疾病机制休克八年制

1、Shock休休 克克多种病因、多发病环节、有多种体液多种病因、多发病环节、有多种体液因子参与，以机体循环系统，尤其是因子参与，以机体循环系统，尤其是微循环功能紊乱微循环功能紊乱，组织细胞灌流不足组织细胞灌流不足为主要特征为主要特征、并可能导致并可能导致器官功能障器官功能障碍甚至衰竭碍甚至衰竭等严重后果的复杂的全身等严重后果的复杂的全身调节紊乱性病理过程调节紊乱性病理过程. .休克的概念休克的概念(Concept of shock)(Causes and classification)第一节第一节 休克的原因和分类休克的原因和分类v 失血、失液性休克失血、失液性休克 (Hemorrhagic s

2、hock)v 创伤性休克创伤性休克 (Traumatic shock)v 烧伤性休克烧伤性休克 (Burn shock)v 感染性休克感染性休克 (Infectious shock) v 心源性休克心源性休克 (Cardiogenic shock) v 过敏性休克过敏性休克 (Anaphylactic shock) v 神经源性休克神经源性休克 (Neurogenic shock) 一、按病因分类一、按病因分类(Classification of shock by causes)血容量充足血容量充足心泵功能正常心泵功能正常血管容量正常血管容量正常v 低血容量性休克低血容量性休克 (Hypovo

3、lumic shock) v 心源性休克心源性休克 (Cardiogenic shock) v 血管源性休克血管源性休克 (Vasogenic shock) 分布异常性休克分布异常性休克(maldistributive shock) 二、按休克始动环节分类二、按休克始动环节分类(Classification of shock by initial changes)三、按血流动力学特点分类三、按血流动力学特点分类(Classification of shock by hemodynamic characteristics)分分 型型高排低阻型休克高排低阻型休克高动力型、暖休克高动力型、暖休克低排

4、高阻型休克低排高阻型休克 低动力型、冷休克低动力型、冷休克 病病 因因感染性休克早期感染性休克早期失血性、心源性休克失血性、心源性休克特特 点点1 1、心输出量增多、心输出量增多2 2、外周血管阻力降低、外周血管阻力降低3 3、BPBP稍降低，脉压可增稍降低，脉压可增大大1 1、心输出量降低、心输出量降低2 2、外周血管阻力增高、外周血管阻力增高 3 3、平均动脉压降低不明显、平均动脉压降低不明显脉压明显缩小脉压明显缩小临床表现临床表现皮肤温暖干燥皮肤温暖干燥脉快有力脉快有力低血压尿量不减等低血压尿量不减等皮肤苍白、湿冷皮肤苍白、湿冷尿少尿少神志淡漠等神志淡漠等 第二节第二节 休克的发展过程休

5、克的发展过程一、一、 休克代偿期休克代偿期(compensatory stage of shock)失血、创伤等失血、创伤等交感交感- -肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋微血管显著收缩微血管显著收缩v皮肤、肾脏、腹腔内脏皮肤、肾脏、腹腔内脏微血管交感缩血管纤维微血管交感缩血管纤维支配支配受体优势受体优势动动- -静脉短路静脉短路的的受体受体动动- -静脉短路开放静脉短路开放vCA大量释放大量释放uRAARAA系统系统renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS） u容量感受器容量感受器u血小板释放血栓素血小板释放血栓素A2A2 (thromboxan

6、e A2, TXA2) 血管升压素血管升压素(vasopressin, AVP) 微循环缺血性缺氧期微循环缺血性缺氧期(the alteration of microcirculation) 毛细血管前阻力毛细血管前阻力后阻力后阻力 灌流特点：少灌少流、灌少于流灌流特点：少灌少流、灌少于流 血液经动血液经动静脉短路和直捷通路迅静脉短路和直捷通路迅速流速流 入微静脉入微静脉 微循环小血管持续收缩微循环小血管持续收缩 关闭的毛细血管增多关闭的毛细血管增多 ( (1) 1) 血液重新分布，保证重要器血液重新分布，保证重要器官的血液供应官的血液供应 脑血管：脑血管：交感缩血管纤维分布稀疏；交感缩血管纤

