结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)课件

1、结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)2011结直肠癌结直肠癌NCCN指南指南(zhnn)更新更新南方医院肿瘤(zhngli)内科廖旺军第一页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)第二页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)第三页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)讨论(toln)内容 MMR检测 BRAF检测 病理检查的更新 XELOX在辅助化疗中获推荐 肝转移瘤切除(qich)后的化疗 其它第四页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)讨论(toln)内容 MMR检测 BRAF检测 病理(bngl)检查的更新 XELOX在辅助化疗中获

2、推荐 肝转移瘤切除后的化疗 其它第五页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)第六页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)Sargent, D. et al. J Clin Oncol; 2009ACCENTACCENT汇聚分析汇聚分析(fnx)(fnx)：II II 结肠癌的辅助治疗结肠癌的辅助治疗随访随访(su fn)时间时间 (年年)仅手术仅手术(shush)8年年OS率率 (95 CI): 66.8% (63.7%70.0%)手术手术+FU为基础的化疗为基础的化疗8年年OS率率 (95 CI): 72.2% (69.3%75.2%)总生存总生存 (%)第七页，

3、共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)Imai and Yamamoto. Carcinogenesis 2008Umetani, Annals of Surgical Oncology 2000Rosen et al. Modern Pathology (2006) 19, 1414-1420MLH1+MSH2+MLH1-MSH2-错配修复缺陷错配修复缺陷(quxin)(quxin) (MMR-D)(MMR-D)：结肠癌的生物学亚组结肠癌的生物学亚组 IHC法检测法检测MMR 蛋白蛋白(dnbi)状态状态PCR 检测检测(jin c)肿瘤肿瘤 DNA MSI (微微卫星不稳定性卫

4、星不稳定性)第八页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)Imai and Yamamoto. Carcinogenesis 2008Umetani, Annals of Surgical Oncology 2000Rosen et al. Modern Pathology (2006) 19, 1414-1420MLH1+MSH2+MLH1-MSH2-错配修复缺陷错配修复缺陷(quxin)(quxin) (MMR-D)(MMR-D)：结肠癌的生物学亚组结肠癌的生物学亚组 IHC法检测法检测(jin c)MMR 蛋白状蛋白状态态PCR 检测检测(jin c)肿瘤肿瘤 DNA MSI

5、 (微微卫星不稳定性卫星不稳定性)IHC法检测法检测MMR蛋白和蛋白和 PCR检测检测MSI可发现同一种肿瘤生物类型可发现同一种肿瘤生物类型: MMR-D = MSI-H (d = 缺失缺失) MMR-P = MSI-L/MSS (p = 正常正常)第九页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)临床和分子特征临床和分子特征(tzhng)(tzhng)：MSIMSI肿瘤肿瘤 在在 15% 的散发性肿瘤中可以发现的散发性肿瘤中可以发现 临床关联临床关联: 右半结肠部分右半结肠部分, 女性女性, 早期早期 肿瘤肿瘤: 低分化低分化, 印戒细胞印戒细胞(xbo), 淋巴细胞渗透淋巴细胞渗透

6、, 近二倍体近二倍体1Carethers, 1999; 2Arnold 2003第十页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)MSIMSI：预示：预示(ysh)(ysh)更佳生存更佳生存 基于人群基于人群(rnqn)的病例对照的病例对照2 MSI-H 风险比风险比 0.42 (0.27-0.67) Meta-分析分析1 32 项研究，包括项研究，包括 (7642 病例病例, 1277 MSI) MSI-H 风险比风险比 0.65 (0.59-0.71)1Popat et al, JCO 20052Gryfe et al, NEJM 2000第十一页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3

