妊娠期糖尿病诊疗常规

1、妊娠合并糖尿病诊疗常规【概述】妊娠期间的糖尿病有两种情况：一种为妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，又称糖尿病合并妊娠，占缺乏20% ;另外一种为妊娠前糖代谢正常或潜在糖耐量减退，妊娠才出现或发现糖尿病 又称妊娠期糖尿病GDM，占80%以上。我国发生率1-5% .【入院医嘱】长嘱临嘱病情较重时急查按妊娠期糖尿病常规护理血常规+血型急查！I级护理/特级护理尿常规+尿沉渣分析急查！糖尿病饮食凝血四项急查！测胎心Tid/Q6h/Q4h肾功八项、离子八项急查！吸氧60分钟Tid肝功八项、心功五项、血脂四项急查！测 Bp、 P、 RQd/Tid微机测血糖急！产前检查Qd/QwHIV急查！测三餐前30分钟、三餐前

2、2小时及2免疫八项、抗体筛查2时微机血糖糖化血红蛋白眼科会诊急！心电图急查！胎监脐血流产科B超胎儿、胎盘、羊水必要时：必要时：短效胰岛素6U、6U、6U分别三餐前短效胰岛素400U X1支半小时皮下注射自备中效胰岛素4U 22时皮下注射自备诺和灵中效胰岛素400U X1支超声心动图心脏彩超BUS肝、胆、脾、胰+双肾、双侧输 尿管、膀胱BUS胎儿生物BPS评分大便常规24小时尿蛋白定量说明：1、产前检查，?28周者，Qd ,v 28周者，Qw。2、如为糖尿病合并妊娠建议查肝、胆、脾、胰、双肾、输尿管、 膀胱B超及超声心动图。3、糖化血红蛋白反映为 1-2个月8-10周血糖控制情况， 正常值应为6

3、.5%以下正常为4-6%，孕晚期只能反映过去 2周的平均血糖水平了。【监测】1、血糖监测应每天进行， 入院初期，血糖未达标准时，应行“大 轮廓血糖试验三餐前 30分钟、三餐后2小时及22时微机 血糖，下同。血糖达标准后可改测“小轮廓试验即三餐后2小时及22时血糖值，下同，如住院时间较长，且一直 血糖稳定达标，可每天随机抽查一次餐后2小时血糖，但必须每周至少测定一次“大轮廓式样。2、大于32周者，每周至少行 2次电子胎心监护及每周 1次的 羊水指数和生物物理评分BPS评分试验。大于 28周，入院后每周行至少一次胎心监护，如胎心监护有异常者酌情注意复查，当天或第二天早上执行。每周至少测三次尿酮尿常

4、规情况。每周至沙复查一次B超，以了解胎儿及羊水等情况。每周复查一次血常规、凝血四项、肝功、生化、电解质情况，心功和血脂酌情复查。糖化血红蛋白应1-2个月6周复查一次正常值4-6%丨。【饮食、胰岛素使用原那么】1、 饮食控制原那么为：少量、多餐。每日分 5-6餐，淀粉及碳水化 合物相对减少，增加蛋白及脂肪类摄入，其中碳水化合物占50-55%，蛋白质25 %，脂肪20-25 %。早餐占10%-20%，午餐占20%-30%，晚餐占30%，各种加餐占30%，特别应注意睡前加餐 可减少夜间低血糖的发生。控制3-5日后收住院测定24小时血糖血糖轮廓试验和相应尿酮体尿常规，严格饮食控制后出现尿酮体阳性，应重

5、新调整饮食。2、胰岛素使用原那么1指征： 经正规饮食控制后，空腹血糖5.1mmol/L ，或餐后血糖?6.7mmol/L，或经饮食控制后未能到达以下血糖控制标准。血糖控制标准时间血糖mmol/L血糖mg/dl空腹3.3-5.160-100餐后2小时80-120夜间80-120 死胎、死产史或合并妊娠期高血压疾病。 病情严重，严格控制饮食后出现尿酮体，只有应用胰岛素才能 摄入足够食物者。 出现内外科并发症如感染或因种种原因，使机体处于应激 而使血糖升高者。 糖尿病 White分类A2-R级。妊娠合并糖尿病White分类White分类起病年龄岁病程血糖或系统合并症妊娠期糖尿病GDMA级A1A2经饮

6、食控制后空腹?5.8mmol/L ,餐后?B级20岁后v 10年C级10-19 岁10-19 年D级10岁前> 20年合并单纯视网膜病F级糖尿病肾病R级眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血H级冠状动脉粥样硬化性心脏病T级有肾移植史4、胰岛素使用治疗方案及选择胰岛素制剂的特点胰岛素种类起效时间小时峰值小时持续时间小时短效RPH丨普 通胰岛素2-33-6中效NPH低精蛋白胰岛素2-47-810-12大多数患者每日三餐前均需注射短效胰岛素以控制餐后血糖。1根底胰岛素治疗：指证为空腹血糖水平高，尤其是早餐前空 腹血糖水平高孕妇，方法为睡前皮下注射中效胰岛素RPH丨制剂。2餐前短效胰岛素治疗：指证为

7、空腹血糖水平正常，尤其是早 餐前空腹血糖正常，而仅为餐后血糖升高的孕妇，方法为短效胰 岛素三餐前30分钟注射，即R-R-R，分别控制三餐后血糖水平。3四次胰岛素注射替代治疗方案：即R-R-R-NPH ，为胰岛素强化治疗方案中最普通的一中方案，方法为其三餐前皮下注射短 效胰岛素，睡前注射中效胰岛素。4五次胰岛素注射替代治疗方案：即R-NPH-R-R-NPH ，五次胰岛素注射是强化治疗模拟生理性胰岛素分泌模式的最理想方 案。方法为两次 NPH注射分别在8 : 00左右及睡前22:00左右。 其中早晨8:00左右注射的NPH用以弥补前一日睡前注射的NPH及当日午餐前注射的 R都在当日晚餐前作用消失而

