老年急性肾损伤伴急性心衰的治疗

1、老年急性肾损伤伴急性心衰的治疗    心脏和肾脏之间存在着紧密的生理学和病理生理学联系，这一现象的认识使相关研究已经成为近年临床医学，特别是老年医学最受关注、进展最快的领域。急性失代偿性心力衰竭(acute decompensated heartfailure，ADHF)、急性冠状动脉综合征(acute coronarysyndrome，ACS)、严重心律紊乱的患者常常发生急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)；急性肾小管坏死、急进性肾小球肾炎亦町引起心力衰竭、心律紊乱、心肌缺血等急性心功能损害。AKI和急性心衰(acutehear

2、tfailure，AHF)均是临床常见的综合征，往往同时存在，尤其是在老年人。老年人的肾脏本身存在着功能和结构的退行性改变(有效肾血流量下降，肾小球内压和肾小球滤过率代偿性增加，肾小球硬化，肾小管萎缩、肾问质纤维化等)；同时心肌细胞萎缩、间质纤维增生引起心肌顺应性减退，收缩能力下降，心输出量减少，心脏储备功能减退；血管内皮功能欠调，外周阻力增加；心脏对神经内分泌调节反应减退。老年人往往存在着可能同时影响心血管系统与肾脏的基础疾病，如高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等，各种原因(如AHF、脱水、f血、低血压、脓毒血症等)引起肾脏低灌注常常是老年人易发生AKI的原凶。2008年Ronco等提出了新的心

3、肾综合征(cardiorenal syndrome，CRS)概念，强调了心一肾之间双向作用的本质，一个器官的急性或慢性功能损害，能引起另一个器官的急性或慢性功能损害，并将CRS分为5型。其中，发生于老年人的第1型、第3型和部分第5型CRS均同时存在着AKI与AHF，其临床表现凶险，病情进展迅速，AKI和AHF之问相互影响、相互加重。由于患者高龄、病凶多样，基础疾病状态和危险凶素不一，心、肾疾病并存，且呈急性病理生理过程，患者的病情将更为复杂，治疗更加困难，预后亦更差1-4。1 CRS的分型与基本特点11 第1型(急性CRS) 系指心功能突然恶化(如急性心源性休克、ADHF、心律失常等)引起的A

4、KI，此型临床最为常见。心功能急剧恶化常见于以下4种类型：(1)高血压、肺水肿伴左室收缩功能正常；(2)慢性心衰急性失代偿；(3)急性心源性休克；(4)右室衰竭。心功能急剧恶化使心脏排血量急剧降低引起。肾灌注不足；过度利尿导致肾灌注不足；静脉压的增加导致肾脏充血，也使得肾脏灌注减少，机体对利尿剂的反应性降低，甚至出现利尿剂抵抗现象；冠脉介入治疗或心脏手术治疗时使用造影剂可导致造影剂肾病；急性心衰时常有交感神经兴奋，引起肾血管收缩，肾灌注减少。1型CRS的危险凶素包括低血压、中心静脉压过高、腹内压增高，伴有慢性肾脏病、糖尿病、高血压等，不适当应用造影剂、RAS阻断剂、利尿剂等。研究表明，ADHF

5、、ACS患者中AKI的发生率分别为24一45和9一19，一般发生在住院的早期。急性心血管疾病出现肾功能损害是预后不良的强力预测因子，AKI的进展不仅与患者的短期以及长期的全 死亡、心血管相关疾病死 密切相关，而且与住院时问、再住院率密切相关。12第2型(慢性CRS) 系指慢性心功能异常(如慢性充血性心力衰竭)引起的进行性慢性肾脏病。约25的慢性充血性心力衰竭患者可能发生此型CRS。发生第2型CRS是疾病严重的一种表现，不仅心血管事件的发生率增加， 且患者的死亡率增加。13第3型(急性肾心综合征) 系指肾功能突然恶化(如急性。肾小管坏死、急进性肾小球肾炎、严重肾缺血、肾中毒、尿路梗阻等)引起的急

6、性心功能损害(如心力衰竭、心律紊乱、心肌缺血)，较1型CRS少见。AKI诱发、加重急性心功能不全，而急性心功能不全又可能成为AKI的直接死亡原因。AKI町通过各种途径影响心脏功能，水钠潴留导致心脏负荷增加，引起急性肺水肿或急性左心衰；高血钾造成心律失常甚至心脏骤停；心肌抑制因子的积聚影响心肌收缩力；酸中毒可造成肺血管收缩，甚至严重的右心衰竭；酸中毒的负性肌力作用与电解质紊乱共同作用引起心律失常；肾缺血本身激活心脏的炎症和凋亡过程。AKI患者肾内缺血造成肾小管上皮细胞和肾血管内皮细胞损伤，肾小管阻塞，肾小球滤液反漏和肾内血管收缩，GFR降低；AKI时交感神经系统激活、RAAS系统激活弓l起血管收

