护理记录模板

1、。新入：1. 病员主因“反复咳嗽，咯痰伴气促 3 年加重 10+天”入院，步入病房，神志清楚，精神差，轻度紫绀，桶状胸，颜面及双下肢水肿，医嘱予内科一级护理，通知病重，24 小时留陪，低盐低脂饮食 , 每 4 小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，鼻导管吸氧2 升每分钟。 0.9%生理盐水 20 毫升加多索茶碱0.2 克加地塞米松5 毫克以 7 毫升每小时静脉泵入，予速尿20 毫克静脉推注，予硝苯地平10 毫克舌下含化，入院后予抗感染，止咳，祛痰，平喘，改善微循环，营养心肌，维持水电解质平衡，对症、支持等治疗。入院MEWS评分： 1 分，压疮筛查评分为：23 分，无压疮风险 ;Barthel评分为

2、：100 分，建议三级护理； 工具性日常生活活动能力评分:4分, 为中度依赖患者 ; 疼痛评分 :0 分; 跌倒风险筛查评分为： 6 分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施： 1. 床头悬挂标识牌，向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教，加强陪护；2. 加床栏保护 ;3. 向患者及家属进行防跌倒知识宣教，加强陪护；4. 向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项；5. 环境安全； 6. 将用物放于患者方便取用的位置；7. 指导患者使用呼叫器； 8. 必要时提供尿壶和便器；9 协助患者上下床及协助行走；10 必要时使用保护具。已行入院介绍及健康教育。2病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢浮

3、肿10+天”入院，轮椅送入病房，神志清楚，精神差 , 慢性痛苦面容，口唇轻度紫绀。医嘱予内科一级护理，通知病重，24 小时留陪，低盐低脂软食 , 吸氧 2 升每分钟 , 每 4 小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，予止咳、祛痰、平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗。入院时速尿20 毫克静脉推注。入院MEWS评分：1 分，疼痛评估：分；工具性日常生活活动能力评分:2 分, 为严重依赖患者 , 协助绝大部分生活护理，加强护理看护及基础护理；压疮评分为17 分，为压疮低危患者；Barthel为：50 分，建议一级护理；跌倒风险筛查评分为：8 分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施：1.床头悬挂标识牌，

4、向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教，加强陪护；2. 加床栏保护 ;3. 向患。1。者及家属进行防跌倒知识宣教，加强陪护；4. 向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项； 5. 环境安全； 6. 将用物放于患者方便取用的位置；7. 指导患者使用呼叫器；8. 必要时提供尿壶和便器； 9 协助患者上下床及协助行走； 10 必要时使用保护具。3病员主因“咳嗽、咯痰1 天”入院，步入病房，神志清楚，精神差。医嘱予内科二级护理，24 小时留陪，低盐低脂饮食，鼻导管氧气吸入2 升/ 分, 每 8 小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，予必要时抗感染，止咳、祛痰，维持水电解质平衡，对症、支持等治疗。入

5、院MEWS评分：3 分，疼痛评分 :0 分; 跌倒风险筛查评分为： 0 分，无跌倒风险；压疮筛查评分为：23 分，无压疮风险 ; Barthel 评分为： 100 分，建议三级护理；疼痛评分 :0 分; 已行入院介绍及健康教育。疾病相关知识：1. 卧床休息，保持呼吸通畅。持续低流量吸氧 2 升分钟。2. 保持病房空气流通。3. 戒烟酒，保持情绪稳定。4. 低盐低脂饮食，保持大便通畅，避免用力排便，建议床上行大小便。5. 24 小时留陪，专人守护。外出回病房:1. 病员于此时回病房，神志清楚，精神较好，诉咳嗽咯痰稍减轻，治疗按计划进行。出院记录 :1. 病员神志清楚 , 精神较好 , 感诉咳嗽咯

6、痰、心累气促有所缓解 , 于今日病情好转出院 , 已做出院指导 :1指导合理饮食 ;2注意休息和保暖 , 避免受凉 ;3出院两周进行电话回访;4门诊随访。2。2. 病员仍未回病房，由家属办理出院手续 , 出院指导已做 :1 指导合理饮食 ;2 注意休息和保暖 , 避免受凉 ;3 出院两周进行电话回访 ;4 门诊随访。老病人处理：催儒荣 病员 19:03 分时诉胸痛、 喘息 , 心电图示 “ST段 T 波倒置 , 考虑为急性冠脉综合征 , 立即予持续心电监护示 : 窦性心律 , 节律整齐 , 予阿司匹林 300 毫克、氯吡格雷 300 毫克嚼服 , 予氨茶碱静脉滴注 , 予对症治疗后缓解，夜间安