8、导致的晚餐前 根底胰岛素缺乏区。适应症为妊娠期内胰岛素功能非常差，即血 糖波动大的脆性糖尿病患者。5、具体方法：1一般两次NPH的量约占全日胰岛素替代治疗量的30%-50%O2丨余50%-70%的胰岛素用量由三餐前及合理分配，具体应根 据三餐用餐及餐后血糖适量调整。建议胰岛素用量及计算方法孕周胰岛素用量U/kg6-1818-2626-3636- 40 计算体内多余葡萄糖：体内多余葡萄糖mg=所得血糖值mg-100X1O x标准体重kgxo.6，再按每2g葡萄糖需 1U胰岛素计算，另：1mmol/L xi8=mg/dl ，标准体重，假设身 高v 165cm，标准体重kg=身高cm-105，身高

9、165c m，标准体重kg=身高cm-100。 初始剂量为,用总量的1/3作为试探量，宁 小勿大。3预混胰岛素用法：建议使用30%中效预混胰岛素70R丨，用法：2/3用量用于早餐前，1/3用于晚餐前，建议用于早中孕期， 晚孕期不建议使用。4每次调整后观察2-3天，判断疗效，每次调整剂量的幅度为10-20%，即每次增减2-4U为宜。5注射部位的选择： 常用注射部位用：上臂外侧、腹部脐周与腰部、大腿外侧、臀部外上1/4即肌注部位。 吸收速率，由快到慢：腹部上臂大腿臀部。 原那么：可按照选左右对称的部位轮流注射，屡次同一部位注射可造成皮下组织萎缩，药物吸收不良，注意轮换。(6)药物影响：升血糖的药物

10、：糖皮质激素地塞米松类等、沙丁胺醇舒喘灵、利托君羟苄羟麻黄碱，安宝，噻嗪类利尿剂如双氢克 尿噻、袢利尿剂如呋塞米速尿，以及硫酸普拉酮钠普贝生。使用上述药物时，应密切监测血糖。根据血糖升高的情况相应增加胰岛素的使用剂量，停用上述药物后要相应减少胰岛素的剂量。5、产程中及产后胰岛素的使用。1控制血糖在 4.4-6.7mmol/L 80-120mg/dL ，每 2 小时测定血糖。小剂量短效胰岛素在产程中持续点滴应用血糖mmol/L 血糖mg/d 胰岛素量U/h 点滴液体125ml/hv 10005%葡糖糖盐水100-1405%葡糖糖盐水140-180牛理盐水> 10180-220牛理盐水>

11、; 220生理盐水临嘱：必要时测血糖Q2h x 次0.9%氯化钠注射液20ml5%葡萄糖注射500ml ivdrip4小时完或0.9%氯化钠注射液 500mlivdrip 4小时完短效胰岛素20/ iv 1-5U/h视血糖调速或产后亦可使用5%葡糖糖注射液500ml短效胰岛素针 4U /ivdrip 4小时完产后胰岛素用量减至原来的1/3-1/2 或不用，产后常规应用抗生素预防感染。6、围手术期处理根本与分娩相同，但因禁食，应在术前半小时测血糖1次，手术时间超过2小时应加测血糖1次。术前医嘱临嘱拟时送手术室行剖宫产术术前备皮更衣 备交叉配血 停留尿管Luminal0.1术前30分钟肌注抗生素带

12、手术室出台后使用林格氏注射液500ml静滴术后医嘱长嘱同其他常规医嘱测三餐前半小时，三餐后 2小时及22时微机血糖临嘱5%葡糖糖注射液501短效胰岛素针4U /ivdrip 4小时完输葡糖糖液一半测微机血糖1次输完葡糖糖液测微机血糖1次术前30分钟测微机血糖1次【糖尿病患者孕前咨询】1、糖尿病患者妊娠前进行全面体格检查，包括血压、心电图、眼 底、肾功能，以及糖化血红蛋白 HbAIC，确定糖尿病的分级， 决定能否妊娠。2、糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增生 性视网膜病变者应避孕，假设已妊娠，应尽早终止。3、 糖尿病肾病者，如果 24 h尿蛋白定量1 g，肾功能正常者； 或者增

13、生性视网膜病变已接受治疗者，可以妊娠。4、 准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平。H bAlc降至6. 5 %以下。5、在孕前使用口服降糖药者，最好在孕前改用胰岛素控制血糖到 达或接近正常后再妊娠。【分娩时机及方式】1、分娩时机1原那么上最正确终止妊娠的时间为389-39周。2丨无妊娠并发症的 GDM A1级，胎儿监测无异常的情况下， 可孕39周左右收入院，在严密监测下，等到预产期终止妊娠；3应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及 GDM A2级者，如果血 糖控制良好，可孕3738周收入院，妊娠38周后检查宫颈成熟 度，孕38-39周终止妊娠；4有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、

14、胎盘功能不 全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠； 5糖尿病伴微血管病变者，孕 36 周后入院，促胎儿肺成熟后 及时终止妊娠。2、分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者， 应制定产程中分娩方案，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心 变化，防止产程过长。3、选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫 前期或胎儿生长受限(FGR)、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既 往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围 偏大，应放宽剖宫产指征。【酮症的治疗】 尿酮体阳性时，应立即检查血糖，假设血糖过低，考虑饥饿 性酮症，及时增加食物摄入，必要时静脉点滴葡萄糖。因血糖高、 胰岛素缺乏所并发的高血糖酮症，治疗原那么如下：小剂量胰岛素 持续静脉滴注， 如果血糖 >13.9mmol L(250