急性胰腺炎治疗指引

1、急性胰腺炎治疗指南急性胰腺炎 (acute pancreatitis, AP) 是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性；20% 30%患者临床经过凶险。总体死亡率为5% 10%。一、术语和定义根据国际急性胰腺炎专题研讨会制定的急性胰腺炎分级分类系统(1992 年，美国亚特兰大 )和世界胃肠病大会颁布的急性胰腺炎处理指南(2002 年，泰国曼谷 )，结合我国具体情况，规定有关急性胰腺炎术语和定义，旨对临床和科研工作起指导作用，并规范该领域学术用词。(一 )临床用术语急性胰腺炎 (acute pancreati

2、tis, AP) 临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛 )，血清淀粉酶活性增高大 ,等于正常值上限 3 倍，影像学提示胰腺有无形态改变，排除其它疾病者。可有或无其它器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。轻症急性胰腺炎 (mild acute pancreatitis, MAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而l无器官功能障碍或局部并发症，l对液体补充治疗反应良好。lRanson 评分 < 3，l或 APACHE- 评分 < 8，l 或 CT 分级为 A 、B、C。重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)具备急性胰腺炎的临床

3、表现和生化改变，下列之一者：l局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；l器官衰竭； Ranson 评分 3；lAPACHE- 评分 8；且具l CT 分级为 D、 E。建议：(1) 对临床上 SAP 患者中病情极其凶险者冠名为：早发性重症急性胰腺炎(early severe acute pancreatitis, ESAP) 。其定义为： SAP 患者发病后72h 内出现下列之一者：肾功能衰竭 (血清 Cr > 2.0 mg/dL) 、呼吸衰竭 (PaO2 60 mmHg) 、休克 (收缩压 80 mmHg ， 持续 15 min) 、凝血功能障碍(PT < 70% 、和 /或

4、 APTT>45 秒)、败血症 (T>38.5 、 WBC > 16.0 × 109/L 、 BE 4 mmol/L ，持续 48 h，血 /抽取物细菌培养阳性 )、全身炎症反应综合征 (SIRS)(T >38.5 、 WBC > 12.0 × 109/L 、 BE 2.5mmol/L ，持续 48 h，血 /抽取物细菌培养阴性 )；(2)临床上不使用病理性诊断名词“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”，除非有病理检查结果。临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎”“急性出血性胰腺炎” ，“急性胰腺蜂窝炎”等名称；(3)临床上急性胰腺炎诊断应包括病

5、因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：急性胰腺炎(胆源性、重型、 ARDS) ，急性胰腺炎 (胆源性、轻型 )；(4)急性胰腺炎临床分级诊断：如仅临床用，可应用Ranson's 标准或 CT 分级；临床科研用，须同时满足 APACHE- 积分和 CT 分级。（二 )其它术语急性液体积聚 (acute fluid collection) 发生于病程早期，胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜。胰腺坏死 (pancreatic necrosis) 增强 CT 检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。假性囊肿 (pseudocyst) 有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分

6、泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于急性胰腺炎起病4 周以后。胰腺脓肿 (pancreatic abscess) 胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。二、急性胰腺炎病因急性胰腺炎的病因较多， 且存在地区差异。 在确诊急性胰腺炎基础上， 应尽可能明确其病因，并努力去除病因，以防复发。1. 囊炎胆石症 :30%-80%2. 高脂血症 :12%-38%3. 暴饮暴食 ,酒精 :20%-60%4. 血管因素 : 胰腺血运障碍5. 感染因素 : 腹腔 盆腔的感染 ,6. 手术及外伤直接伤及胰腺7. 其他 :壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、ERCP 术后、十二指肠乳头旁憩室、高钙血症、胰腺分裂、

7、壶腹周围癌、 胰腺癌、 感染性 (腮腺炎病毒， HIV ，蛔虫症 )、自身免疫性 (系统性红斑狼疮，干燥综合征)、 1-抗胰蛋白酶缺乏症等。三、急性胰腺炎病因调查详细询问病史： 包括家族史， 既往病史， 酒精摄入史， 药物服用史等。 计算体重指数 （ BMI ）。基本检查：血清淀粉酶测定，肝功能试验，血脂测定、血糖测定，血钙测定；腹部B 超。深入检查：病毒测定，自身免疫标志物测定，肿瘤标记物测定（CEA 、 CA19-9 ）测定； CT扫描 (必要时行增强 CT) ， ERCP/MRCP ，超声内镜（ EUS ）检查，壶腹乳头括约肌测压（必要时），胰腺外分泌功能检测等。四、急性胰腺炎诊断流程(

