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文档简介

1、戒烟门诊登记表医院名称：XXXXXXXXXXX日编号：填表日期：年月一、个人资料1、姓名:性别：男女2、出生日期：年月日3、家庭地址:邮编：电话手机：4、文化程度:小学初中高中或中专大专大学或以上5、职业：月6、参加工作时间：年7、婚姻：未婚已婚离异丧偶二、吸烟有关问题1、开始吸烟年龄：岁吸烟年限：年2、每月吸烟花费约：元3、吸烟种类：卷烟雪茄烟烟叶或烟丝4、吸烟量：卷烟支/日雪茄烟支/烟叶或烟丝两/日5、您早晨起来后多长时间吸第一支烟W 5分钟 630分钟 3160分钟 60分钟6、在禁止吸烟的地方，您觉得不吸烟困难吗困难不困难7、您认为哪一只烟您最不愿意放弃早晨第一支其他时间&您早晨醒来后

2、第一个小时是否比其它时间吸烟多是否9、 您卧病在床仍旧吸烟吗是 否10、您吸几次吸完一支烟 5次以下 510次1020次20次以上11、 您在什么情况下想吸烟疲劳烦闷 思考、写作、读书 见他人吸烟 开会 饭后 看电视 无 聊聊天其它：12、您知道吸烟损害您的健康吗知道不知道（转24题）13、 您认为吸烟与下列哪些疾病相关慢性阻塞性肺疾病缺血性心脏病肺癌周围血管病脑血管疾病食管癌胃癌肾癌胃溃疡14、 您知道吸烟损害他人健康吗知道 不知道15、您戒过烟吗 戒过 没戒过（转30题）16、您戒烟的次数：次17、 您最长一次的戒烟时间： 天、周、月18、 您使用过的戒烟方法：凭毅力尼古丁替代疗法盐酸安非

3、他酮伐尼克兰其它：19、 你戒烟失败的原因：烟瘾作用社交应酬工作或学习繁忙工作不顺利逢年过节家人不支持生活中发生不愉快的事其它：20、 家庭成员对您的戒烟态度：支持不支持不关心21、 周围男性对您的戒烟的态度：支持不支持 不关 心22、周围女性对您戒烟的态度：支持不支持不关心23、 您戒烟和原因：担心吸烟对自己的健康造成危害认识到吸烟是一种不文明的行为生于 公共/工作场所禁止吸烟 家人要求 受朋友、同事影响经济问题其它：24、你对戒烟的信心：充足 一般 不足25、 您有何慢性病或较严重疾病（请写明病名、患病时间）：三、查体结果：体重：公斤 身高： cm 血压： mm Hg四、戒烟处方：医生签字： 日期：_年_月日五、随访记要：1、第1周随访：坚持戒烟天数天：您复吸了吗复吸原因： 随访人： 日期：年月日2、第2周随访：坚持戒烟天数天：您复吸了吗复吸原因： 随访人：日期：年月日3、第3个月随访：坚持戒烟天数天：您复吸了

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