7、更新(廖旺军教授)MSIMSI：5-FU5-FU化疗化疗(hu lio)(hu lio)无益的预测因子无益的预测因子 IMPACT 研究者研究者1 5项辅助试验项辅助试验(shyn)，包含，包含570例样本例样本 II和和III期患者期患者 与与MSS相比，初治的相比，初治的MSI-H患者的生存更佳患者的生存更佳1Ribic et al. NEJM 2003第十二页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)1Ribic et al. NEJM 2003(5-FU based)Ribic et al, NEJM, 2003无辅助无辅助(fzh)化疗化疗辅助辅助(fzh)化疗化疗MSI-

8、HMSI-HMSS或或MSI-LMSS或或MSI-L风险风险(fngxin)患者数患者数MSS或或MSI-LMSI-H随机分组后随机分组后 (年年)总生存总生存 (%)总生存总生存 (%)随机分组后随机分组后 (年年)风险患者数风险患者数MSS或或MSI-LMSI-H第十三页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授) 已确认已确认MSI可作为可作为(zuwi)经分期修正后的预测因子经分期修正后的预测因子 对对III期患者期患者/ FOLFOX的适用性尚不清楚的适用性尚不清楚 以以5-FU为基础的治疗显著降低了为基础的治疗显著降低了II期患者的生存率期患者的生存率 在在II期患者中，需

9、要考虑错配修复状态来决定哪些患者不需要期患者中，需要考虑错配修复状态来决定哪些患者不需要接受此类治疗接受此类治疗Sargent et al, JCO, 2010氟尿嘧啶为基础的方案辅助治疗结肠癌无效的氟尿嘧啶为基础的方案辅助治疗结肠癌无效的一个预测一个预测(yc)因子：错配修复缺陷因子：错配修复缺陷第十四页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)G. Hutchins,et al.ASCO2010 Abstract 3517Value of mismatch repair, KRAS, and BRAF mutations in predicting recurrence and

10、benefits from chemotherapy in colorectal cancer研究背景研究背景IIII期结直肠癌术后辅助期结直肠癌术后辅助(fzh)(fzh)化疗获益相对较小，目前无有化疗获益相对较小，目前无有效方法确定可从辅助效方法确定可从辅助(fzh)(fzh)化疗中获益的人群化疗中获益的人群研究方法研究方法 样本来源于样本来源于QUASAR-1QUASAR-1研究，研究，91%91%为为IIII期病人，用免疫组化方期病人，用免疫组化方法研究法研究dMMRdMMR，焦磷酸法检测，焦磷酸法检测 KRASKRAS的的BRAFBRAF突变状态突变状态第十五页，共七十五页。结直肠癌

11、NCCNV3更新(廖旺军教授)研究研究(ynji)(ynji)结果结果G. Hutchins,et al.ASCO2010 Abstract 3517发生率发生率与复发与复发(f f)(f f)的的关系关系第十六页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)MMRMMR检测可预测检测可预测(yc)(yc)右半结肠癌中的低复发风险人群右半结肠癌中的低复发风险人群KRASKRAS检测可预测所有部位结直肠癌患者中复发风险检测可预测所有部位结直肠癌患者中复发风险研究研究(ynji)(ynji)结论结论G. Hutchins,et al.ASCO2010 Abstract 3517第十七页，共七

12、十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)dMMRdMMR者预后较好，复发率低，不能从辅助化疗者预后较好，复发率低，不能从辅助化疗(hu lio)(hu lio)中获益中获益pMMRpMMR者术后四年内复发率高，且可从以者术后四年内复发率高，且可从以FUFU为基础的辅助化疗获益。为基础的辅助化疗获益。研究研究(ynji)(ynji)结论结论Analysis of time-dependent patterns of treatment effect and failure to explain the predictive role of deficient mismatch repair

13、 (dMMR) in stage II and III colon cancer(CC)G. P. Kim,et al. ASCO2010 Abstract 3518第十八页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)第十九页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)讨论(toln)内容 MMR检测 BRAF检测 病理检查的更新(gngxn) XELOX在辅助化疗中获推荐 肝转移瘤切除后的化疗 其它第二十页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)第二十一页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)西妥昔单抗联合西妥昔单抗联合FOLFIRIFOLFIRI方