8、一 )急性胰腺炎临床表现腹痛是急性胰腺炎的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染、或继发真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。除此之外，急性胰腺炎还可伴有以下全身并发症：心动过速和低血压，或休克；肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭， 有研究表明胸腔积液的出现与急性胰腺炎严重度密切相关并提示预后不良；少尿和急性肾功能衰竭；耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表现，可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期。体征上，轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner 征， Cu

9、llen 征。少数病人因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大。 罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有的体征。(二 )辅助检查1血清酶学检查血淀粉酶 :(40-180U/dl), 大于 500 U/dl 有诊断意义 ;尿淀粉酶 :(80-300U/dl), 大于 300 U/dl 有诊断意义 ;血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。血清淀粉酶持续增高要注意：病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、 巨淀粉酶血症

10、等。要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义， 尤其当血清淀粉酶活性己经下降至正常， 或其它原因引起血清淀粉酶活性增高， 血清脂肪酶活性测定有互补作用。 同样， 血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正相关。2血清标志物推荐使用C 反应蛋白(CRP)，发病后72 小时CRP > 150 mg/L提示胰腺组织坏死可能。动态测定血清白介素6(IL-6) 水平增高提示预后不良。3影像学诊断在发病初期24 48 h 行 B 超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受急性胰腺炎时胃肠道积气的影响，对急性胰腺炎常不能作出准确判断。推荐 CT

11、扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。必要时行增强CT(CE-CT) 或动态增强CT检查。根据炎症的严重程度分级为A-E级。A 级：正常胰腺。B 级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。C 级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。D 级：除 C 级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E 级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。A 级 -C 级：临床上为轻型急性胰腺炎；D 级E 级：临床上为重症急性胰腺炎。Balthazar ， s CT 评分急性胰腺炎分级评分胰腺坏死范围评分A: 胰腺正常0无坏死0B:胰腺扩大11/3 坏死2C: 胰腺及周围组织水肿21/2

12、 坏死4D:一区液体积聚3>1/2 坏死6E: 二区或多区液体积4聚三级严重度： I 级 0 3 分II 级 46分III 级 710 分建议：(1) 必须强调临床表现在诊断急性胰腺炎中的重要地位。持续性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像学改变，排除其它疾病，可以诊断本病；(2) 临床上不再应用“中度急性胰腺炎” ，或“重症急性胰腺炎倾向” ；(3) 临床上应注意一部分急性胰腺炎患者从“轻症急性胰腺炎”转化为“重症急性胰腺炎”可能。因此，必须对病情作动态观察。除Ranson 指标、 APACHE- 指标外，其他有价值的判别指标有：体重指数 (BMI)kg/m2 ；胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液

13、； 72 h 后 CRP > 150 mg/L ，并持续增高等均为临床上有价值的严重度评估指标。治疗：急性胰腺炎的治疗迄今仍是一个难题，首先是对治疗方式的选择：非手术治疗或手术治疗？非手术治疗怎样才能做到合理的补充血容量，减少并发症等， 手术治疗时机怎样掌握，手术怎样实施方为合理。关于急性胰腺炎的非手术治疗和/或手术治疗已探讨了几十年。随着对急性胰腺炎变理变化的深入了解，至今对其治疗已有较为明确的意义：急性水肿型胰腺炎以姑息治疗为主， 而出血坏死型胰腺炎应根据情况予以治疗。前者在急性胰腺中约占80 90%，后者约占10 20%。但急性水肿性胰腺炎与出血坏死性胰腺炎之间的界限是不能明显分开

14、的。急性水肿性胰腺炎可以转化为急性出血坏死性胰腺炎，据统计约有10%左右可以转化。因此，对急性水肿性胰腺炎在非手术治疗的过程中，需严密观察其病程的衍变。非手术疗法的治疗近20 年来，国内外有关的治疗有了长足的进步，基本摆脱了过去病死率高达 50%70%的局面。 我国大量的资料表明，的总存活率已达70%，这主要归功于影像学诊断技术的进步和治疗观念的更新。没有任何一种疗法或药物能单独提高的生存率，个体化的综合治疗是成功的关键,这已达成共识。手术的指征研究：:确定胰腺感染局限或胰周脓肿形成时为最佳的手术时机。非手术疗法包括：防治休克， 改善微循环、 解痉、止痛，抑制胰酶分泌， 抗感染， 营养支持，预

15、防并发症的发生，加强重症监护的一些措施等。急性胰腺炎非手术治疗主要措施如：(一 )防治休克改善微循环急性胰腺炎发作后数小时，由于胰腺周围（小网膜腔内）、腹腔大量炎性渗出，体液的丢失量很大，特别是胰腺炎导致的后腹膜“化学性灼伤 ”丧失的液体量尤大。因此，一个较重的胰腺炎，胰周围、腹腔以及腹膜后的渗出，每24 小时体液丢失量，可达5 6L，又因腹膜炎所致的麻痹性肠梗阻、呕吐、肠腔内积存的内容物等，则每日丢失量将远远超过5 6L。除体液丢失又造成大量电解质的丢失，并导致酸碱失衡。在24 小时内要相应的输入56L 液体，以及大量的电解质，若输入速度过快则将造成肺水肿。为此对于大量输液，又要减少输液带来