7、维分布稀疏； 受体密度低受体密度低 冠状动脉冠状动脉: : 受体兴奋受体兴奋扩血管效应扩血管效应强于强于受体兴奋受体兴奋缩血管效应缩血管效应休克早期的代偿意义休克早期的代偿意义自身输血：自身输血：静脉收缩、动静脉短路静脉收缩、动静脉短路开放开放自身输液：自身输液：组织间液进入毛细血管组织间液进入毛细血管( (3)3)心输出量心输出量(心源性休克除外心源性休克除外) ) 心率心率，收缩力，收缩力，心输出量，心输出量 ( (2)2)回心血量回心血量，有利于维持动脉血压，有利于维持动脉血压交感交感- -肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺 出冷汗出冷汗腹腔内脏、皮腹腔内脏、皮肤小血管

8、收缩肤小血管收缩皮肤缺血皮肤缺血汗腺汗腺分泌分泌中枢神中枢神经系统经系统兴奋兴奋外周阻力外周阻力BP 脉搏细速脉搏细速脉压差脉压差肾缺血肾缺血少尿少尿面色苍白面色苍白四肢湿冷四肢湿冷烦躁烦躁不安不安心率心率心肌收缩力心肌收缩力主要表现主要表现二二 休克进展期休克进展期(progressive stage of shock)微血管对儿茶酚胺的微血管对儿茶酚胺的 反应性降低反应性降低 前阻力前阻力小于小于后阻力后阻力 毛细血管开放数目增多毛细血管开放数目增多 灌流特点：灌而少流，灌流特点：灌而少流， 灌大于流灌大于流微循环淤血性微循环淤血性缺氧期缺氧期淤血期微循环变化淤血期微循环变化(microc

9、irculatory alteration on stagnant hypoxic stage)v 酸中毒酸中毒 v 局部扩血管物质堆积局部扩血管物质堆积( ( 组胺，腺苷，激肽组胺，腺苷，激肽CaCa2+2+通道抑制，内流减少）通道抑制，内流减少）v 内毒素的作用内毒素的作用 ：肠源性细菌和：肠源性细菌和LPSLPS激活巨噬细胞，生成激活巨噬细胞，生成NONOv 血细胞黏附、聚集加重，血浆外渗血血细胞黏附、聚集加重，血浆外渗血黏度黏度，AMAM介导的白细胞黏附，激活介导的白细胞黏附，激活 血液淤滞在微循环血液淤滞在微循环 血浆外渗至组织间隙血浆外渗至组织间隙 血细胞黏附、聚集、血液浓缩血细胞

10、黏附、聚集、血液浓缩(1) (1) 有效循环血量进行性有效循环血量进行性(2) (2) 血流阻力进行性增大血流阻力进行性增大对机体的影响对机体的影响 有效循环血量有效循环血量 外周阻力外周阻力(3) (3) BP进行性进行性(4) (4) 重要器官供血重要器官供血、功能障碍、功能障碍 心肌舒缩功能障碍，心输出量心肌舒缩功能障碍，心输出量4.微循环淤血期的主要表现微循环淤血期的主要表现（The Symptom of Microcirculatory Stagnant Stage）微循环淤血微循环淤血肾血流量肾血流量心输出量心输出量回心血量回心血量BP脑缺血脑缺血神志淡漠神志淡漠肾淤血肾淤血发绀、

11、花斑发绀、花斑皮肤淤血皮肤淤血少尿、无尿少尿、无尿主要表现主要表现三、三、 休克难治期休克难治期(refractory stage of shock) 血管反应性显著下降，血管反应性显著下降，微循环血管麻微循环血管麻痹扩张痹扩张 血细胞黏附聚集加重，微血栓形成，血细胞黏附聚集加重，微血栓形成，无复流现象（无复流现象（no-reflow)no-reflow) 灌流特点：不灌不流，灌流停止灌流特点：不灌不流，灌流停止 单核细胞，内皮细胞表达释放单核细胞，内皮细胞表达释放TFTF缺血、缺氧、酸中毒缺血、缺氧、酸中毒粘滞性增高粘滞性增高组织因子释放入血组织因子释放入血诱发诱发DICDIC微循环衰竭期微