14、案治疗转移性结直肠癌：方案治疗转移性结直肠癌：KRASKRAS和和BRAFBRAF生物标记物对于生物标记物对于(duy)(duy)结果的影响：结果的影响：CRYSTALCRYSTAL试验试验的最新数据的最新数据Eric Van Cutsem*, I. Lang, G. Folprecht, M. Nowacki, S. Cascinu, I. Shchepotin, J. Maurel,D. Cunningham, P. Rougier, I. Celik, C.H. Khne*University Hospital Gasthuisberg, Leuven, Belgium第二十二页，共七十

15、五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)CRYSTALCRYSTAL试验试验(shyn)(shyn)ECOG PS, Eastern Cooperative Oncology Group performance status; 5-FU, 5 fluorouracil; LV, leucovorin 终点: 主要(zhyo)- PFS 次要- OS,最佳总有效 (OR) 率和安全性回顾性亚组分析: 根据KRAS突变情况，评价OS, PFS和OR治疗至疾病进展、症状恶化或者不可(bk)接受的毒性西妥昔单抗西妥昔单抗既往未治疗的既往未治疗的mCRCEGFR表达表达分层因素伊立替康伊立替康推注，

16、然后推注，然后输注输注西妥昔单抗西妥昔单抗初始剂量，然后初始剂量，然后每周每周第二十三页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)KRAS/BRAFKRAS/BRAF 评估评估(pn )(pn )人群人群666 (63%) KRAS 野生型540/1198 受试者 (45% of ITT)1: KRAS 评估(pn )人群1063 (89%) 受试者: 更新的KRAS评估(pn )人群625 (59%) KRAS野生型/BRAF 可评估人群KRAS 野生型/BRAF野生型566/625 (91%)KRAS 野生型/BRAF 突变 59/625 (9%)从石蜡块或者福尔马林处理的石蜡包

17、埋切片样本中，利用DNA提取技术检测出更多的KRAS和BRAF突变样本数量，评估肿瘤的EGFR表达利用PCR钳和溶解曲线技术检测KRAS（12/13密码子 ）和BRAF (V600E) 突变在可评估的样本中，发现了6%（60/1000）具有BRAF突变；其中1例患者同时也有KRAS突变1Van Cutsem E, et al. N Engl J Med 2009;360:1408-17第二十四页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)KRASKRAS野生型肿瘤中不同野生型肿瘤中不同BRAFBRAF突变突变(tbin)(tbin)状态状态的临床疗效的临床疗效KRAS 野生型野生型/B

18、RAF 野生型野生型 (n=566)KRAS 野生型野生型/BRAF 突变型突变型 (n=59)FOLFIRI (n= 289)西妥昔单抗西妥昔单抗 +FOLFIRI (n= 277)FOLFIRI (n=33)西妥昔单抗西妥昔单抗 +FOLFIRI(n=26)中位中位OS（月）（月）95% CI21.620.024.925.122.528.710.38.414.914.18.518.5HR 95% CIP值a0.830 0.6871.0040.05490.908 0.5071.6240.7440 中位中位 PFS （月）（月）95% CI8.87.69.410.99.411.85.63.58

19、.18.03.69.1HR 95% CIP值a0.679 0.5330.8640.00160.934 0.4252.0560.8656OR率率 (%)95% CI42.636.848.561.055.066.815.25.131.919.26.639.4P值b0.00010.9136CI, 可信区间(q jin); OR, 最佳总有效; OS, 总生存l; PFS, 无进展生存; mo, 月; mt, 突变型; wt, 野生型A分层log-rank检验(jinyn)t; bCochran-Mantel-Haenszel检验第二十五页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)结论结论(

