抗菌药物专项整治督查表Microsoft Word 文档 (2)

1、.抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表（加分制，总分300分） 市（州） 医院检查时间： 年 月 日 检查人： 总分 重点检查项目检查内容具体情况得分有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性。（1分）1.1抗菌药物临床应用管理基本情况（40分）1.1.1设立抗菌药物管理工作组，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展。(3分)设立抗菌药物管理工作组。抗菌药物工作组组织开展工作并有详细记录：参加者发言记录、会议纪要。(2分)将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实办法。（1分）1.1.2医疗机构主要责人与临床科室负责人签订

2、抗菌药物合理应用责任状。(6分)所有临床科室均已签署责任状，责任状指标设定科学，能够结合2012年责任状情况持续改进。(3分)对各临床科室责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施。（3分）1.1.3严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。(7分)有对医师或药师培训并考核合格后授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格的正式文件。（1分）抽取5名临床医师进行现场考核，考核合格。（5分）1.1.4建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示、报告、诫勉谈话和奖惩制度。(24分)向上级卫生行政部门或质控中心报告每月本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用情况。(1分)向上级卫生行政部门或质控中心报

3、告每月本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用情况数据真实性（依据四川省自查项目扣分）。（20分）对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示。（1分）对有明显不合理使用的医师进行批评教育，诫勉谈话或采取相应惩罚措施。（1分）对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施。（1分）1.2抗菌药物临床应用管理支撑体系建设（6分）1.2.1感染性疾病科建设。(2分)有独立的感染性疾病科建制，配备感染性疾病专业医师，明确工作职责。（2分）1.2.2临床药师制建设。(2分)配备一定数量的专职临床药师，三级医院不少于5名。（2分）1.2.3临床微生物室建设。(2分)临床微生物室开展病原

4、微生物涂片、分离培养、鉴定和药敏试验等工作，及时准确地出具报告，检验质量符合质控要求。（2分）1.3抗菌药物临床应用管理工作情况（39分）1.3.1严格落实抗菌药物分级管理制度。(6分)制定本机构抗菌药物分级管理目录，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。（1分）本机构抗菌药物分级管理目录是否符合省级分级管理目录等相关要求。（2分）不同级别抗菌药物处方权限相关管理制度具有可操作性，落实情况良好。(1分)特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定规范，会诊流程具有可操作性，门诊不使用特殊使用级抗菌药物，落实情况良好。（2分）1.3.2抗菌药物品种遴选和数量限定情况。（12分）抗菌药物品种数符合

5、规定要求，并向卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物品规数量超出规定的，应当严格履行备案程序。（此条不合格的，1.3.2大项不给分）（3分）抗菌药物供应目录品种、品规结构科学合理，符合规定。（3分）头霉素类、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和深部抗真菌类抗菌药物品规数量符合要求，任何一项不符合不得分。（4分）目录外药品临时采购管理符合规定，并按要求向卫生行政部门备案。（2分）1.3.3提高临床微生物标本送检率，加强限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用管理。（7分)使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。（3分）使用特殊使用级抗

6、菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。（3分）越级使用抗菌药物具体工作流程具有可操作性，落实情况良好。（1分）1.3.4落实抗菌药物处方点评制度。（7分)定期组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，有记录。（2分）每个月组织对本机构25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。（2分）对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行通报并采取有效干预措施。严格执行限制处方权、取消处方权和调剂资格有关规定。（3分）1.3.5建立抗菌药物遴选和定期评估制度。（7分)新引进、清退、更换抗菌药物品种或品规流

7、程具有可操作性，并经抗菌药物工作组及药事管理和药物治疗学委员会讨论（有会议记录），落实情况良好。（5分）对抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并采取相应处理措施。（2分）（二）医疗机构抗菌药物使用情况(90分)2.1住院患者抗菌药物使用强度（30分）使用强度抗菌药物消耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数×100 (单位：DDD/100人天)综合医院、口腔、妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分、精神病医院的综合科部分：40 30分 4155 10分 实际值：55 0分肿瘤医院30 30分 3140 10分 实际值：40 0分儿童医院或妇女儿童医院的儿科（按成人规定日剂量

8、标准计算）部分：20 30分 2130 10分 实际值：30 0分其中，体重30Kg的病例 例，占比 %；新生儿病例 例，占比 %。精神病医院的精神病（含所有心理卫生疾病）科部分5 30分 610 10分 实际值：10 0分注：1、妇女儿童医院该项分值为妇产科部分与儿科部分的平均分值； 2、精神病医院该项分值为综合科部分与精神病（含所有心理卫生疾病）科部分的平均分值2.2住院患者抗菌药物使用率（30分）综合医院、妇产医院（含妇幼保健院）、儿童医院、妇女儿童医院、精神病医院的综合科部分：60% 30分6165% 15分 实际值： % 65% 0分口腔医院：70% 30分7175% 15分75%

