8提出髋臼扩臼加深2.03.0 mm，或髋臼覆盖达到80%，可避免自体股骨头植骨。本组病例，选用较小的螺旋臼，即使骨质覆盖只有60%，也能达到初始稳定，均没有进行植骨重建。 目前大家

22、都在考虑，是否应当恢复下肢长度和下肢延长多少会导致坐骨神经损伤。对于Crowe 型的高位脱位，Eskelinen等9认为应股骨近端截骨，但截骨增加手术难度和时间，延缓康复进程。单侧截骨易造成肢体不等长，并且恢复肌力平衡的时间也长10。运动神经麻痹在初次全髋关节置换后并不常见11，但术前诊断为髋臼发育不良、创伤性关节炎，采用后侧入路、肢体延长及应用非骨水泥股骨假体明显增加运动神经麻痹的优势比。Eggli等12认为髋臼发育不良全髋关节置换后的神经麻痹与手术难度如既往手术史、严重畸形、臼顶缺失、严重屈曲畸形有关，而与肢体延长多少无明显相关；他们认为神经损伤最普遍原因是直接或间接机械刺激而非肢体延长本

23、身。朱振安等13报道术后肢体延长4.26.3 cm，平均4.8 cm，除2例出现神经刺激症状外，其余均无神经损伤。Lai等14报道对于下肢术前短缩超过4.3 cm者，用髂股外固定架延长牵引817 d，未进行股骨截骨，术后延长2.56.0 cm，平均4.6 cm，无神经麻痹。术中股骨头脱位时，伸膝、屈髋45°体位使坐骨神经的应变平均增加26%，故应避免过度的屈髋伸膝15。结合作者总结的经验，只要术前充分准备、术中彻底松解，一般能真臼处放置髋臼假体，并恢复肢体长度。髋臼发育不良并高位脱位，通常是坐骨神经行走路径改变而非真正短缩，不进行股骨截骨同样能复位、下肢延长46 cm是可行的，况且术

24、中保持臀中肌的完整，一般不会损伤股神经、坐骨神经。对于Crowe-、型髋臼发育不良，特别是身材矮小者，可以考虑使用Zweymüller系统的双锥面螺旋臼和SL股骨柄假体，避免髋臼植骨重建，降低手术难度，提高手术效果。非骨水泥型Zweymüller系统治疗高位髋臼发育不良，短期效果满意，但螺旋臼和股骨柄假体的长期稳定性以及磨损、松动等问题还需要进一步随访。4 参考文献1 中华人民共和国国务院.医疗机构管理条例. 1994-09-01.2008-09-23.2 坎贝尔.卢世壁,王继芳,王岩,等主译.骨科手术学M.10版.济南:山东科学技术出版社,2005:325-3613 Ha

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26、asty with bulk femoral head autograft for acetabular reconstruction in DDH. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A Suppl 1:11-177 张峡,周跃,任先军,等.全髋关节置换术治疗髋臼发育不良J.中国修复重建外科杂志,2006,20(6):647-6508 Dorr LD, Tawakkol S, Moorthy M, et al.Medial protrusio technique for placement of a porous-coated,

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28、rg Am 2006;88(1):80-9110 何荣新,王祥华,严世贵,等.转子下截骨短缩全髋关节置换治疗髋关节发育不良J.中华骨科杂志,2007,27(3):183-18711 Farrell CM, Springer BD, Haidukewych GJ, et al.Motor nerve palsy following primary total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2005;87(12):2619-262512 Eggli S, Hankemayer S, Müller ME. Nerve palsy after

29、leg lengthening in total replacement arthroplasty for developmental dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg Br 1999;81(5):843-84513 朱振安, 戴尅戎,王友,等.全髋关节置换术治疗成人Crowe 型先天性髋关节脱位的临床研究J.中华外科杂志,2006,44(20):1403-140614 Lai KA, Shen WJ, Huang LW, et al.Cementless total hip arthroplasty and limb-length equalization in patients with unilateral Crowe type-IV hip dislocation. J Bone Joint Sur