弥散性血管内凝血课件

1、弥散(msn)性血管内凝血第一页，共三十九页。目录(ml)1.DIC的概念(ginin)2.DIC病因(bngyn)3.DIC发病机制4.DIC的分期5.DIC的诊治第二页，共三十九页。DIC的概念( g i n i n )第三页，共三十九页。1.1DIC1.1DIC的历史的历史(lsh)(lsh)184318651961196719862001将脑组织注射入动物体内，血管内形成广泛血栓首次描述消耗性凝血病去纤维蛋白综合症血管内凝血-纤溶综合症阐明DIC出血机制确定了DIC实验室诊断标准诊断 恶性( xng)疾患恶病质患者有弥散性血栓形成的倾向 我国首次提出了DIC的定义和诊断(zhndun)

2、标准ISTHISTH关于关于DICDIC的定义的定义第四页，共三十九页。DIC是不同病因导致局部损害(snhi)而出现以血管内凝血为特征的一种继发性综合征，它既可由微血管体系受损而致，又可导致微血管体系受损，严重损伤可导致多脏器功能衰竭。强调微血管体系在强调微血管体系在DICDIC发生中的地位发生中的地位DICDIC为各危重疾病的一个中间为各危重疾病的一个中间(zhngjin)(zhngjin)病理环节，病理环节，DICDIC终末损害多为器官功能衰竭终末损害多为器官功能衰竭 DICDIC的纤溶属继发性的纤溶属继发性1.1DIC1.1DIC的概念的概念(ginin)(ginin)国际血栓与止血学

3、会（ISTH）于2001年对弥散性血管内凝血（Disseminated intravascular coagulation）进行了定义：第五页，共三十九页。1.2DIC1.2DIC的临床表现的临床表现DICDIC的临床表现可因原发病、的临床表现可因原发病、DICDIC类型、分期类型、分期(fn q)(fn q)不同而有较大差异不同而有较大差异n出血n器官(qgun)功能障碍n休克n贫血第六页，共三十九页。出血出血(ch xi)(ch xi)n广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释(jish)(jish)；n常伴有常伴有DICDIC的其它临床表现，如休克等；

4、的其它临床表现，如休克等；n常规的止血药无效。常规的止血药无效。第七页，共三十九页。n DICDIC时，器官功能障碍主要由于时，器官功能障碍主要由于(yuy)(yuy)微血栓微血栓形成！形成！器官器官(qgun)(qgun)功能障碍功能障碍肝肝肺肺肾肾脑脑第八页，共三十九页。休克休克(xik)(xik)DIC微循环灌流不足微循环灌流不足休休 克克出血出血血量减少血量减少凝血酶增多凝血酶增多继发性纤溶继发性纤溶FXII激活激活微血栓形成微血栓形成静脉回流减少静脉回流减少心输出量减少心输出量减少纤维蛋白纤维蛋白A肽肽B肽生成肽生成小血管收缩小血管收缩血流减少血流减少纤溶酶增多纤溶酶增多激活补体系统

5、激活补体系统生成过敏毒素生成过敏毒素小血管扩张及通透性增加小血管扩张及通透性增加瘀血瘀血激肽释放酶增多激肽释放酶增多激肽增多激肽增多血浆渗出血浆渗出第九页，共三十九页。微血管性溶血性贫血微血管性溶血性贫血(pnxu)(pnxu)nmicroangiopathic hemolytic anemiamicroangiopathic hemolytic anemian这种贫血除具备这种贫血除具备溶血性贫血溶血性贫血的一般特征外，外周血涂片中的一般特征外，外周血涂片中发现有某些形态特殊的变形的红细胞称裂体细胞发现有某些形态特殊的变形的红细胞称裂体细胞（schistocyteschistocyte），其