7、静休息，持续心电监护示：窦性心律，节律整齐。 。尿量 ;再评估 :病员神志清楚 , 诉心累气促较入院前明显好转, 安静卧床休息。予跌倒风险再评估, 评分仍为 5分, 仍为跌倒高危患者 , 予跌倒干预措施 :(1) 床头悬挂标识牌 ;(2) 加床栏保护 ;(3) 向患者及家属进行防跌倒知识宣教 , 加强陪护 ;(4) 向患者及家属讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项;(5) 环境安全 ;(6) 将用物放于患者方便取用的位置 ;(7) 指导患者使用呼叫器 ;(8) 必要时提供尿壶和便器 ;(9) 协助患者上下床及协助行走 ;(10) 必要时使用保护具 ; 压疮风险再评估为:12 分, 仍为压疮高风险

8、患者 , 予压疮 干预措施： 床头悬挂标识牌；加强皮肤护理；每 2 小时翻身，正确搬运病人 ; 加强营养；保持床单元及衣物清洁和舒适；加强观察；向患者及家属进行防压疮知识宣教；必要时给予安置气垫床。吞咽功能评估为：可疑吞咽功能障碍患者,予相应的干预措施 : 身体 / 头部姿势的调整；呼吸道保护手法； 1-2-3 吞咽法；空吞咽，多次吞咽；调整饮食种类和粘稠度；调整喂食方式；减缓喂食速度。已做入院介绍及健康教育。3。予吞咽功能评估 , 为吞咽功能障碍患者 ,予相应的干预措施 : 身体 / 头部姿势的调整； 呼吸道保护手法； 1-2-3 吞咽法；空吞咽，多次吞咽；调整饮食种类和粘稠度；调整喂食方式

9、；减缓喂食速度。呼吸机 :病员神志清楚 , 精神差 , 气促明显 , 口唇及颜面部紫绀明显 , 遵医嘱予呼吸机辅助呼吸 , 呼吸模式为 ST 模式 ,IPAP 为 17.0 厘米水柱 ,EPAP为 4.0 厘米水柱 , 氧浓度为 33%,呼吸次数为 16 次 /分, 患者带机顺应。胸穿记录：协助医生在床旁行右侧胸腔穿刺术, 穿刺顺利 ,病员无头晕、出汗、心悸、气短、面色苍白等不适 , 留置胸腔引流管一根，接床旁引流袋，予妥善固定, 引流出深黄色清亮胸水700ml, 暂予夹闭，予无菌敷料包扎，敷料清洁干燥。嘱病员卧床休息, 避免剧烈运动。疼痛评分为:3分, 能忍受。导管脱落风险评估 :10 分,

10、 度风险 , 行导管滑脱干预措施 :1) 告知、宣教留置导管的注意事项 (2)24 小时专人陪护 (3) 悬挂警示标识 (4) 加强导管固定 (5) 班班交接 (6) 随访监控。停胃管 :病员神志清楚 , 精神差 , 诉心累、气促缓解 , 偶有咳嗽 , 遵医嘱予拔出保留胃管, 改鼻饲流质为软食,皮肤记录：1. 病员骶尾部有一约 3 40.2 厘米的皮肤破溃，创面干燥，无渗血渗液，予碘伏涂擦。2. 病员骶尾部有一约 3 40.2 厘米的皮肤压红，压之褪色，予加强皮肤护理。特殊处理 :1. 病员腰痛、下肢疼痛明显，疼痛评分：4 分，遵医嘱予复方安林巴比妥注射液2 毫升肌肉注。4。射。2.病员感全身

11、酸痛不适，疼痛评分：4 分，遵医嘱予以复方氨林巴比妥注射液2 毫升肌肉注射。3. 病员体温高，感潮热 , 心慌不适 , 遵医嘱予复方安林巴比妥注射液 2 毫升肌肉注射。4病员心累、气促明显 , 遵医嘱予 0.9%生理盐水 10 毫升加西地兰 0.2 毫克，以 1 毫升 / 分钟静脉泵入；予呋塞米 20 毫克静脉推注；予 0.9%生理盐水 20 毫升加氨茶碱 0.25 克以 7 毫升 /小时静脉泵入。病员诉心累、气促稍减轻，安静休息。5病员测早餐后 2 小时血糖为 21.5 毫摩尔 / 升，呼吸平稳无酮味，遵医嘱予甘舒霖R10个单位皮下注射。6病员无四肢乏力，未诉腹胀不适，电解质回示：血钾为毫摩尔 / 升，遵医嘱予 10%氯化钾毫升，口服。7. 病员血钾回示为 :3.12 毫摩尔每升 , 诉四肢无力 , 遵医嘱予 10%氯化钾