7、缩、血压升高，加重心脏负荷；电解质、酸碱平衡紊乱损害心肌；激素分泌失调、炎症因子异常等通过多种机制影响心脏功能，导致心脏损伤。1. 4 第4型(慢性肾心综合征) 系指慢性肾脏病(如慢性肾小球肾炎、肾问质疾病等)引起的心功能减退、心室肥厚、心室舒张功能不全和(或)心血管不良事件危险增加。此型患者很常见。15第5型(继发性CRS) 由系统性疾病(如糖尿病、系统性红斑狼疮、淀粉样变、血管炎、败血症等)同时弓起心赃及瞥脏功能损害，以败血症最常见。缺氧、炎症反应、内毒素等可以直接损害心肌和肾实质；交感神经和RAS系统激活可引起心脏重构和肾脏损害；血管收缩、外周血管阻力增加使心脏后负荷增加，肾血管收缩使肾

8、灌注减少。同时，心脏损害和肾脏损害相互影响、相互加重，互为因果、恶性循环。2 CRS的治疗老年AKI与AHF临床表现多样化，症状常常不典型，病情凶险，进展迅速，早期诊断困难，老年患者AKI早期的尿量变化不典型，血清肌酐水平亦不能敏感反映老年人的肾功能变化。同时，肾功能减退影响治疗药物的药代动力学，高龄对治疗的反应差异性大，患者依从性差。因此，首先要重视对老年AKI与AHF的预防和早期诊断、治疗，在高龄患者手术、药物治疗、造影检查时，应正确评估患者的肾功能、心功能状态，及时、动态观察肾脏、心脏损伤的生物标志物 ，有助于早期诊断和治疗。老年AKI与AHF的治疗目标是保持血流动力学稳定，避免低血压和

9、肾功能的进一步损害，维持水电解质和酸碱平衡，减少并发症，尽J 能缩短病程，降低死亡率。对于发生AKI与AHF的患者，要积极寻找并及时去除病因和诱因，采取综合治疗，兼顾心脏和肾脏，根据不同病情制定个体化治疗方案 。21第l型CRS的治疗首先是紧急救治AHF，如心源性休克、急性肺水肿等。AKI多是在处理AHF过程中发生的，如升压时导致内脏血管收缩，降压过快过猛弓l起肾灌注损伤，严格控制人量所出现的有效血容量不足，药物使用不当等。因此，应当注意血流动力学紊乱对肾脏的影响，积极提升和稳定血压，优化液体治疗方案，慎用肾毒性药物，尽快改善肾缺血等，根据不同病因在积极治疗AHF基础上兼顾AKI的防治，积极寻

10、找并去除诱发AKI的危险因素，如低血压、不当使用造影剂或RAS阻断剂或利尿剂等。(1)纠正缺氧 吸氧或无龟4通气。老年人通常存在肺活量减少、残气量增加，通气血流比例失调，动脉氧分压偏低在AHF时肺血管压力升高，间质水肿，小气道痉挛，加重了患者的缺氧，缺氧导致心肌收缩舒张功能降低，加重心衰；同时缺氧使得体内酸性代谢产物增多，肾血管收缩。(2)改善血流动力学心输l量降低和静脉压显著升高导致低血压、微循环不良、持续少尿、颈静脉扩张等征象。如果收缩压<100 mmHg，先应排除血容量不足，对心源性休克，有心输l；量降低、低血压征象者，存没有明显血容量不足情况下应尽快使用正性肌力药，如多巴酚丁胺、

11、米力农或左西孟旦来改善心输n量降低。不推荐使用多巴胺，纠正酸中毒对升压治疗很重要。持续性低血压患者应给予心室辅助装置或主动脉内球囊反搏治疗。如收缩压>100 mmHg，呵应用血管扩张药物(如硝酸酯类、硝普钠、奈西利肽)、ACEI等。对肺水肿、水钠潴留的患者，选用袢利尿剂，剂量宜个体化。利尿剂无效时叮采用血液超滤疗法，以减轻水潴留，最好是持续性血液净化治疗(continuous renal replacement treatment，CRRT)。(3)容量管理避免和纠正血容量不足或过高以保护AHF的肾功能，需监测中心静脉压、血清钠、肾功能、心率、血压、呼吸、体重，有尤脱水或水肿征，有液体潴

12、留和肺水肿者宜选用袢利尿剂。袢利尿剂是治疗AHF、AKI的基本药物，但用于老年患者要谨慎。利尿剂使用不当(剂量过大、未纠正容量不足时使用)町弓l起AKI，增加心衰患者AKI风险和死亡率，其发生叮能与利尿剂弓l起血流动力学异常、过敏性急性问质性肾炎、肾小管上皮细胞直接毒性作用、低钾血症、渗透性肾病等有关。 ，尚缺乏AHF、AKI治疗中利尿剂合理齐q量、频率、用法的统一标准，因此，利尿剂应采用个体化治疗方案。在限制水、盐的基础上缓慢利尿，问歇给药，齐q量逐步递增，呋塞米从2O一40 mg开始，用药的同时密切监测血容量状况；调整剂量，在AHF和AKI之间找到平衡点，如存在利尿剂抵抗，可持续静滴(10