12、循环衰竭期回心血量锐减回心血量锐减凝血纤溶产物增加血管凝血纤溶产物增加血管通透性通透性出血出血器官栓塞梗死器官栓塞梗死休克休克恶化恶化主要表现主要表现循环衰竭循环衰竭毛细血管无复流现象毛细血管无复流现象重要器官功能衰竭重要器官功能衰竭 multiple organ dysfunction syndrome 第三节第三节 休克的发病机制休克的发病机制 1.儿茶酚胺儿茶酚胺 (catecholamines, CAs) dopamine, DA norepinephrine, NE( noradrenaline, NA) epinephrine, EP(adrenaline, Ad)2. 组胺组胺(

13、histamine，HA)3. 5-羟色胺羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)（一）（一） 血管活性胺血管活性胺( vasoactive amines)一、一、 神经体液机制神经体液机制（二）（二）调节肽调节肽(regulatory peptides)1. 内皮素内皮素(endothelin, ET)2. 血管紧张素血管紧张素(angiotensin, Ang)3. 血管升压素血管升压素(vasopressin, antidiureitc hormone, ADH)4. 心房钠尿肽心房钠尿肽(atrial natriuretic peptide, ANP)5. 血管活性肠

14、肽血管活性肠肽(vasoactive intestinal peptide, VIP)6. 降钙素基因相关肽降钙素基因相关肽(calcitonin gene-related peptide, CGRP) 7. 激肽激肽(kinin)8. 内源性阿片肽内源性阿片肽(endogenous opioid peptide) （二）炎症介质（二）炎症介质(inflammatory mediators)肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 (TNF ): 最早，起核心作用最早，起核心作用白细胞介素白细胞介素-1(IL-1)：IL-1 ，IL-1 白细胞介素白细胞介素-6(IL-6)：促炎，抗炎：促炎，抗炎白细胞介素白

15、细胞介素-8(IL-8)： 诱导诱导PMN和淋巴细胞的趋化和淋巴细胞的趋化干扰素干扰素(IFN)白三烯白三烯(LT) : 趋化因子趋化因子 血小板活化因子血小板活化因子(PAF)血栓素血栓素（TXA2) 前列环素前列环素(PGI2)前列腺素前列腺素E E2 2(PGE2)1、细胞损伤、细胞损伤v 细胞膜结构和功能受损细胞膜结构和功能受损 v 线粒体受损线粒体受损v 溶酶体酶释放溶酶体酶释放v 细胞坏死和凋亡细胞坏死和凋亡(Cell damage)二、二、 组织细胞机制组织细胞机制 v 能量生成严重障碍能量生成严重障碍v钠泵功能障碍钠泵功能障碍细胞水肿、高钾血症细胞水肿、高钾血症v 糖酵解糖酵解

16、、脂肪氧化不全、脂肪氧化不全酸中毒酸中毒 2、细胞代谢障碍、细胞代谢障碍 MODS的概念的概念(concept of MODS) 在严重创伤、休克或感染等过程中，原无在严重创伤、休克或感染等过程中，原无器官功能障碍的患者同时或在短时间内相继器官功能障碍的患者同时或在短时间内相继出现出现两个或两个以上器官系统两个或两个以上器官系统的功能障碍以的功能障碍以至机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持。至机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持。 MODS在高危人群中的发病率约在高危人群中的发病率约6%7%，发病急，进，发病急，进展快，死亡率高，从展快，死亡率高，从30%100%不等，平均约不等，平均约7

