食物经营许可证延续申请书_第1页
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文档简介

1、食物经营许可证延续申请书申请者名称(盖章或签字)申请日期:填报说明1. 经营者名称应当与营业执照或法人记录证等主体资格证明上标注的名称一致。2. 社会信誉代码(身份证号码)栏参照营业执照填写社会信誉代码,无社会信誉代码的填写营业执照号码;无营业执照的机关、企、事业单位、社会集体和其他组织机构,填写组织机构代码;个体经营者填写相关身份证件号码。3. 本申请书内所称法定代表人(负责人)包括:企业法人的法定代表人;个人独资企业的投资人;分支机构的负责人;合股企业的执行事务合股人(委派代表);个体工商户业主;农人专业合作社的法定代表人。4. 填写居处、经营场所时要具体表述所在位置,明确到门牌号、房间号

2、,居处应与营业执照(或组织机构证、相关身份证件)内容一致。5. 提交的申请材料应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或指定代表(委托代理人)签字(盖章)。6. 提交的申请材料、证件复印件应当利用A4纸。7. 填写申请书应当笔迹工整,利用钢笔或签字笔(蓝色或黑色)。8. 在申请许可进程中,申请人应当认真阅读申请书的内容。9. 在延续的同时需要变更其他许可事项的,利用本表单。附申报资料资料名称1 .食品经营许可证延续申请书;2 .食品经营许可证正本、副本;3 .与延续食品经营许可事项有关的其他材料;4 .与变更食品经营许可事项有关的其他材料;5 .申请人委托他人办理

3、食品经营许可申请的,代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。食物经营许可证延续申请表许可证编号经营场所食品经营条件是否发生变化口无变化口有变化(填写具体变更项目并另附变化情况说明材料)变更项目经营者名称社会信用代码(身份证号码)口法定代表人(负责人)口住所口仓库地址口主体业态口经营项目布局流程变更内容1变更前:变更后:变更内容2变更前:变更后:变更内容3变更前:变更后:保证申明申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单包)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。申请人签字(盖章):指定代表或委托代理人签字:年月日年月日注:本表不够填写可另附有关材料委托书兹指定(委托)(代表或代理人姓名)向食物药品监督治理部门办理(名称)的食物经营许可证延续中请的相关手续。委托事项及权限:1. 同意不同意查对申请材料中的复印件并签署查对意见;2. 同意不同意修改自备材料中的填写错误;3. 同意不同意修改有关表格的填写错误;4. 同意不同意领取食物经营许可证和有关文书;5. 其他委托事项及权限(请详细注明):指定或委托的期限:自年月日至年月日指定代表或委托代理人签字:指定代表或委托代理人联系方式:固定移动指定(委托)人签字或加盖公章:年月日备注:1.指定(委托)人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章;中请人是自然

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