健康风险调查表 疾病易感性基因检测申请单

1、.健康风险调查表尊敬的客户:您好！为了给您提供一份完美的健康管理方案和健康指导，请您根据目前的生情况填写这份健康问卷表。谢谢您的配合！ 联合基因科技集团咨询电话021-51262196传真、 客户基本信息：姓名： 性别：男 女 出生日期： 民族： 藉贯： 联系方式： E-mail: 婚否： 职业： 文化程度： 联系地址： 身份证号码： 二、 目前状况：1、您自我感觉健康状况如何：很好 一般不 差2、您生活中感到疲劳的程度：无疲劳 稍微疲劳 非常疲劳3、您工作（或职业）在体力活动强度上属于： 轻 中 重4、您现在的工作情形如何：轻松 忙碌

2、一般5、您是否患过肝炎？ 是 否 肝炎6、您是否经常有心悸、胸闷、气急？是 否 偶尔7、您是否经常有慢性腹泻症状？ 是 否8、您是否有习惯性便秘？ 是 否9、您是否经常感觉乏力、失眠？ 是 否10、您经常阅读和关注健康保健信息吗？ 是 否 偶尔三、生活工作环境状况： 1、在您的住所或工作场所附近是否有空气污染源？ 是 否 2、您是否生活和工作在较严重的环境噪音中？ 是 否 3、您生活或工作是否经常接触强日光强射吗？ 是 否 4、您生活或工作中是否经常接触到放射线照射或电磁辐射（如X射线，高压电附件居住等）吗？ 是 否 5、您生活或工作中是否有石棉、粉尘、煤尘污染的环境？ 是 否6、您生活或工作

3、中是否接触到镉、铅、砷等重金属毒物？是 否7、您生活或工作中是否经常接触杀虫剂、农药或除草剂？ 是 否四、医院体检情况： 1、您的体检次数：二年一次 一年一次 半年一次 基本不体检 2、病史资料：（1）、您现在患有何种疾病（如心脑血管疾病、糖尿病和肿瘤等慢性病或其他重大疾病）： （2）、您经常感到身体有何不合适： （3）、您是否有药物过敏史？ 是 否 药物3、您近期体检结果： 身高： cm 体重： 公斤 腰围 cm 血压： mmHg.实验室检查结果： 血常规：血色素 白细胞 血水板 尿常规：蛋白尿 白细胞数 尿糖 胆固醇： 甘油三脂 高蜜度脂蛋白： 低密度脂蛋白： 尿酸： 肌酐： 尿素氮： 肝

4、功能： 空腹血糖： 血粘度： 二对半检查：HBsAg( ) HBsAb( ) HBeAg( )HBeAb( ) HBcAb( )肿瘤标志物检测：肝： 胆： 胰： 脾： 肾： 心电图检查： 胸部X线检查： 外科肛指： 妇科体检： 五官科鼻咽部检查： 眼科眼底动脉检查： 五、家族人员的疾病和健康状况：疾病名称一级新属父母、子女、兄弟姐妹（同父母）二级亲属祖父母、外祖父、母、叔、伯、姑、舅、姨三级亲属表兄妹、堂兄妹心脑血管疾病（冠心病、动脉粥样硬化、高血压等）代谢相关性疾病（糖尿病、甲状腺类疾病、肥胖症等）肿瘤相关性疾病（肺癌、肠癌、卵巢癌、肝癌、胃癌和乳腺癌等）感染和名疫相关性疾病（乙型肝炎、系统

5、性红斑狼疮、类风湿性关节炎等）其他重大的疾病或慢性病六、钦食和生活习惯： 1、您早餐就餐情况是：每天都吃 经常不吃 偶尔不吃 2、您喜欢吃的肉类：肥猪肉 牛羊肉 鸡鸭 水产 3、您的口味重吗？（指盐的量）：是 否 一般 4、您是否经常吃夜宵： 是 否 偶尔 5、您是否经常吃海产品： 是 否 偶尔 6、您是否每天吃蔬菜、水果：是 否 偶尔 7、您是否经常吃豆制品（豆浆、豆腐等）：是 否 偶尔 8、您是否喜欢食用烟熏类食品：是 否 偶尔 9、您是否喜欢食用煎炸类食品：是 否 偶尔 10、您是否喜欢食用腌制类食品：是 否 偶尔 11、您是否食用：辛辣刺激食品 烫食 硬食 甜食 12、您是否抽烟：是

6、否 每天 支； 岁开始吸烟；如果您已戒烟，戒烟 年。 13、您是否饮酒：是 否 少量 大量了白洒 两/次 14、您的睡眠习惯： 早睡早起 晚睡晚起 时常熬夜 15、您是否经常服用保健品：是 保健品： 否 16、您是否有其他特殊的饮食嗜好： 除上述信息外您个人希望补充说明的其他情况： 备注：邮编：200437 地址：上海市邯郸路100号54甲201室 专家咨询服务组 亦可将近期体检报告复印件一同附上。填表日期： *;此处请粘贴条形码 疾病易感性基因检测申请单 Application for Gene Test采样日期（Sampling Date） / / (YY/MM/DD)申请人承诺与声明：1

7、.我声明我所提供的检测样本（口腔粘膜脱落细胞）是本人的，我自愿并同意将自已样本的基因检测结果用于本人疾病易感性基因检测报告的制作；2.本不清楚疾病易感基因的检测和健康咨询为一项技术服务，该技术服务仅用于评估个体患上疾病的风险程度，而非诊断措施，我自愿进行该项基因检测，并愿意签字。3.请附上检测者的身份证复印件。*以下信息由服务中心填写：服务中心公司名称Service Center服务中心负责人PrincipalID号ID移动电话Mobile hone负责人电话号码PrincipalSID*以下信息由服务中心填写：申请人资料（受检人）Data ofApplicant姓名Name性别Sex出生日期

8、D.O.B / /YY/MM/DD电话Phone身份证号码ID NO.检测包收货人Consignee移动电话Mobile phone报告语言Report language中文Chinese英文English检测包收货地址Receipt Address检测项目 Test Categories单项SigleCategory D类 E类 F类 Gc类 Hc类 M2类套餐TestsPackage D类+E类+F类+Gc类+X类 D类+E类+F类+Hc类+X类 D类+E类+F类+M2类+Y类服务中心及检测申请人须知：1.本检测申请单请完整填写不得涂改，申请人签字后即视为已认可检测，检测样本送检后不得撤检； 2.服务民心负责人确认已收到检测申请人款项后，加盖服务中心公章并签名。样本确认送检后不得撤检；3.境内检测报告快递费免费，境外检测报告快递费需自理。申请人（受检者）签字： 服