心肌损伤生化标志

1、1心肌损伤生化标志物的常规实验室诊断刘 利2 多数急性心肌梗死病人有典型的心电图改变，但也有相当多的患者心电图可能没有明显改变，特别是在症状发生的最初612小时，甚至还有极少数病例需23天后才出现有诊断意义的心肌梗死图形。因此在发现可疑病例时，应注重结合病人的临床表现和实验室检查，尽快确诊及时救治。在这种情况下，心肌损伤标志物的应用对心肌梗死的早期诊断就起到了关键的作用。 3 理想的标记物1、在缺血症状发作后早期即迅速释放，并能在血清中维持升高1224小时，但又不能时间太长，以免影响再次损伤的监测与观察；2、与心肌损害程度成比例的释放，并且具有高度的心肌特异性；3、非常敏感，可迅速的被定量测定

2、，并可根据结果对AMI病人进行识别与分类；4、其有无或浓度高低与AMI病人危险分层及预后存在相关性。4常见的心肌损伤生化标志物常见的心肌损伤生化标志物1、心肌酶类标志物2 、心肌蛋白类标志物5 WHO推荐有胸痛、心电图改变、心肌酶异常三项指标中有二项符合，即可诊断为AMI。可见，心肌酶在AMI的诊断中具有重要的价值。 6 心肌酶类标志物天冬氨酸氨基转移酶（AST） 血清乳酸脱氢酶（LDH）羟丁酸脱氢酶（HBDH） 肌酸激酶（CK）肌酸激酶同工酶（CK-MB） 7天冬氨酸氨基转移酶（AST） 1954年发现AMI患者血清中天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高而使AST成为诊断AMI的第一个血清酶标志

3、物 。 AST主要存在于心脏、肝脏和肾脏，故诊断特异性较低。假阳性率为32%。8血清乳酸脱氢酶（LDH）LDH在心肌细胞中的含量仅次于肾脏，LDH1在AMI发生时比总LDH特异性高，LDH升高较其它酶类迟缓，其半寿期较长，增高持续时间为510天。在亚急性AMI诊断上有一定的价值。其特异性也不很高。9羟丁酸脱氢酶（HBDH） HBDH活性实际就是LDH1和LDH2的和。作为AMI的早期 诊断，它的特异性和敏感度较差，目前临床应用已经逐渐减少。10肌酸激酶（CK）CK在心肌细胞的含量仅次于骨骼肌，CK阳性率与ECG的ST段异常相近（95%）。陈旧性AMI一般不升高，AMI发生时相对于其它酶类它最早

4、升高，但因其半寿期明显较其它酶类短，4872小时恢复正常。假阳性率为10%-15%。 11肌酸激酶同工酶（CK-MB）CK同工酶有三种分别为CK-MM、CK-MB、CK-BB。MM主要存在于横纹肌中，MB主要存在于心肌细胞中，BB主要存在于脑组织中。MB活性是骨骼肌的5倍，但骨骼肌总CK活性是心肌的5倍，当AMI发生时CK-MB/总CK6%其半寿期为12小时。3-8小时升高，16-24小时达峰值，持续1-4天。12无心肌梗死时CK与CK-MB升高的情况总CK CK-MB肌肉疾病 前列腺或子宫手术手术或创伤 小肠、舌、膈肌手术或创伤乙醇中毒 紧张运动（马拉松长跑）肌内注射 心脏手术痉挛（癫痫大发

5、作） 心肌炎剧烈运动 慢性肾功能衰竭肺栓塞甲状腺功能低下胶原病严重体温过低13长期以来，心肌酶（包括AST、LD及同工酶、CK及同工酶等）也一直应用在AMI的诊断中，但是随着心肌标志物的深入研究，一批新的心肌标志物的应用逐渐引起重视，关于心肌损伤的实验室诊断已发生了很大的变化。 14心肌蛋白类标志物肌红蛋白（MB)肌钙蛋白(cTn)15肌红蛋白（Mb) Mb是横纹肌特有的色素蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中。它是AMI血清中最早出现的生化标志物，AMI发生后1小时即由受损的心肌细胞释放入血，2-4小时血中明显升高，24小时后恢复正常。它有助于观察心肌有无再梗死。Mb升高幅度及持续时间与梗死面积和

6、心肌坏死程度明显正相关。如果MB水平持续不降或反而升高，或下降后有升高，说明梗死继续扩大，心肌坏死加重或有新的梗死发生。当骨骼肌损伤时，造成AMI诊断假阳性。当Mb水平不高时，可以排除AMI的发生。16肌钙蛋白（ cTn) cTn是肌肉组织收缩的调节蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中。它由肌钙蛋白T、肌钙蛋白I和肌钙蛋白C三个亚单位组成。心肌细胞中的cTnT和cTnI是唯一存在于心肌中的收缩蛋白，对心肌损伤有高度敏感和特异。cTnT在AMI发生后3-4小时升高，峰值在14-18小时，能维持升高5-10天。cTnI因在心肌中无其它亚型存在，是一种理想的心肌细胞特异性标志物，特异性好于cTnT，另外，

7、cTnI的分子量也小于cTnT，故cTnI在AMI发病时比cTnT早释放入血，从上述两个方面看，cTnI更优于cTnT。 17肌钙蛋白（ cTn) cTnT和cTnI是目前心肌损伤最特异的标志物。有很长的窗口期，其增高倍数是CK-MB的5-10倍。18 除了上述的标志物外，心肌损伤的早期标志物还有很多，如C-反应蛋白（CRP）、淀粉样蛋白A、血铨前体蛋白（TpP）、p-选择素、可溶性纤维蛋白、糖原磷酸化酶BB(GP)、脂肪酸结合蛋白(FABP)、碳酸酐酶同工酶（CA ）等，它们大都出现于冠状动脉疾病早期（心肌坏死之前），有些由于分子量小出现于AMI发病的早期，它们的应用有助于心肌损伤的早期诊断

8、和治疗。但它们中的大多数缺乏心肌特异性。目前尚比不上肌红蛋白和 CK-MB。 19 对疑似AMI患者，早期标志物应做：肌红蛋白、CK-MB、cTnI三项，肌红蛋白仅为过筛试验，CK-MB（-），cTnI（+）者仍为高危患者，CK-MB和cTnI均为阴性，临床症状可疑者，还需做3，6，9，12小时cTnI的动态观察，以减少AMI的漏诊。 20 各种心肌坏死生化标记物的特点21心肌标记物在心肌梗死发病不同时间点的诊断心肌标记物在心肌梗死发病不同时间点的诊断起始(小时)峰值(小时)恢复(天)CK6243-4CK-MB4-816-243-4AST6-1224-483-6LDH8-1048-727-14cTnT3-45012-14Mb2-312122用于评估与处理用于评估与处理12导联导联ECG上无上无ST段抬高的段抬高的ACS患患者的心脏生化标记物者的心脏生化标记物标记物标记物优点优点缺点缺点可用可用性性评注评注临床建议临床建议肌红蛋白肌红蛋白1、敏感性高2、有助于早期发现MI3、发现再灌注4 、 对 除 外MI非常有用1、骨骼肌疾病或损伤时特异性很差2、迅速恢复到正常，结果限制其后期敏感性。有是较CK-MB亚型更方便的早期标记物，快速释放使得肌红蛋白可用于监测MI患者心脏肌钙心脏肌钙蛋白蛋白1、危险度分层的有力工具2、敏感性和特异性高于CK-MB3、发现两周内的