20、jiln)(jiln)：CRYSTALCRYSTAL试验中的试验中的BRAFBRAF该分析显示该分析显示 BRAF 突变是一线治疗突变是一线治疗(zhlio)转移性结直肠癌转移性结直肠癌的不良预后因子的不良预后因子在转移性结直肠癌一线治疗中，在转移性结直肠癌一线治疗中，BRAF 突变状态不是突变状态不是FOLFIRI方案联合西妥昔单抗治疗的有意义的预后标记物方案联合西妥昔单抗治疗的有意义的预后标记物第二十六页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)西妥昔单抗西妥昔单抗+ +化疗作为转移性结直肠癌一线化疗作为转移性结直肠癌一线(yxin)(yxin)治疗：治疗：根据根据KRASKRA

21、S和和BRAFBRAF突变状态对突变状态对CRYSTALCRYSTAL和和OPUSOPUS试验进行试验进行的荟萃分析的荟萃分析*C.H. Khne, P. Rougier, C. Stroh, M. Schlichting, C. Bokemeyer, E. Van Cutsem*Klinikum Oldenburg, Oldenburg, Germany第二十七页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)KRASKRAS/ /BRAFBRAF 突变突变(tbin)(tbin)状态的临床疗效状态的临床疗效 KRAS 野生型野生型(n=845)KRAS 野生型野生型/BRAF 野生型野

22、生型 (n=730)KRAS 野生型野生型t/BRAF 突变型突变型 (n=70)FOLFIRI (n= 447)西妥昔单抗西妥昔单抗+ FOLFIRI (n= 398)FOLFIRI (n= 381)西妥昔单抗西妥昔单抗 +FOLFIRI (n= 349)FOLFIRI (n=38)西妥昔单抗西妥昔单抗+FOLFIRI(n=32)中位 OS 月95% CI19.517.821.123.520.725.721.119.523.624.822.127.09.95.713.614.18.818.5风险比a95% CIP值b(异质性p值)c0.810.690.940.0062(0.6996)0.84

23、0.711.000.0479(0.6980)0.620.361.060.0764(0.0478)中位PFS 月95% CI7.67.48.49.68.911.37.77.49.010.99.211.93.72.17.97.13.79.1风险比a95% CIP值b(异质性p值)c0.660.550.800.0001(0.3332)0.640.520.790.0001(0.3362)0.670.341.290.2301(0.3778)OR比 (%)38.557.340.960.713.221.9比值比a95% CIP值b(异质性P值)c2.161.64-2.860.0001(0.5568)2.27

24、1.683.070.0001(0.5891)1.600.455.670.4606(0.1727)CI, confidence interval; OR, best overall response; OS, overall survival; PFS, progression-free survival; mt, mutant; wt, wild-typea OS和PFS的风险比1表明与单纯化疗相比，联合西妥昔单抗有进一步获益；b在分层Cox比例风险模型中治疗效果的似然比检验； c 在分层Cox比例风险模型中治疗交互作用的汇聚（分层）似然比检验。 第二十八页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更

25、新(廖旺军教授)讨论(toln)内容 MMR检测 BRAF检测 病理检查的更新(gngxn) XELOX在辅助化疗中获推荐 肝转移瘤切除后的化疗 其它第二十九页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)第三十页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)病理(bngl)报告要求增加内容：CRM、脉管/神经浸润、结外种植、新辅助治疗疗效反应第三十一页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)结肠癌的结肠癌的CRMCRM：外科：外科(wik)(wik)切除的最大层面切除的最大层面第三十二页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)20112011病理病理(bn

26、gl)(bngl)更新：环周切缘更新：环周切缘CRMCRM第三十三页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)52 例患者例患者, 19831985年年经腹切除经腹切除全标本包埋病理评估环周切缘全标本包埋病理评估环周切缘 前瞻性随访前瞻性随访结果结果(ji gu):27%的患者环周切缘阳性的患者环周切缘阳性14 例切缘阳性患者中有例切缘阳性患者中有12例出现局部例出现局部盆腔复发盆腔复发 (85%)38例切缘阴性患者中有例切缘阴性患者中有1例出现局部复发例出现局部复发 (3%)环周切缘的重要性环周切缘的重要性Quirke P et al. Lancet 2:996, 1986前列腺前