16、的并发症，应通过CVP 和尿量的监测，通过中心静脉压的高低，和尿量、比重的变化进行输液。 为扩充血容量并减少炎性渗出，输入白蛋白。 此外根据血生化所检测的电解质变化， 以及血气所测得的酸碱结果给补充钾、钙离子和纠正酸碱失衡。实验研究认为： 胰腺炎局部血液粘度增高，如未得到控制、 进一步发展将导致微血管内红细胞聚集，毛细血管后微静脉阻力增大，局部微循环灌注减少，微血流淤滞，微血栓形成，胰腺局部微循环障碍。中性粒细胞沿胰腺微血管壁滚动、粘附和游出是胰腺炎胰腺微循环紊乱重要的病理生理过程。所以胰腺及全身血循环的改善是治疗的重要措施。（二）抑制胰腺分泌1.H2 受体阻断剂：如雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉

17、唑等均可减低胃酸的分泌，并能抑制胰酶的作用。2.禁食和胃肠减压：这一措施在急腹症患者作为常规使用。急性胰腺炎时使用鼻胃管减压，不仅仅可以缓解因麻痹性肠梗阻所导致的腹胀、 呕吐，更重要的是可以减少胃液、 胃酸对胰酶分泌的刺激作用， 而限制了胰腺炎的发展。 由于食糜刺激胃窦部和十二指肠而致胰酶分泌，通常要禁食时间较长。当淀粉酶降至正常后，再禁食 1 2 周，否则由于进食过早，而致胰腺炎复发。3.生长抑素及类似物：生长抑素抑制胰腺、胆囊及小肠分泌和溶酶体的释放、使胰腺引流通畅，并通过刺激网状内皮系统而减轻 SAP 的内毒素血症等多种正效应，抑制血小板活化因子的释放以及对胰腺实质细胞的保护作用。还可诱

18、导损伤的胰腺细胞凋亡以减轻炎症反应。临床上大剂量施他宁可有效减轻疼痛等临床症状，有效降低脓肿和呼吸窘迫综合征的发生率、缩短住院时间、降低死亡率。(三) 营养支持急性胰腺炎时合理的营养支持甚为重要， 若使用恰当则可明显的降低死亡率， 若使用不当有时可能增加死亡率。 重症急性胰腺炎时， 机体的分解代谢高、 炎性渗出、 长期禁食、 高烧等，病人处于负氮平衡及低血蛋白症， 故需营养支持， 而在给以营养支持时， 又要使胰腺不分泌或少分泌。因此，必须掌握其内在的规律，以发挥营养支持的最大作用。1.急性胰腺炎营养支持应考虑下列几点：轻度胰腺炎，又无并发症者，不需要营养支持；中、重度急性胰腺炎，早期开始营养支

19、持（在血动力学和心肺稳定性允许的情况下）；初期营养支持， 应通过肠道外途径， 要有足够量的热量； 病人在手术时做空肠造口输供肠饲；当病人的症状、体检以及CT 检查所显示的胰腺图像，基本正常后，再行口服饮食，但含脂肪要少。2.重症急性胰腺炎的营养支持可概括与三个阶段：第一阶段应以全胃肠外营养（ TPN ）为主，一般需 23 周；第二阶段通过空肠造口，予以肠道要素饮食2 3 周，胃肠造口注肠道要素饮食（ EEN），仍有一定的胰酶刺激作用，因此，EEN 不宜过早使用；第三阶段逐步过度到口服饮食。 口服饮食开始的时间至关重要，必须对病人的全面情况进行综合后，再逐步开始进食。重症急性胰腺炎（ SAP）是

20、一种严重的分解代谢疾病，常由于剧烈的全身炎症反应和全身性感染引起多器官功能障碍（ MODS ），病死率较高 （ 10 20）。因此，一旦临床怀疑 SAP，就应该进行积极的全身支持治疗，然后根据营养需求肠道动力恢复和全身炎症反应情况，尽早给予特殊的肠内营养（EN ）支持。SAP 早期肠内营养的临床意义：根据 1997 年美国胃肠病学会治疗指南，如果 SAP 病人无法通过进食获取营养超过7 10d，推荐使用静脉营养(PN) 但是许多研究证实对危重病人，长期禁食和全胃肠外营养（TPN）可以：（1）增强外界刺激引起全身炎症反应综合（SIRS）强度；（ 2）使肠屏障功能受损和肠通透性增加，促使细菌易位，

