甲状腺手术致神经损伤的预防与治疗

1、甲状腺手术致神经损伤的预防与治疗    甲状腺手术；神经；损伤；预防；治疗 甲状腺疾病是普外科常见病，发病率较高，多需手术治疗。甲状腺因其解剖部位特点与颈部喉上神经(superior la-myngealnerve, SLN),喉返神经(recurrentlaryngeal nerve,RLN)关系密切，手术中损伤喉返、喉上神经难以避免。据报道甲状腺手术喉返神经的损伤率为2%13%，可致患者声音嘶哑，严重者可致失声，呼吸困难或室息。喉上神经损伤率为0.3%14%，如损伤为喉上神经内支(感觉支)可引起喉黏膜感觉丧失，失去反射性咳嗽，在进食，特别是饮水时，可

2、引起误咽，呛咳。如损伤为喉上神经外支可引起环甲肌瘫痪，以致患者的声带松驰，声调降低。以上均对患者的心理和身体造成损害，术中喉上神经和喉返神经的保护以及预防损伤应得到每一位外科医生的重视。 1 甲状腺手术损伤神经的预防 1.1 术前神经功能检查 术前常规检查声带判断喉返神经情况，间接喉镜或电子喉镜检查可提供必要的临床资料及术后判断是否损伤神经提供依据。对于喉上神经的检查主要有：主观声音功能评价；声学测试；电声门图；电视频闪喉镜，这样检查为术后评价对照提供依据及参考。 1.2 熟悉正常解剖与神经变异 术者术前对喉上神经与喉返神经的正常解剖位置及常见变异熟知于心，注意甲状腺内外包膜、甲状腺上、下动脉

3、，甲状腺上、下极等与神经的解剖关系。喉返神经与甲状腺下动脉的关系复杂，主要有三种类型：神经位于动脉前面约占20%；神经位于动脉后面，约占50%；神经或其分支在动脉分支间交叉行走，约占30%。另有，神经和动脉之间超过25种解剖位置变异曾被报道。解剖分离甲状腺应在直视下进行，不可盲目分离。尤其应注意的是喉返神经危险区，如环甲区(入喉区)，喉返神经与甲状腺下动脉交叉区和甲状腺下极区，切忌盲目切段不明条索状组织，术中可视具体情况部分显露喉迫神经并加以保护，此时才能切段相关条索状组织，术中尽量保留甲状腺后包膜完整，不要游离及翻转过多。在处理甲状腺上极和下极血管时，应紧贴腺体结扎甲状腺上下动脉及分支。喉返

4、神经损伤以右侧多见，除与右侧喉返神经折返后距正中平面较远、位置较表浅有关，还与喉返神经喉外分支变异有关。 1823年Stedman首次描述喉不返神经(non_recurrent laryngealneve,NRLN)。当发现横行于颈动脉鞘与喉之间有非甲状腺中静脉的索状结构，同时在正常位置找不到喉返神经，应高度警惕喉不返神经的存在，如发现喉不返神经，应全程显露，避免损伤其另一分支。此外喉返神经上行时一般位于气管食道沟内，部分病例位于气管的侧面偏前方，在切断峡部，将甲状腺自气管上游离时，不宜超过气管侧面偏前方的平面。喉上神经行程较为恒定。主干和内支位置较高，不易损伤。喉上神经外支(extemal

5、branch of SLN,EBSLN)是运动纤维，细小，在甲状腺上动脉的背侧下行，在甲状软骨平面处位于咽下缩肌表面的气管旁筋膜。沿甲状腺上动脉外侧下行，并从动脉深面转向内侧，在胸骨甲状肌的止点深面斜行，穿行咽下缩肌的部分纤维，到达并支配环甲肌1-3，因特殊的解剖关系，甲状腺手术时多为损伤外支，在处理甲状腺上极时，如果向上分离位置过高，则有可能损伤内支1，喉上神经外支损伤多发生在处理甲状腺上极血管时3-6熟练掌握甲状腺上极血管与喉上神经外支的关系十分重要。 国内曾志成等7对喉上神经解剖研究得出喉上神经外支与甲状腺上动脉关系：外支位于甲状腺上动脉内侧占84.2%，位于动脉后方占13.7%；外支位

6、于上动脉两分支之间占1.9%。甲状腺手术中分离结扎甲状腺上动脉时应紧贴上极腺体，远离甲状软骨板，贴近血管自上而下地分离血管，推开周围疏松组织，在甲状腺真假包膜之间分离结扎动脉，避免整束大块结扎。在分离结扎上极血管时，尤其应注意血管远端1.52.0 cm处的周围组织，避免损伤喉上神经。 1.3 提高手术技巧 甲状腺手术损伤神经的原因主要有术中大出血，盲目慌乱钳夹组织止血致神经损伤；神经变异而未加以注意；神经与周围组织粘连严重、解剖关系不清；操作粗暴、分离欠细致，大束血管神经一并结扎；过度牵拉腺体、翻动甲状腺腺体，造成神经钝性损伤；腺体切除后，处理腺体残端时误缝、误扎神经等。手术中是否解剖显露喉返