17、0%，呼，呼衰和肾衰对死亡率的影响较大，死亡率随衰竭器官的数量衰和肾衰对死亡率的影响较大，死亡率随衰竭器官的数量增加而增加。增加而增加。 单个器官衰竭：死亡率为单个器官衰竭：死亡率为15%30% 2个器官衰竭：为个器官衰竭：为45%55% 3个器官衰竭：个器官衰竭：80% 4个以上器官衰竭：很少存活。个以上器官衰竭：很少存活。 MODS是监护病房，外科和创伤病人死亡的重要原因，是监护病房，外科和创伤病人死亡的重要原因，占外科占外科ICU死亡病例的死亡病例的50%80%。 MODS区别于其它器官衰竭的临床特点区别于其它器官衰竭的临床特点 1.MODS患者发病前器官功能良好，发病中伴应激、患者发病

18、前器官功能良好，发病中伴应激、SIRS； 2.衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官；衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官； 3.从最初打击到远隔器官功能障碍，常有几天的间隔；从最初打击到远隔器官功能障碍，常有几天的间隔； 4.MODS的功能障碍与病理损害在程度上不一致，的功能障碍与病理损害在程度上不一致，病理变化没有特异性；病理变化没有特异性； 5.MODS病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治 疗难以奏效，死亡率高；疗难以奏效，死亡率高； 6.除非到终末期，除非到终末期，MODS可以逆转，一旦治愈，不留后可以逆转，一旦治愈，不留后遗，遗， 不

19、会转入慢性阶段。不会转入慢性阶段。一一 、MODS的病因的病因 MODS的病因是复合性的，易于引起的病因是复合性的，易于引起MODS的因素的因素称为高危因素。称为高危因素。1. 1.感染感染 MODS病例中病例中70%70%由全身性感染引起，死亡率约由全身性感染引起，死亡率约70%70%。腹腔内感染是引起。腹腔内感染是引起MODSMODS的主要原因。的主要原因。非菌血症性临床败血症非菌血症性临床败血症：在某些病人中发生在某些病人中发生MODSMODS后，找不到感染病灶或血后，找不到感染病灶或血细菌培养阴性，有些细菌培养阴性，有些MODSMODS甚至出现在感染病原菌甚至出现在感染病原菌消灭以后，

20、因此将此类消灭以后，因此将此类MODSMODS称为非菌血症性临床称为非菌血症性临床败血症（败血症（nonbacteremic clinical sepsis)2.2.非感染性病因非感染性病因 严重的组织创伤尤其是多发伤、多处骨折、严重的组织创伤尤其是多发伤、多处骨折、大面积烧伤、大手术合并大量失血和低血容大面积烧伤、大手术合并大量失血和低血容量性休克或延迟复苏等情况下，经过复苏有量性休克或延迟复苏等情况下，经过复苏有一段时间病情稳定，而在伤后一段时间病情稳定，而在伤后1236小时发小时发生呼吸功能不全，继之发生肝、肾功能不全生呼吸功能不全，继之发生肝、肾功能不全和凝血功能障碍。和凝血功能障碍。

21、二、发病经过与临床类型二、发病经过与临床类型（process of MODS)发病过程发病过程1. 1. 单相速发型：发生迅速，损伤因素直接引单相速发型：发生迅速，损伤因素直接引起，病程只有一个高峰（单相），故称原起，病程只有一个高峰（单相），故称原发型发型2. 2. 双相迟发型：重症处理后双相迟发型：重症处理后, ,有一稳定缓解有一稳定缓解期，但迅速发生败血症，随之期，但迅速发生败血症，随之MODS, MODS, 病病程有二个高峰（双相），故又称为继发型程有二个高峰（双相），故又称为继发型 二次打击学说二次打击学说 (double hit)第一次打击第一次打击第二次打击第二次打击全身性全身性

22、炎症反应炎症反应组织损伤组织损伤恢复恢复保保 护护MODS逐级放逐级放大大MODS 的发病机制的发病机制(Mechanisms of multiple organ dysfunction syndrome) 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(systemic (systemic inflammatory response syndrome, inflammatory response syndrome, ): ): 因感染或非感染因素作用于机因感染或非感染因素作用于机 体而引起的失控的自我持续放大和体而引起的失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应临床自我破坏的全身性炎症反应临床 综合