9、0分实际值： %肿瘤医院：40% 30分4145% 15分45% 0分实际值： %精神病医院的精神病（含所有心理卫生疾病）科部分5% 30分510% 15分10% 0分实际值： % 注：精神病医院该项分值为综合科部分与精神病（含所有心理卫生疾病）科部分的平均分值2.3门诊患者抗菌药物处方比例（15分）（如查出门诊使用特殊使用级抗菌药物，1.3.1项不给分）。综合医院、口腔、妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分：20% 15分20% 0分实际值： % （ /100份）儿童医院或妇女儿童医院的儿科部分：25% 15分25% 0分实际值： % （ /100份）肿瘤医院10% 15分10

10、% 0分实际值： % （ /100份）精神病医院（综合与精神病科两部分任一部分不达标均不得分）：（1）综合科部分：20% 15分20% 0分实际值： % （ /100份）（2）精神病医院的精神病（含所有心理卫生疾病）科部分5% 15分5% 0分际值： % （ /100份）2.4急诊患者抗菌药物处方比例（15分）综合医院：40% 15分40% 0分实际值： % （ /100份）口腔医院：50% 15分50% 0分实际值： % （ /100份）肿瘤医院10% 15分10% 0分实际值： % （ /100份）儿童医院、妇女儿童医院、妇产医院（含妇幼保健院）的妇产科部分与儿科部分任意一项不达标均不得分

11、：（1）儿童医院或妇女儿童医院的儿科部分：50% 15分50% 0分 实际值： % （ /100份）（2）妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分：20% 15分20% 0分 实际值： % （ /100份）精神病医院（综合与精神病科两部分任一部分不达标均不得分）：（1）综合科部分：40% 15分 实际值： % （ /100份）40% 0分（2）精神病医院的精神病（含所有心理卫生疾病）科部分10% 15分10% 0分 实际值： % （ /100份）（三）清洁手术预防使用抗菌药物情况(125分)3.1 I类切口手术预防使用抗菌药物比例（30分、未开展冠脉造影等血管介入诊断手术的医院40分

12、）预防使用抗菌药物比例（I类切口手术中预防使用抗菌药物病例数/I类切口手术抽取的总病例数）×100%综合医院综合I类切口预防使用抗菌药物比例 30% 10分 （20分） 31%40% 6分 （12分） 41%50% 3分 （6分） 50% 0分 （0分）实际值: %（ / 份）（注：未开展冠脉造影等血管介入诊断手术的医院，该项总分20分，相应分段分值加倍）原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例（甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术） 5% 20分 6%10% 10分 10% 0分实际值: %（ / 份）专科医院(肿瘤医院)综

13、合I类切口预防使用抗菌药物比例 30% 20分 31%40% 12分 41%50% 6分 50% 0分实际值: %（ / 份）原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例（甲状腺、乳腺、体表肿瘤切除术，以及子宫、附件良性肿瘤切除手术） 5% 20分 6%10% 10分 10% 0分实际值: %（ / 份）专科医院妇产医院（含妇幼保健院）综合I类切口预防使用抗菌药物比例 30% 40分 31%40% 30分 41%50% 15分 50% 0分实际值: %（ / 份）专科医院（儿童医院）综合I类切口预防使用抗菌药物比例 30% 20分 31%40% 12分 41%50% 6分 50%

14、 0分实际值: %（ / 份）原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例（甲状腺手术、乳腺手术、疝修补手术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除手术、肌性斜颈治疗手术、淋巴管瘤切除手术） 5% 20分 6%10% 10分 10% 0分实际值: %（ / 份）专科医院（口腔医院）综合I类切口预防使用抗菌药物比例 30% 40分 31%40% 30分 41%50% 15分 50% 0分实际值: %（ / 份）3.2冠脉造影等血管介入诊断手术预防使用抗菌药物比例（10分） 0% 0分 0% 10分实际值： %（ /20份）3.3 I类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率（30分）合理率（I类切口手术中品种选择合理病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）×100%100% 30分86%99% 22分71%85% 14分50%70% 6分50% 0分实际值: %（ / 份）3.4 I类切口手术预防使用抗菌药物用药时机合理率（15分）合理率（I类切口手术前0.5-2.0小时内给药病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）×100% 100% 15分 91%99% 13分 81%90% 10分 60%80% 5分60% 0分实际值: %（