6、外形呈盔甲形、星形、新月形等，为红），其外形呈盔甲形、星形、新月形等，为红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血(rn xu)(rn xu)。由于这种。由于这种溶血溶血(rn xu)(rn xu)性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称为微性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称为微血管病性溶血血管病性溶血(rn xu)(rn xu)性贫血。性贫血。第十页，共三十九页。第十一页，共三十九页。微血管性溶血性贫血微血管性溶血性贫血(pnxu)(pnxu)RBCRBC悬挂悬挂(xungu)(xungu)在纤维蛋白索上（扫描电镜，左在纤维蛋白索上（扫描电镜，左 20002

7、000，右，右 52005200）第十二页，共三十九页。2.DIC2.DIC病因病因(bngyn)(bngyn)感染脓毒血症，其他严重感染实体肿瘤多见于癌症晚期转移手术后前列腺、肝、脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植术等血液系统肿瘤急性早幼粒细胞白血病，急性淋巴细胞白血病，恶性淋巴瘤等组织损伤创伤性休克，挤压综合征，大面积烧伤等血管相关性疾病胸主、腹主动脉瘤，巨型血管瘤，胶原病等。原发病(f bng)第十三页，共三十九页。3.DIC3.DIC发病发病(f bng)(f bng)机制机制（一）（一） 组织因子组织因子(ynz)释放，启动外源性凝血系统释放，启动外源性凝血系统创伤，烧伤，大手术，产

8、科意外创伤，烧伤，大手术，产科意外肿瘤肿瘤(zhngli)(zhngli)组织坏死，白血病放化疗组织坏死，白血病放化疗第十四页，共三十九页。3.DIC3.DIC发病发病(f bng)(f bng)机制机制 （二）血管内皮细胞损伤，启动内源性凝血系统（二）血管内皮细胞损伤，启动内源性凝血系统1、原因：感染、缺血、缺氧、原因：感染、缺血、缺氧(qu yn)、酸中毒及高热等、酸中毒及高热等2、机制、机制:致病因素致病因素 血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损 内膜下内膜下胶原胶原暴露暴露 与与F结合结合构构型改变型改变(gibin) 丝氨酸残基暴露丝氨酸残基暴露 因子激活因子激活。第十五页，共三十九页。

9、3.DIC3.DIC发病发病(f bng)(f bng)机制机制 （三）血细胞大量破坏（三）血细胞大量破坏 血小板被激活血小板被激活血小板 活化 粘附(zhn f)、聚集、释放 （ADP TXA2 PAF）胶原胶原 凝血酶凝血酶 ADP TXA2 PAF第十六页，共三十九页。3.DIC3.DIC发病发病(f bng)(f bng)机制机制 （四）其他促凝物质进入血液（四）其他促凝物质进入血液ThrombinProthrombin羊水羊水脂肪栓子脂肪栓子蛇毒蛇毒胰蛋白酶胰蛋白酶第十七页，共三十九页。4.1DIC4.1DIC的分期的分期(fn q)(fn q) 高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝

10、期 继发性纤溶期继发性纤溶期凝血、纤溶凝血、纤溶激活，激活，凝血酶凝血酶 微血栓形成微血栓形成凝血系统激活的同凝血系统激活的同时纤溶系统也被激时纤溶系统也被激活；凝血因子和血活；凝血因子和血小板消耗；小板消耗；纤溶系统继发性激纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生活，纤溶酶大量生成；成；FDPFDP产生；产生；实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)血液血液(xuy)(xuy)凝固性凝固性升高升高降低降低降低降低凝血时间凝血时间 血小板粘附性血小板粘附性 血小板血小板 ，FgFg 凝血时间延长凝血时间延长3P3P试验阳性试验阳性血小板血小板 ，Fg Fg , , FDPFDP ，3P3P试验