27、列腺囊泡囊泡神经神经(shnjng)血管丛血管丛Denonvilliers筋膜筋膜(jn m) 神圣界面神圣界面 第三十四页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)20112011病理病理(bngl)(bngl)更新：更新：PNIPNI和和ENTDENTD第三十五页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)直肠癌不良直肠癌不良(bling)(bling)预后因素预后因素肿瘤深度肿瘤深度: T1 T2 T3淋巴结受累淋巴结受累: N0 N1 5.0 ng/ml年龄大于年龄大于 70岁岁经肛门经肛门(gngmn)切除切除 AP 切除切除 Liersch JCO 24:4062

28、, 2006 Nissan JCO 24:4072, 2006 Rodel JCO 34:8688, 2005 Nash Dis Colon & Rectum 52:577, 2009第三十六页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)直肠癌的全直肠系膜切除术直肠癌的全直肠系膜切除术肿瘤肿瘤(zhngli)直肠系膜直肠系膜TME标本标本(biobn)第三十七页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)- RT/CT+ RT/CT+ RT+ RT/CT传统传统(chuntng)手术手术全直肠系膜切除术全直肠系膜切除术直肠癌的全直肠系膜切除术直肠癌的全直肠系膜切除术1. Sur

29、g Gynaecol Obstet 174 :2732 (1992) 2. J Natl Cancer Inst 80(1):21-9 (1988)3. Lancet (1986), pp. 1497824. J Am Coll Surg. 181(4):335-46 (1995)Heald3Enker4NCCTG1NSABP R-012盆腔盆腔(pnqing)复发复发 (%)第三十八页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)TMETME的治疗评价的治疗评价(pngji)(pngji)：NCCNNCCN推荐推荐第三十九页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)讨论(to

30、ln)内容 MMR检测 BRAF检测 病理检查的更新 XELOX在辅助化疗(hu lio)中获推荐 肝转移瘤切除后的化疗 其它第四十页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)第四十一页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)辅助辅助(fzh)化疗：化疗：XELOX？第四十二页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)未曾未曾(wicng)接受放化疗接受放化疗III期期 结肠癌结肠癌 术术后后8 周周 N=1886主要研究终点主要研究终点(zhngdin): DFS的优效性的优效性次要终点次要终点: RFS, OS, 耐受性耐受性n=944 n=942RANDO

31、 MISATION推注推注 5-FU/LV (6 月月) Mayo Clinic n=664或或Roswell Park n=278XELOX (6 月月) Xeloda 1000mg/m2 bid d114 oxaliplatin130mg/m2 d1 q3w8 周期周期(zhuq)XELOXXELOX辅助化疗辅助化疗: NO16968 (XELOXA): NO16968 (XELOXA)Schmoll et al. JCO 2007Haller et al. ESMO/ECCO 2009第四十三页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)XELOXXELOX带来的生存获益得到维持

32、带来的生存获益得到维持(wich)(wich)并随时间推移而增加并随时间推移而增加1.00.00.20.40.60.80123456年年 3年年DFS改善改善(gishn): 4.5%XELOX 5-FU/LV 3-年年DFSITT 人群人群(rnqn)Haller et al. ESMO/ECCO 200970.9% 68.4%66.5% 62.3%4-年年DFS4DFS改善改善:6.1%5-年年DFS59.8%66.1%5年年DFS改善改善:6.3%第四十四页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)FOLFOX（首选(shu xun)）FLOX（ 1类）XELOX（2A类）XE

33、LOX: 2011XELOX: 2011版指南结肠癌辅助版指南结肠癌辅助(fzh)(fzh)化疗的新标准化疗的新标准第四十五页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)第四十六页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)靶向治疗：近期完成的辅助化疗靶向治疗：近期完成的辅助化疗(hu lio)试验试验 抗抗VEGFVEGF抗抗EGFREGFRC-08:mFOLFOX6mFOLFOX6+BevacizumabN0147:mFOLFOX6mFOLFOX6+CetuximabAVANT:FOLFOX4FOLFOX4+BevacizumabXELOX+BevacizumabPETAC