21、可再一次地引起机体发生SIRS 等一系列改变； （ 3）增加导管相关感染等院内感染机会；（ 4）加重高血糖高甘油三酯等代谢紊乱，这些促使机体更容易导致MODS 和死亡，相反，肠内营养(EN) 不仅有供给营养作用， 而且还要可以增加肠粘膜血流灌注和改善肠粘膜屏障功能，并促进肠蠕动功能的恢复， 加速门静脉系统血循环，促使营养因子直接进入肝脏，减轻肝脏淤胆，如果添加某些特殊营养物质可能具有调节免疫反应作用。因此，与单纯的（TPN）相比， EN 在 SAP 营养治疗中的重要地位日益显现，特别是近年来有些学者强调应对SAP 病人进行早期肠内营养支持，在临床和实验上取得了一定的效果。但是，临床对SAP 早

22、期如何合理使用营养支持还存在争论，至今仍无定论。(四 )抗菌素的应用抗菌素对急性胰腺炎的应用，是综合性治疗中不可缺少的内容之一。急性出血坏死性胰腺炎时应用抗菌素是无可非议的。急性水肿性胰腺炎， 作为预防继发感染，应合理的使用一定量的抗菌素。 Beger 报道 138 例坏死性胰腺炎作胰腺切除的组织细菌培养，阳性率为40%，坏死越重， 时间越长则阳性率越高。 胰腺坏死并发化脓感染的细菌种类较多，最常见的为肠道G-杆菌，如大肠杆菌、克雷伯氏杆菌、粪链球菌、产碱杆菌、肺炎杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、 金黄色葡萄球菌等。胰腺炎合并感染时死亡率甚高。因此，在急性胰腺炎时怎样正确的使用抗菌素是一个重要的课题

23、。急性胰腺炎对抗菌素应用的原则：能透过血-胰屏障；能在胰腺组织内形成有效浓度；能有效的抑制已知的致病菌。近些年研究，胰腺感染的菌种出现的频率依次为：大肠杆菌、 肺炎克雷伯氏菌、肠球菌、金葡菌、绿脓杆菌、奇异假单孢菌、链球菌、产气肠杆菌、脆弱类杆菌等。近年来真菌 （念珠菌） 感染有所增加。 经研究发现超广谱的抗菌素，亚胺配能 （泰能）以及环丙氟哌酸能够抑制以上的细菌（脆弱杆菌除外）；头孢他唑（复达欣） 、头孢噻肟、西梭霉素、利福平、复方新诺明能够抑制上述9 种中的 5 种菌， 氯林可霉素能抑制3 种菌，而甲硝唑只能抑制脆弱菌。急性胰腺炎时细菌的来源多由于下列两方面：因肠粘膜屏障功能受损、免疫力下

24、降、 肠道菌谱失衡则某些致病菌生长繁殖从而发生肠道细菌易位；TPN 的因素，在 TPN 时感染甚易发生，特别是因导管的护理不当尤易发生。抗菌素降阶梯治疗是2001 年 3 月在比利时举行的第21 届急诊医学及加强监国际会议提出来的一种抗生治疗策略。所谓 “降阶梯 有两种含义， 即初始治疗选用抗菌素要有足够的抗菌覆盖面， 并根据培养及药敏感结果，尽快降低抗菌谱的覆盖面。转入目标性治疗。尽管急性胰腺炎在早期是一个化学性炎症，但是当病情继续发展， 可迅速引起继发性细菌感染。根据中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的，重症急性胰腺炎诊治草案中的定义，SAP 病人自发病 2 周起进入感染期。 越来越多的

25、研究证实在急性反应期就可以出现全身感染，甚至在发病 6 9h 以内就有肠道细菌易位引起全身性感染，所以一旦有并发感染的临床征象就应立即开始降阶梯治疗。 根据降阶梯治疗的原则， 初始经验治疗的抗菌素治疗的选择，首先要能覆盖可能引趣 SAP 感染的病原菌。由于SAP 并发感染有内源性各外源性两条途径，并非单纯的腹腔内感染，常为复数菌感染，革兰阳性菌的混合感染、双重感染，目前认为SAP 病人常伴免疫功能下降，极易导致内源性细菌感染，其主要感染途径为 “肠道细菌易位 “包括肠道内细菌和内毒素易位动物实验已证实，结肠内细菌透壁进入腹腔后可由门静脉系统进入胰腺及周围组织。 已有研究表明， 碳青霉烯类、 部

26、分三代头孢、 喹喏酮和甲硝唑能够透过血胰屏障。总之， SAP 病人多重感染、混合感染比例高的特点，我们认为初始经验性治疗应考虑联合应用抗菌素，特别当SAP 继发严重感染、 APPACHE 评分高的时候应以碳青霉素烯类、糖肽类和抗真菌药物联合应用，重锤猛击以求及时控制感染，挽救病人生命。( 五)血液净化由于血液净化在免疫调控、水电解质紊乱的纠治和器官功能支持等多方面有着令人瞩目的效果，因而被引入 SAP 的治疗。用于 SAP 治疗的血液净化技术主要包括:血液透析（ HD ）、血浆置换（ PE）和血液滤过（ HF ）。HD 的透析液中的醋酸盐对末梢血管有较强的扩张作用，可使血管阻力降低，对血流动力