11、阳性试验阳性凝血酶时间延长凝血酶时间延长第十八页，共三十九页。4.1DIC4.1DIC的分型的分型根据发病速度根据发病速度(sd)(sd)快慢快慢急性型：严重感染急性型：严重感染(gnrn)(gnrn)等，多在数小时或等，多在数小时或1-21-2天内发生，表现天内发生，表现 以休克和出血为主以休克和出血为主 亚急性型：肿瘤转移等，临床表现介于急性与慢性之间，亚急性型：肿瘤转移等，临床表现介于急性与慢性之间， 多在数天内逐渐形成多在数天内逐渐形成慢性型：自身免疫病等，多在数月慢性型：自身免疫病等，多在数月- -数年间发生，常表现数年间发生，常表现 为某器官功能障碍为主为某器官功能障碍为主失代偿失

12、代偿(di chn)(di chn)型：消耗型：消耗 生成，急性生成，急性DICDIC代偿型：消耗与生成处于平衡，轻度代偿型：消耗与生成处于平衡，轻度DICDIC过度代偿型：生成过度代偿型：生成 消耗，慢性消耗，慢性DICDIC根据代偿情况（凝血物质消耗与代偿生成根据代偿情况（凝血物质消耗与代偿生成之间的对比）之间的对比）第十九页，共三十九页。5.DIC5.DIC的诊治的诊治(zhnzh)(zhnzh)010203DICDIC的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)DICDIC的治疗的治疗(zhlio)(zhlio)小结小结第二十页，共三十九页。5.1DIC5.1DIC的诊断的诊断(zhn

13、dun)(zhndun)第二十一页，共三十九页。ISTHISTH积分积分(jfn)(jfn)标准标准第二十二页，共三十九页。JAAMJAAM积分积分(jfn)(jfn)标准标准第二十三页，共三十九页。JMHWJMHW积分积分(jfn)(jfn)标准标准第二十四页，共三十九页。5.1DIC5.1DIC的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)第二十五页，共三十九页。5.1DIC5.1DIC的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)中国弥散性血管内凝血诊断积分(jfn)系统（Chinese DIC scoring system，CDSS）注：非恶性血液病：每日计分1次，7分时可诊断为DIC；恶

14、性血液病：临床表现第一项不参与(cny)评分，每日计分1次，6分时可诊断为DIC。第二十六页，共三十九页。l DICDIC的诊断必须包括基础疾病、临床表现和实验室依据的诊断必须包括基础疾病、临床表现和实验室依据(yj)(yj)三方三方面面l 实验室依据应包括实验室依据应包括凝血因子消耗和纤溶系统激活两方面的证据凝血因子消耗和纤溶系统激活两方面的证据 l 动态监测实验室结果和临床观察至关重要动态监测实验室结果和临床观察至关重要 l 单一的实验室指标诊断单一的实验室指标诊断DICDIC的价值十分有限，联合应用多个指标的价值十分有限，联合应用多个指标可能明显改善可能明显改善DICDIC的诊断的诊断5

15、.1DIC5.1DIC的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)第二十七页，共三十九页。5.2DIC5.2DIC的治疗原则的治疗原则第二十八页，共三十九页。重症感染：重症感染：主张主张“重锤出击重锤出击”、 “降阶梯降阶梯”和和“抢先治疗抢先治疗”的的 抗感染策略和原则抗感染策略和原则 病理产科：病理产科：终止妊娠等终止妊娠等 急性白血病：急性白血病： APL使用使用(shyng)ATRA、三氧化二砷、三氧化二砷 “高白高白”者应采用白细胞单采术或羟基脲将者应采用白细胞单采术或羟基脲将 白细胞降至白细胞降至50109/L以内以内基础基础(jch)(jch)疾病治疗疾病治疗第二十九页，共三十九

16、页。早早期期(zoq)中中期期(zhngq)晚晚期期(wnq) 消耗性低凝期消耗性低凝期 抗凝基础上抗凝基础上补充血小板凝血补充血小板凝血因子因子 弥散性微血栓形成弥散性微血栓形成期期以抗凝为主以抗凝为主 不宜单纯补充血小板不宜单纯补充血小板和凝血因子和凝血因子不宜抑制纤溶不宜抑制纤溶 继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进期期 补充血小板和凝血补充血小板和凝血因子因子适量应用抗纤溶适量应用抗纤溶药物药物 DICDIC分期分层治疗分期分层治疗第三十页，共三十九页。DICDIC抗凝治疗抗凝治疗(zhlio)(zhlio)DIC早期，血液处于早期，血液处于(chy)高凝血状态高凝血状态 血小板和血浆凝血因子