23、征。综合征。一、全身性炎症反应失控一、全身性炎症反应失控感染、创伤、休克感染、创伤、休克内毒素、激活补体内毒素、激活补体中性、单核、巨噬中性、单核、巨噬C激活激活炎症介质大量释放炎症介质大量释放器官组织细胞广泛损伤器官组织细胞广泛损伤 发生机制：发生机制：PMNC3a C5a内毒素内皮细胞靶细胞单核吞噬细胞TNFIL-1氧自由基溶酶体酶PAFLTSPGSECWBCTNF、IL-1、IL-8、C5a、PAF、内毒素、内毒素C5a氧自由基、溶酶体氧自由基、溶酶体酶、血栓素、白三酶、血栓素、白三烯烯1、播散性炎症细胞活化、播散性炎症细胞活化2、促炎介质泛滥、促炎介质泛滥 代偿性抗炎反应综合征（代偿性

24、抗炎反应综合征（compensatory compensatory anti-inflammatory response syndrome, anti-inflammatory response syndrome, CARS)CARS)：指感染或创伤时机体产生可引起免：指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的过于强烈的疫功能降低和对感染易感性增加的过于强烈的内源性抗炎反应。内源性抗炎反应。促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应内环境稳态内环境稳态促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应 SIRS促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应 CARS 混合性拮抗反应综合征（混合性拮抗反应综合征（mix

25、ed antagonistmixed antagonist response syndrome, MARS) response syndrome, MARS)：当：当SIRSSIRS与与CARSCARS同时并存又相互加强，则导致炎症反应和免役同时并存又相互加强，则导致炎症反应和免役功能更为严重的紊乱，对机体产生更强的损伤。功能更为严重的紊乱，对机体产生更强的损伤。二、其他导致二、其他导致MODS的因素的因素1、器官微循环灌注障碍、器官微循环灌注障碍2、高代谢状态、高代谢状态3、缺血及缺血再灌注损伤、缺血及缺血再灌注损伤(Functional changes of multiple organs

26、 and systems)各系统器官的功能变化各系统器官的功能变化四、多器官功能变化特点：四、多器官功能变化特点：肝肝肾肾一、肺的功能变化一、肺的功能变化(Functional changes of the lung)急性肺损伤急性肺损伤(ALI)急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征：在感染、休克及创伤在感染、休克及创伤等病理过程中，特别是在休克恢复期出现的等病理过程中，特别是在休克恢复期出现的以以呼吸窘迫呼吸窘迫和和进行性缺氧进行性缺氧为特征的为特征的急性呼吸急性呼吸衰竭综合征衰竭综合征休克持续较久时，肺可出现严重的休克持续较久时，肺可出现严重

27、的肺水肿肺水肿、血栓形成血栓形成、肺不张肺不张以及以及肺泡内透明膜形成肺泡内透明膜形成等等病理变化。病理变化。（二）肾的功能变化（二）肾的功能变化肾功能障碍在决定肾功能障碍在决定MODS病情的转病情的转归中起关键作用归中起关键作用v有肾功能衰竭者多死亡有肾功能衰竭者多死亡v无肾功能衰竭者即使有无肾功能衰竭者即使有3个器官衰竭也个器官衰竭也有希望存活有希望存活 早期早期肾血流肾血流灌注灌注GFR少尿少尿急性功能性肾衰急性功能性肾衰晚期晚期急性器质性肾衰急性器质性肾衰持续肾缺血持续肾缺血及微血栓形成及微血栓形成少尿少尿急性急性肾小管坏死肾小管坏死( (三三) ) 心功能障碍心功能障碍休克过程中心功能障碍的机制休克过程中心功能障碍的机制v 冠脉血流量冠脉血流量 v 心肌耗氧量心肌耗