34、C-8:FOLFOX4FOLFOX4+Cetuximab第四十七页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)XELOX + 贝伐珠单抗贝伐珠单抗FOLFOX4+ 贝伐珠单抗贝伐珠单抗贝伐珠单抗单药贝伐珠单抗单药贝伐珠单抗单药贝伐珠单抗单药观察观察随访随访随访随访随访随访FOLFOX4高风险高风险II期或期或III期结期结肠癌患者接受手术肠癌患者接受手术(N=3451)Bev 5 mg/kg q2wBev 7.5 mg/kg q3wBev 7.5 mg/kg q3wAVANT AVANT 研究研究(ynji)(ynji)设计设计Bev 7.5 mg/kg q3w24 周周24 周周De

35、Gramont et al, ASCO GI, 2011第四十八页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)研究研究(ynji)的实施和终点的实施和终点330个中心个中心, 34 个国家个国家, 8 个地区个地区 (分层分层)2004.12.202007.06.08，3451例患者被随机分组，其中例患者被随机分组，其中2867例为例为III期期主要主要(zhyo)终点终点 (仅针对仅针对III期患者期患者):DFS: FOLFOX4 + 贝伐珠单抗贝伐珠单抗 vs. FOLFOX4DFS: XELOX + 贝伐珠单抗贝伐珠单抗 vs. FOLFOX4 次要终点次要终点:FOLFOX4

36、 + 贝伐珠单抗贝伐珠单抗 vs. XELOX + 贝伐珠单抗贝伐珠单抗(如果达到了两个主要终点如果达到了两个主要终点)的的DFS或或者者OS的非优劣性的非优劣性FOLFOX4 + 贝伐珠单抗贝伐珠单抗 vs. XELOX + 贝伐珠单抗贝伐珠单抗 (如果达到了两个主要终点如果达到了两个主要终点) 的的DFS或者或者(huzh)OS的非优劣性的非优劣性第四十九页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)无病生存无病生存 ( (意向治疗人群意向治疗人群 III III 期期) ) 数据截止数据截止(jizh)(jizh)日期：日期：2010.06.30 (2010.06.30 (最少随

37、访最少随访3 3年年) )FOLFOX(N=955)FOLFOX4 + Bev(N=960)XELOX + Bev(N=952)HR(95% CI)1.17(0.98, 1.39)1.07(0.90, 1.28)955960952890921900823868865779791784740728722708695688451436415FOLFOX4FOLFOX4 + BevXELOX + Bev风险风险(fngxin)患者数患者数609586580282280268FOLFOX4FOLFOX4 + BevXELOX + Bev无事件无事件(shjin)率率0.00.10.20.30.40.5

38、0.60.70.80.91.06183036424801224时间时间 (月月)54606672121123110010323328000DeGramont et al, ASCO GI, 2011第五十页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)中期总生存中期总生存 ( (意向治疗意向治疗(zhlio)(zhlio)人群人群IIIIII期期) )955960952914942920899925908884900894863869861844835840573573546FOLFOX4FOLFOX4 + BevXELOX + Bev风险风险(fngxin)患者数患者数77676376

39、5461449445288269290010637064000DeGramont et al, ASCO GI, 2011FOLFOX(N=955)FOLFOX4 + Bev(N=960)XELOX + Bev(N=952)HR(95% CI)1.31(1.03, 1.67)1.27(0.99, 1.62)0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.06183036424801224时间时间 (月月)54606672无事件无事件(shjin)率率FOLFOX4FOLFOX4 + BevXELOX + Bev第五十一页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)应用应