27、学影响较大。 SAP 早期合并急性肾功能障碍的病人极易发生低血压，因此，HD 仅适用于 SAP后期没有严重应激反应和SIRS 的肾功能障碍的病人。当 SAP 病人合并急性肾功能障碍， 出现药物不能控制的高钾血症、高血压和（或）代谢性酸中毒时，是施行HD 治疗的指征。PE 是一种非常高效的血液净化技术。其治疗作用:（ 1）降酶作用 ;（ 2）去除炎症介质。可用于 SAP 早期，作为阻断过度炎症反应、防治MODS 的一种选择 ; （3）降低血脂。可以治疗高脂血症性胰腺炎 ;（ 4）降低胆红素和血氨。可用于SAP 合并肝功能衰竭时的治疗 ;（ 5）增加吞噬细胞的吞噬功能和网状内皮系统清除功能，有利于

28、SAP 的免疫调控治疗。但由于治疗过程中需用大量血浆、血制品， 费用昂贵且血制品的不良反应又不可能完全避免及需用昂贵的设备，故其应用受到限制。HF 由于近年来科学技术的发展，由连续动静脉血液滤过（CAVH ）已派生出连续性静脉 -静脉血液滤过（ CVVH ）、连续性缓慢超滤（SCUF ）、连续性动脉-静脉血液透析（CAVHD ）、连续性静脉 -静脉血液透析（ CVVHD ）、连续性动脉 -静脉血液透析滤过（ CAVHDF ）、连续性静脉 -静脉血液透析滤过 （ CVVHDF ）等一系列治疗方式， 总称为连续肾替代治疗 （ CRRT）。也有人总称其为连续性血液净化（CBP ）。在 SAP 治疗中

29、主要适应证为 :（ 1）用于 SAP 早期（起病 72h 内），作为阻断过度炎症反应的主要治疗措施，以预防局部和全身病变急剧加重之发展趋势。（ 2）用于高脂血症性SAP，拟为主要治疗措施之一。 （ 3）用于 SAP 合并急性肾功能障碍的治疗。 （ 4）用于 SAP 合并严重水电解质平衡紊乱的纠治。CBP 在模仿肾小球滤过功能方面比间隙性血液透析（IHD ）更先进，对于 SAP 合并急性肾功能障碍的病人，因其多伴有心血管功能障碍，不能耐受IHD ，而 CBP 为缓慢等渗性去除体液，并通过清除炎症介质使心功能得以改善， 能使外周血管阻力和心搏出量增加，即使在休克和严重的液体超负荷并存的状态下，也能

30、保持血流动力学的稳定。对少数SAP合并急性肾功能障碍的病人伴有间质性脑水肿， CBP 有利于保持恰当的脑灌注压，而IHD有使脑水肿加重，而发生致命性颅内高压的危险，故CBP 应可取代IHD 。血液净化技术用于SAP 的综合性治疗，对改善预后、 缩短病程、 节约费用卓有成效，但其对水电解质和循环系统都会产生明显的即时影响，在治疗中需要密切监测，以免不良反应的发生。(六 )维护重要脏器功能1、肠屏障功能障碍及肠道衰竭肠道是机体应激的中心器官之一，肠屏障功能的完整性与SAP 病情严重程度关系密切。在发生 SAP 时，由于炎症反应、肠道动力紊乱、肠黏膜上皮细胞过度凋亡、肠道菌群失调、细胞因子过度生成、

31、 生长因子缺乏和肠黏膜上皮细胞过度凋亡而导致肠黏膜屏障损伤，发生肠道衰竭。 肠屏障衰竭， 由肠动力改变引起的细菌过度生长和免疫抑制共同作用，导致细菌及内毒素易位， 肠源性细菌到达胰腺，造坏死成胰腺组织的继发感染。胰腺及胰腺周围组织坏死继发感染与脓毒症及MSOF 的发生密切相关。因此，肠道衰竭被称为SAP 发生 MOSF的“发动机 ”，控制 SAP 时肠道衰竭的发生对阻止疾病的发展，改善SAP 患者的预后显得至关重要。防治肠屏障功能障碍及肠衰竭的措施有：增加胃肠动力， 可使用促进肠道蠕动，防止肠麻痹的药物如大黄、大承气汤等。并可补充益生菌，调节肠道菌群。改善肠道微循环，使用前列腺素 E，丹参等。