17、急骤或进行性下降血小板和血浆凝血因子急骤或进行性下降 明显多发性栓塞现象明显多发性栓塞现象 顽固性休克伴其他循环衰竭症状和体征，常规抗休克治疗顽固性休克伴其他循环衰竭症状和体征，常规抗休克治疗效果不明显效果不明显 败血症败血症 ：在使用足量、有效抗生素的前提下，肝素治疗可预防：在使用足量、有效抗生素的前提下，肝素治疗可预防DIC的发生、发展的发生、发展第三十一页，共三十九页。选择性应用选择性应用早期应用早期应用小剂量小剂量 ：首次：首次(shu c)标准肝素标准肝素5000U，随后每，随后每68h 2500U，根据病情连续使用根据病情连续使用35d 优化给药途径：皮下注射替代静脉注射或持续静脉

18、滴注优化给药途径：皮下注射替代静脉注射或持续静脉滴注尽可能使用低分子量肝素尽可能使用低分子量肝素肝素的治疗(zhlio)原则第三十二页，共三十九页。低分子低分子(fnz)(fnz)肝素的应用肝素的应用用法：诊断用法：诊断DICDIC时，时，5000IU5000IU皮下注射皮下注射qdqd或或q12hq12h 优点：优点： （1 1）抗因子）抗因子a a作用更强，其抗因子作用更强，其抗因子a a与抗凝血酶活性之与抗凝血酶活性之 比例为比例为4:14:1，而标准肝素为，而标准肝素为1:11:1 （2 2）较少诱发血小板减少及功能障碍）较少诱发血小板减少及功能障碍 （3 3）用量较小，对）用量较小，

19、对ATAT的依赖性较低，且不诱发的依赖性较低，且不诱发ATAT 水平下降，此点在水平下降，此点在DICDIC治疗中特别具有重要治疗中特别具有重要(zhngyo)(zhngyo)意义。意义。 第三十三页，共三十九页。替代(tdi)治疗原则：原则：1.1.替代治疗一般应在抗凝治疗基础上进行替代治疗一般应在抗凝治疗基础上进行(jnxng)(jnxng) 2.2.不宜用在不宜用在DICDIC发生的早期和高凝阶段发生的早期和高凝阶段 3.3.以控制出血为主要目的，不宜过量使用以控制出血为主要目的，不宜过量使用 第三十四页，共三十九页。替代替代(tdi)(tdi)治疗治疗新鲜血浆：新鲜血浆：是是DICDI

20、C患者较理想的凝血因子的补充制剂，还有助于纠正休克和微循患者较理想的凝血因子的补充制剂，还有助于纠正休克和微循环环 血小板：血小板：PLTPLT低于低于202010109 9/L/L或疑重要脏器出血时补充，维持或疑重要脏器出血时补充，维持(wich)(wich)PLTPLT计数大于计数大于30-30-505010109 9/L/L冷沉淀或纤维蛋白原：冷沉淀或纤维蛋白原：有明显低纤维蛋白原血症或出血极为严重者输注，维持有明显低纤维蛋白原血症或出血极为严重者输注，维持FbgFbg含量达到含量达到1.0g/L1.0g/L以上以上凝血酶原复合物：凝血酶原复合物：具有容量小的优点，但缺少因子具有容量小的优点，但缺少因子，有发生血栓栓塞风险，应谨慎，有发生血栓栓塞风险，应谨慎使用使用 第三十五页，共三十九页。纤溶抑制药物纤溶抑制药物- -不宜常规不宜常规(chnggu)(chnggu)使使用用适用于：适用于：（1 1）DICDIC基础疾病，诱因已控制基础疾病，诱因已控制(kngzh)(kngzh)或去除或去除