40、用FOLFOXFOLFOX方案加或不加西妥昔单抗治疗方案加或不加西妥昔单抗治疗K-rasK-ras野生型野生型IIIIII期结肠癌患者的期结肠癌患者的IIIIII期临床期临床(ln chun)(ln chun)研究研究N0147N0147 (NCCTG*, CALGB, ECOG, NCIC, NSABP, SWOG)Steven Alberts, DanielSargent, Thomas Smyrk, Anthony Shields, Emily Chan, Richard Goldberg, Sharlene Gill, Morton Kahlenberg, Stephen Thibod

41、eau, Suresh Nair第五十二页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)N0147N0147最终试验最终试验(shyn)(shyn)设计设计 2008.062008.06中心中心(zhngxn)实验室实验室K-ras 检检测测K-ras 野生型野生型K-ras 突变型突变型第五十三页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)无病生存无病生存(shngcn)(shngcn) (N=1847)(N=1847)时间(shjin) (月)组别组别3年年DFS率率无病生存(shngcn)%第五十四页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)无病生存无病生存(sh

42、ngcn)(shngcn)年龄年龄70 (N=1589) 70 (N=258)70 (N=258)时间(shjin) (月)组别组别无病生存(shngcn)%3年年DFS率率第五十六页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)总生存总生存(shngcn)(shngcn) (N=1847)(N=1847)3年DFS率时间(shjin) (月)组别组别生存(shngcn)%3年年DFS率率第五十七页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)毒性(d xn) 34级A A组组D D组组中性粒细胞减少中性粒细胞减少10%10%13%13%发热性中性粒细胞减少发热性中性粒细胞减少1%

43、1%3%3%过敏过敏2%2%6%6%皮疹皮疹/ /痤疮痤疮0%0%19%19%恶心、呕吐恶心、呕吐3%3%4%4%腹泻腹泻9%9%15%15%外周神经病外周神经病4%4%5%5%总数总数51%51%71%71%第五十八页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)终止试验(shyn)原因原因原因A组组70(N=108)D组组70(N=143)完成完成77.9%78.9%77.8%70.2%67.0%51.1%拒绝拒绝6.7%6.7%4.6%11.7%8.7%13.3%AE9.3%7.4%13.0%9.1%18.1%21.0%其他其他6.1%7.0%4.6%9.0%6.2%14.6%第五

44、十九页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)讨论(toln)内容 MMR检测 BRAF检测 病理(bngl)检查的更新 XELOX在辅助化疗中获推荐 肝转移瘤切除后的化疗 其它第六十页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)第六十一页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)第六十二页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)A randomized phase III study comparing 5-fluorouracil/folinic acid with FOLFIRI in patients following complete re

45、section of liver metastates from colorectal cancerN=306FOLFIRIN=153Fu/LVN=153M.ychou,et al annals of oncology 2009RR第六十三页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)终止(zhngzh)治疗的原因完成治完成治疗计划疗计划AE死亡死亡病人病人意愿意愿复发复发FOLFIRI11580127FU/LV12531315第六十四页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)PFS第六十五页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)OS第六十六页，共七十五页。结

46、直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)讨论(toln)内容 MMR检测(jin c) BRAF检测 病理检查的更新 XELOX在辅助化疗中获推荐 肝转移瘤切除后的化疗 其它第六十七页，共七十五页。结直肠癌NCCNV3更新(廖旺军教授)美国美国(mi u)(mi u)甲酰四氢叶酸短缺甲酰四氢叶酸短缺!COL-C 6-4，COL-C 6-5，COL-E 2-2 增加注释，引导指南使用者获取有关甲酰四氢叶酸短缺的更多信息。增加注释，引导指南使用者获取有关甲酰四氢叶酸短缺的更多信息。 “尽管尽管(jn gun)在欧洲已经使用，但在美国左旋在欧洲已经使用，但在美国左旋LV尚未批准用于结直肠癌的治疗。左旋尚未批准用于结直肠癌的治疗。左旋LV 200 mg/m2等效于等效于LV 400 mg/m2。”该说明中的第一句话被删除。该说明中的第一句话被删除。 NCCN结肠癌指南结肠癌指南(zhn