32、给予谷氨酰胺、生长激素、膳食纤维等促进肠粘膜的生长，提高肠道局部免疫力， 保护胃肠粘膜屏障， 选择性肠道去污染，服用肠道不能吸收的抗菌素来预防细菌易位。营养支持治疗是SAP 治疗的重要组成部分。近年来，肠内营养（EN）在 SAP 治疗中的作用已经得到广泛肯定，EN 能维持肠屏障功能，是防止肠道衰竭的重要措施。EN 增加肠黏膜血流灌注和促进肠蠕动，预防肠源性感染和MSOF 。防止禁食状态下出现的肠道形态学的变化，降低细菌内毒素移位，缓解细胞因子介导的高代谢状态，EN 还能降低机体对内毒素和氧自由基的反应，改善疾病的严重程度和预后。通过肠黏膜与营养素的接触， 可以直接向肠黏膜提供其代谢所需的营养物

33、质，阻止肠黏膜的氧化损伤，避免肠道屏障功能的破坏和菌群易位， 维持肠道内细菌的平衡和肠道免疫的“觉醒 ”状态改善肠道的通透性，从而限制由肠道介导的全身炎症反应。防止肠道细菌失平衡而造成的肠源性败血症和小肠绒毛萎缩。我们对 SAP 病人实施早期肠内营养发现EN 是安全可行的，能显著改善SAP 患者营养状况，降低 SAP 感染发生率。2、急性肺损伤（ ALI ）及急性呼吸窘迫综合征（ARDS ）SAP 引起的失控的炎症反应导致了ARDS 的发生。革兰氏阴性杆菌感染可能是急性胰腺炎发生 ARDS 的重要易患因素。研究发现炎症因子协同作用促进血管收缩，产生肺动脉高压， 通气比例失调，产生持续性低氧血症

34、。在低血压休克、 细胞因子和其它炎症介质极易引起肺微循环障碍， 肺血管通透性增加、 肺间质增宽水肿、肺泡积液、导致肺换气功能障碍和 ARDS 的发生。 PLA2 是前列腺素和PAF 合成的重要限速酶，可导致PAF 在肺组织中的大量积聚，二者造成肺组织进行性损伤。PLA2 将卵磷脂转变成溶血性卵磷脂，破坏细胞的脂质细胞膜和肺泡表面活性物质，使肺成为SAP 最易受损的靶器官。ARDS 是 SAP 早期最严重的并发症和主要死因。因此，应及时发现、治疗肺损伤，防治呼吸衰竭。SAP 病人应监测血气分析，如有条件应放Swan Ganz 漂浮导管， 用于指导输液， 监测ARDS 、急性肺水肿或者心功能不全。

35、通过导管可以测右房压、肺动脉楔压、心输出量，并可以从右心房及肺动脉取血进行血气分析，指导治疗。发SAP 患者生 ARDS ，应当积极纠正血液动力学不稳定状态，营养治疗以及抗炎、抗感染治疗， 并使用具有保护肺泡型上皮细胞的药物，短期应用大剂量肾上腺皮质激素可以预防ARDS 的发生。肾上腺皮质激素应用的适应症为： 中毒症状明显、 严重的呼吸困难、 有肾上腺皮质功能减退的征象、合并心脏损伤等。 出现低氧血症和急性肺损伤的表现时，应该拍摄胸片， 排除其他原因引起的低氧血症。一旦怀疑 ARDS ，应该立即开始机械通气以改善氧供，改善内环境。对于轻度ARDS ，清醒、血液动力学稳定的患者可考虑使用无创正压

36、通气，对于重症通气无明显效果者， 应尽早经口或经鼻气管插管应用有创通气。肺部及全身微循环障碍的药物，如前列腺素 E、丹参等。ARDS 和短期应用无创此外，还可以使用改善胰腺、3、肾功能衰竭ARF 是 SAP 常见并发症。SAP 患者常有胰腺出血坏死，大量渗出，体液丢失在腹腔、腹膜后的间隙，血容量锐减、血压下降、肾滤过压降低以及肾脏缺血，腹腔压力增加等，易于发生 ARF 。重症急性胰腺炎导致肾功能衰竭是多因素的损害。大量内毒素是内皮素最强烈的刺激剂， 从而导致体内内皮素水平升高， 而内皮素强烈地收缩中、 小动脉，尤其是肾动、静脉，造成肾脏缺血、坏死、功能障碍，甚至衰竭；同时内皮素的升高同样会升高