7、神经尚存争议，提倡者认为暴露喉返神经可使其免受永久性损伤，反对者认为喉返神经变异较多，在分离显露过程中有增加损伤机会的可能。王深明等9认为不同情况区别对待：甲状腺良性疾病手术时，尽可能不暴露喉返神经，避免因暴露喉返神经而引起牵拉、刺激或出血，水肿，简化手术步骤，缩短手术时间，可减少喉返神经损伤机会。甲状腺癌等恶性疾病或其他疾病需行甲状腺切除术时，应常规暴露喉返神经全程。肿瘤本身压迫，浸润可使喉返神经粘连、移位，为手术彻底性，甲状腺后包膜常不保留，如不暴露喉返神经则极易损伤。甲状腺二次手术或多次手术者，原有解剖层次破坏，瘢痕收缩，组织粘连，可致喉返神经走向改变，此时最好暴露喉返神经后在直视下操作

8、，术中严格遵守操作规范，耐心精细操作，少量渗血可压迫或填塞压迫，大出血时不盲目钳夹或大块组织结扎。分离、暴露腺体时不宜过度牵拉甲状腺，行腺叶次全切除时，注意保留腺体背面的包膜，保证操作在腺体组织内进行；残面止血避免过深钳夹或缝扎；腺叶全切时，宜在离断峡部后，由内侧向外侧紧贴真包膜剥离甲状腺背侧。游离甲状腺上端及离断血管时应贴近腺体，避免伤及甲状软骨下角及咽下缩肌下缘筋膜附近的喉返神经分支。尤其在显露喉返神经时更应轻柔，细致，甲状软骨下角是识别喉返神经的可靠标记，喉返神经由甲状软骨下角58 mm处入喉暴露时间较长者应注意保护，以免术后水肿或瘢痕形成，影响神经功能，术后当日始给皮质醇激素35 d。

9、        1.4 术中神经监测 其原理是放置电极，依靠电刺激神经记录喉部肌肉肌电图，从而判断神经功能，避免损伤。 1.5 术中了解患者发音情况 颈丛麻醉术中发现发音改变，怀疑神经损伤，应立即探查查明原因，做相应处理。 2 神经损伤的治疗 甲状腺手术损伤神经的类型有切断、结扎、钳夹，牵拉，前两者为永久性的，后两者可在36个月恢复功能。部分术后数天出现症状多因局部水肿。血肿压迫或瘢痕牵拉所致，多能恢复功能。 喉上神经损伤症状较轻，多行保守治疗，可行局部热敷及理疗，经过一段时间健侧代偿，症状渐缓解，因喉上神经较细小

10、，神经减压及端端吻合难度大，尚在摸索中，喉返神经损伤时影响较大，术中发现切断，应争取端端吻合，如断端缺损较多或远侧断端无法找到，可立即行选择性神经吻合，有效恢复声带(内收、外展)功能，对术中未显露喉返神经全程，术后发现声嘶应考虑手术探查，探查时机各家观点不一，部分学者认为术后46个月声带活动仍未恢复，发音不满意或无改善者，考虑探查，早期探查会组织水肿而加重神经损伤；也有学者认为探查越早越好，应争取在首次手术后57 d内施行，有望换救声带的运动功能，对喉返神经修复是治疗喉返神经永久性损伤的直接有效方法。喉返神经损伤后手术修复的关键在于准确无误地找出神经，牢记解剖关系及解剖标志。神经修复的方式有：

11、喉返神经减压；喉返神经端端吻合；颈襻主支喉返神经吻合术；神经肌蒂移植术；邻近血管植入变性骨骼肌以桥接喉返神经。对于单侧永久性麻痹，为矫正发音和保护下呼吸道，还可行声带内移术，甲状软骨成型术或患侧声带黏膜下注射术。药物治疗可促进神经修复及功能改善，常用维生素B1、B12、烟酸、654-2及神经生长因子等。 参考文献 1 Monfared A. Gorti G. Kim D. Microsyrgical anatomy of the laryn-geal nerves as related to thyroid syrgery.Laryngoscope,2002,112(2)：386-392. 2

12、 Firedman M. Lo Savio P. Ibrahim H. Superior larygeal nerve iden-tification and presevation in thyroidectomy.Arch Otolaryngeal Head Neck Surg,2002,128(3)：296-303. 3 Fulan JC.Anatomical study appilied to anesthetic block techniqueofthe superior laryngeal nerve. Acta Anaesthiol Scand,2002,46(2)：199-202. 4 Jonas J,Bahr R. Neuromonitoring of the external branch of the su-perior laryngeal nerve during thyroidectomy.An J Surg,2000,179(3)：234-236. 5 Cernea CR,Ferraz AR,Nishio S,et al.Santos LR Surgical anatomy of the extrenal branch of the superior laryn-geal nerve.Head Neck,1992,14(5)：