13、-40II ，<500mgO)；利尿剂无效可考虑CRRT治疗。CRRT町以克服利尿剂抵抗，快速清除多余水分，增加钠清除，减轻肺水肿，快速纠正心衰症状，增加心排量，降低中心静脉压和腹内压，改善肾脏灌注，保护肾功能。但何时开始CRRT，采用何种模式目前尚无统一认识。2008年欧洲急性心力衰竭诊治指南指出：对利尿剂抵抗的水负荷过多患者、合并低钠血症或AKI患者，呵考虑超滤或CRRT。连续性静脉血液滤过(CVVH)适合于血流动力学不稳定的AHF、AKI患者 连续性血液透析滤过(CVVHDF)具有稳定性好、可清除大量液体，血液动力学变化小；透析膜具有生物相容性好，维持内环境稳定，血渗透压变化小，弥

14、散和对流同时进行，清除小分子及中、大分子毒素，包括 肌抑制因子，使血浆中肾素、醛同酮、去甲肾上腺素等水平下降，以及方便、町床边进行等优点，对心血管不稳定的老年患者尤其适用。在CRS的早期施行CRRT有助于老年患者心、肾功能的恢复，为后续治疗创造条件。(4)正性肌力药物 在严重的心输出量降低、全身血管阻力升高和低血压为特点的ADHF，正性肌力药物能通过改善血流动力学增强利尿，维持肾功能。包括多巴酚丁胺、米力农(Milrinone)、左西孟旦(Levosimendan)，虽然这类药物可以短期改善血流动力学和肾功能，但对患者病死率的影响还有待于进一步证实。(5)脑利钠肽 町随着心肌舒张被释放，具有抵

15、消肾素一血管紧张素一醛同酮系统和交感神经系统活性，对抗醛同酮和利尿的作用。重组人B型脑利钠肽(Nesiritide，奈西利肽)能够扩张血管，排钠利尿，降低ADHF患者的前负荷、后负荷和肺血管阻力，增加心输jII量，迅速缓解ADHF的临床症状，又是改善肾血流动力学和加强利尿的有效药物。一些证据表明，非低血压患者低剂量应用脑利钠肽町以改善伴有ADHF患者的肾脏功能。有关奈西利肽对1型CRS疗效的大规模临床研究正在进行之中。(6)血管活性药物 硝酸甘油用于ADHF町以缓解临床症状，改善血流动力学，降低左心室充盈压和肺楔压，但不增加心肌氧耗。低剂量(30-40tgmin)时 以扩张静脉，降低心肌氧耗；

16、较高剂量(250ggmin)则扩张动脉，降低后负荷，增加心输出量，但可能引起低血压、头痛等不良反应。静脉滴注硝普钠叫以扩张动脉和静脉，降低心脏的前、后负荷，增加心输出量，适用于ADHF患者，但同样有低血压等不良反应，对于有肾功能损害的老年患者宜谨滇使用，时问不超过48 h。(7)其他血管加压素拮抗剂(VRAs)通过肾集合管V：受体，促进水的重吸收，特别是通过刺激V受体，促进血管收缩，理沦上口丁减轻心脏后负荷，抑制心肌肥大，改善心力衰竭患者的预后。选择性腺苷A。受体拮抗剂可改善肾内血流动力学和肾小管功能，显示了在加强利尿、减少利尿剂用量和保护肾功能方面的潜在用途。内皮素(ET)受体拈抗剂通过竞争

17、性结合ETaETb受体，降低心脏前、后负荷，改善心肌细胞肥大，增加心肌收缩力，降低心律失常的发生率，从而改善AHF的预后。其确切临床疗效尚有待于多中心RcT的证实。22 3型CRS和5型cRS的治疗 治疗3型CRS首先要积极寻找并去除AKI诱发AHF的危险因素，如水钠潴留、高血压、电解质紊乱、代谢性酸中毒、利尿剂抵抗等，以减轻AKI病情变化对心血管系统的不良影响，保持有效肾灌注，尽力维持GFR和尿量。维持水电解质和酸碱稳定是此症治疗的重要方面。限制患者的液体人量有助于3型CRS的病情改善。在AKI少尿期，宜量出为人地控制液体入量。高分解代谢的AKI患者体重下降0203 kgd，町作为补液参考。容量缺乏患者应维持中心静脉压810 cma O，12 cmnzO应减慢或停止补液。若充分补液后仍然少尿，或有液体潴留，应限制水钠的摄人，给予利尿剂治疗；若利尿剂抵抗或无效，应尽早予以血液净化治疗。CRRT是对利尿剂尢效的3型CRS最有效的治疗方法，特别适用于心血管状态不稳定的老年患者。此外，有效控制感染、加强营养支持、积极治疗原发病等也是治疗的关键所在。治疗5型CRS要积极防治引起同时出现AHF和AKI的病理因素，如该病理因素已经存在，尽量减少