37、血中肾素-血管紧张素水平，形成一种组织缺血内皮素升高组织缺血加重的恶性循环。SAP 患者发生 ARF 的危险因素有老年、既往有慢性基础疾病、有心肺功能障碍、机械通气、低血压、少尿、昏迷和黄疸等。因休克或 DIC 引起 ARF 者，应当积极补充血容量，同时早期实施持续性血液净化疗法（CVP ）。血液净化疗法是救治急性肾衰的主要措施，持续腹腔透析可消除或减少腹腔内对全身有影响的有毒物质，如渗出的各种酶，坏死组织、蛋白分解产物、细菌、毒素及渗出液等，有利于改善重症急性胰腺炎的预后。但如果发生逆行感染则可使病情迅速恶化。腹膜透析不能有效清除血循环中的内毒素及其产生的多种损害细胞因子，所以不能有效降低这

38、些损害细胞因子所造成的肾实质损害。目前采用连续性肾脏替代治疗(CRRT) 超滤可防治过度超滤引起低血压，并能连续而恒定地调节水、电解质平衡，同时补充静脉营养，更重要的是能滤过造成SAP 全身炎症反应综合征的一些体液介质、细胞因子等，有效降低和消除这些损害因子造成的肾实质损害，其净化手段和治疗方案很多，临床应用也逐渐扩展并具有血液净化的功能。采用连续性血液净化防治SAP 的肾功能障碍已成为一种新的积极有效的治疗措施，国内我院率先开展此项研究并成功运用于临床，获得满意效果。4、循环功能衰竭SAP 常可致心脏血管反应与损害包括心功能改变、心律失常、休克、中毒性心肌炎、心包炎、 心肌梗死。 急性胰腺炎

39、时由于血管通急性胰腺炎发生心脏损害机制可能与胰蛋白酶直接损害心肌或高浓度胰蛋白酶引起高凝状态，促使冠状血管内血小板凝集及血栓形成，胰腺释放的心肌抑制因子及坏死物质对心肌的毒性作用有关。血管透性增强及胰腺区及腹腔广泛出血、渗出可导致有效血循环量不足，可发生心功能不全及休克。如果 SAP 患者出现血压下降、顽固的心动过速、突发的严重心律失常，应考虑已经发生循环功能衰竭。治疗上，除积极的液体复苏外，应注意纠正电解质紊乱和酸碱失衡，并治疗既往存在的心血管系统疾病。对于无基础心血管系统疾病的SAP 患者，突然发生的循环功能障碍， 往往是由难以控制的炎症反应和微循环障碍所导致的，正性肌力药物和血管活性药物

40、，如西地兰、多巴胺等，效果常不佳，在监测24 小时出入量和中心静脉压的同时，应当考虑 CRRT 治疗。5、胰性脑病胰性脑病确切的发病机制尚不清楚，近年来发现胰腺磷脂酶A2 （ PPLA2 ）是导致胰性脑病的重要物质。胰蛋白酶以及胆酸激活PPLA2 ，使得卵磷脂转变成溶血性卵磷脂，后者具有强烈的嗜神经性和细胞毒性，能破坏细胞膜的磷脂层，导致细胞代谢障碍，并且可以透过血脑屏障进入脑循环，直接引起脑水肿、出血、坏死以及神经细胞的脱髓鞘改变。有作者认为，由于摄入不足和需要量增加导致维生素和微量元素的缺乏，也是胰性脑病的病因之一。胰性脑病的治疗除了原发病的治疗外，还包括使用脱水剂如甘露醇、甘油果糖等，

41、纠正水、电解质酸碱平衡紊乱，胰岛素的使用可以促进葡萄糖的充分利用，特别是加强脑细胞对葡萄糖的有效利用，有助于病情的好转，镇静剂首选安定，可适当应用中枢神经系统营养药物如维生素 B12、胞二磷胆碱、弥可保等。并应用营养剂（氨基酸、脂肪乳剂、脂溶维生素及水溶维生素等） 。Yang 等发现 TNF- 抗体可以减轻大鼠急性坏死性胰腺炎的脑损伤。有报道清胰汤等中药也可能对胰性脑病治疗有所帮助。6、肝功能障碍SAP 时从炎症胰组织内释放出的各种破坏因子，如细胞色素P450、溶血卵磷脂、胰蛋白酶、 弹性蛋白酶、 脂肪酶和血管活性肽等通过静脉回流入肝脏，在导致肝功能异常中起重要作用，主要表现为肝组织细胞的变性

42、坏死和肝小叶细胞内线粒体和溶酶体破坏，肝细胞ATP 合成障碍， 细胞色素含量降低，磷酸化作用受阻。胆道压力升高和胆道感染在患者的肝功能损害中也起重要作用，水肿胰腺造成胆道梗阻，胆红素、胆汁酸在肝内堆积，引起肝细胞内胆红素沉着，胆红素的毒性作用，使肝细胞出现代谢障碍，甚至变性、坏死。而并发胆道梗阻更使胆道压力升高，加重肝损害。 重型胰腺炎由于胰腺病变波及脾静脉，形成脾静脉炎，导致血栓形成，引起脾静脉狭窄、栓塞，形成区域性门脉高压，更导致肝损害。SAP 有胆管炎、黄疸、胆总管扩张在保守治疗中病情恶化的，应该在ERCP 下行鼻胆管引流或内镜下乳头括约肌切开术以解除梗阻。此外，可以使用改善肝脏局部微循

43、环的药物如丹参、前列腺素E 等。可酌情使用保肝药。7、胰腺坏死组织感染保护肠粘膜屏障， 减少肠源性感染， 防治细菌易位是有效控制胰腺坏死组织感染的措施。近年来，强调预防性使用抗菌药物特别是能透过胰腺组织的抗菌素来控制胰腺感染。Buchler等根据抗生素在胰腺内浓度分为三组：低浓度（奈替米星、妥布霉素），中等浓度（美唑西林、哌拉西林、头孢他定），高浓度（亚胺培南、环丙沙星、氧氟沙星）。在胰腺感染时应选用第二组及第三组抗菌素。预防性静脉使用抗菌素对减少感染有益。坏死胰腺组织感染导致腹腔内感染是SAP 治疗中最为棘手的问题，手术治疗感染的胰腺坏死组织包括开腹手术和清除胰腺感染坏死组织的清创术，腹腔常

44、需要引流和频繁的探查。近年来，腹腔镜手术应用，减少了开腹手术的次数。SAP 经过预防性治疗后增强CT 扫描坏死超过胰腺组织大于30的人群是感染的高危人群。手术治疗重症急性胰腺炎手术的目的、 原则已基本上取得较为一致的意见。 但对手术的时机， 手术的方式意见不一，甚至有明显的分岐。 SAP 病人出现下列情况，要考虑手术治疗 :（ 1）坏死感染; （ 2）大面积的腹腔内出血 ;（ 3）急性反应期过后，如果在缓解的过程出现脓毒综合征，CT 扫描证实有胰腺坏死感染，即为手术指征;（ 4）少数病人病程急性反应期、全身感染期的表现相互重叠，这是由于坏死感染过早发生所致;（5）胰腺坏死感染包裹;（ 6）在非

45、手术治疗过程中，病情发展快，腹胀或腹膜刺激症状严重、生命体征不稳定，在24h 左右很快出现多器官功能不全者，应及时进行腹腔引流。(一 )手术指征及时机 1.手术时机直接影响到治疗的效果。 早期手术和延期手术问题有不少争议。早期手术是指发病后 2 周内者， 而 3 周后手术为延期手术。 早期或延期手术必须以病情变化为出发点：如全身中毒感染、腹部体征、休克、胰腺破坏程度、MOF 是否存在等。早期（或过早）手术的弊端： 坏死的胰腺与非坏死的胰腺，由于时间短病理变化的界限尚未明确的分出， 术中对坏死的范围和深度难以判断，若充分的清除坏死组织往往很困难，清除（或切除）过少，病变仍在继续进行，有时需第二次

46、手术，切除过多则增加了创伤。因此许多学者支持延期手术。 Becker 等指出： 急性出血坏死性胰腺，发病 36 周胰腺的病变方能局限，全身的反应终止，若能将手术推迟至2 周后进行，则治愈率可高达85%。而早期手术者（ 2周内），由于常需再次或多次手术，死亡率达40%，从实践中已认识到：无法阻断胰腺的自身消化和坏死的病程， 术后残余胰腺继续坏死和继发感染。现已基本上取得一致意见， 不宜早期手术探查。 在术前对病人进行大力支持疗法，抗感染、 TPN 、防治心肺并发症， 纠正水、电解质平衡及酸、碱平衡，以度过全身反应的剧烈期。2.延期手术的优点：坏死和非坏死区分界明显， 手术的难度以及手术的危险性均

47、降低；病变已局限化， 手术范围缩小， 针对性强，创伤小；手术方法简单合理，可按清创术的方法清除坏死组织，以至可以避免再次手术；手术效果明显改善， 术后的并发症和死亡率均大为降低。这里需要注意的问题是延期手术，不能无限制延， 因等待的时间过长， 胰腺坏死区液化、 继发感染则有可能向全身扩散而出现败血症、 毒血症和感染性休克。因此， 对急性出血坏死性胰腺炎除观察全身的反应外，应使用超声、 CT 和增强 CT 检查，以观察胰腺病变的发展状况。延期手术在时间上并非一成不变，个体差异可以很大，必须根据具体情况作出正确的抉择，和合理的变更。(二 )胰腺坏死组织清除术胰腺坏死组织清除术是采用钝性钳夹法或用吸引器吸除法，将坏死组织清除，并在胰床、小网膜囊、双膈下以至双侧盆腔置管引流。经过动态CT及CT增强扫描，确定诊断后实施手术。Beger 自 1982 年以来推崇此术式，